string(5) "22995"

Дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к нормальной микрофлоре влагалища и являются условно-патогенными микроорганизмами. Нормальная микрофлора влагалища подразумевает следующее: среднее количество аэробных и анаэробных микроорганизмов во влагалищном отделяемом в норме составляет 105–108 КОЕ/мл, а их соотношение – 10:1. В микробио­ценозе влагалища женщин репродуктивного возраста преобладают пероксипродуцирующие лактобациллы (95–98%). Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является их способность к кислотообразованию. В норме рН среды влагалища составляет 3,8–4,5. Кроме того, защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, адгезивных свойств, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода.
При наличии ряда неблагоприятных факторов грибы приобретают патогенные свойства и вызывают заболевания. К развитию КВ может приводить изменение гормонального фона за счет: повышения содержания гликогена в эпителиоцитах; сдвигов рН; прямого стимулирующего действия эстрогенов на рост грибов (беременность, длительный прием оральных контрацептивов), повышения авидности вагинального эпителия к грибам, что способствует их лучшей адгезии; угнетения механизмов иммунной защиты. Одним из основных факторов риска является антибиотикотерапия, причем не только пероральное и парентеральное применение препаратов, но и местное их использование. Раз­лич­ные состояния, приводящие к угнетению иммунной системы макроорганизма, например гиповитаминозы, хронические заболевания, травмы, операции, прием антибиотиков, цитостатиков, лучевая терапия, также могут способствовать развитию КВ.
Наибольшее значение в возникновении вульвовагинита имеет вид С. albicans, который вызывает заболевания в 80–95% наблюдений. В 54–76% случаев возбудителями являются С. glabrata, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei. Дрожжеподобные грибы рода Candida принадлежат к семейству Cryptococcaceae. Клетки гриба имеют округлую или овальную форму, размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. У дрожжеподобных грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. Дрожжеподобные грибы в местах сочленения псевдомицелия могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы – аэробы. Наиболее благоприятная температура для их роста 21–37°С, рН 6,0–6,5. Дрожжеподобные грибы рода Candida погибают при кипячении в течение 10–30 мин., выдерживают воздействие сухого пара температурой 90–110°С в течение 30 мин., могут длительно находиться в очень кислых средах (рН 2,5–3,0), хотя развитие их замедляется. В развитии кандидозной инфекции выделяются следующие этапы:
• прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
• прорастание в эпителий;
• преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
• попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
• преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• проникновение в сосуды;
• гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
При КВ псевдомицелий проникает в глубь эпителия. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, т.к. устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудителя. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению, либо к ремиссии. Выделяют три формы КВ.
Кандиданосительство. Жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму.
Острая форма КВ. Длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы: гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение.
Хроническая форма КВ. Длительность заболевания составляет более 2 мес., при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация, атрофия.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза классифицируют три формы Candida-инфекции влагалища.
• Бессимптомное кандиданосительство: клинические проявления заболевания отсутствуют, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (≤102 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве – 106–108 КОЕ/ мл.
• Истинный кандидоз: грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину КВ. Дрожжеподобные грибы присутствуют в титре >102 КОЕ/мл, лактобациллы – в высоком титре (>108КОЕ/мл). Какие-либо другие микроорганизмы отсутствуют, условно-патогенные – присутствуют в диагностически незначимых количествах.
• Сочетание КВ и бактериального вагиноза: дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. Грибы рода Candida обнаруживают в высоком титре (>104 КОЕ/мл) на фоне массивного количества (>109 КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.
В клинике основным симптомом КВ являются творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5–7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Очаги резко отграничены, округлых или овальных очертаний, как бы вкраплены в слизистую оболочку вульвы и влагалища, налеты содержат массы размножающихся грибов Candida.
В острой стадии заболевания творожистые пленки «сидят» плотно, снимаются с трудом, обнажая эрозированную поверхность, в дальнейшем – легко. За счет их отторжения появляются густые беловатые творожистые выделения. Слизистая оболочка в области поражения имеет выраженную склонность к кровоточивости, а по периферии очага интенсивно гиперемирована. Зуд чаще беспокоит пациенток во время менструации, после физических нагрузок. В некоторых случаях могут отмечаться чувство жжения, некоторая болезненность при мочеиспускании. Резкая боль, жжение, как правило, беспокоят пациенток при половых контактах, что может приводить к формированию невротического синдрома.
Микроскопическое исследование позволяет определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов. Для видовой идентификации гриба обязательны культуральное исследование и полимеразная цепная реакция. Лечение показано только при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и культурально.
Препараты для лечения КВ выпускаются в различных лекарственных формах (свечи, таблетки, кремы) и предназначены для локального и/или системного применения. При остром течении процесса большинство специалистов отдают предпочтение препаратам местного действия. Интравагинальный путь терапии более предпочтителен в связи с тем, что в этом случае препарат попадает непосредственно во влагалище, колонизированное грибами. Тем самым достигается высокая эффективность малых доз препарата и исключается системное воздействие на весь организм, что снижает риск побочных реакций.
Ко многим из существующих местных препаратов для лечения КВ в настоящее время нередко развивается резистентность.
Основные механизмы устойчивости грибов связаны с тем, что:
• мутировавшие грибковые клетки вырабатывают ферменты, блокирующие транспортные системы;
• появляются клетки с большим количеством помп, которые выбрасывают лекарство из клетки;
• мутировавшие штаммы с большой скоростью производят субстрат, на который не действует антимикотик;
• меняется структура целевого фермента, на который действует антимикотик, и он не соединяется с лекарством;
• грибковые клетки имеют (или вырабатывают) альтернативный ферментный путь, компенсирующий функцию утраченного фермента.
В исследованиях in vitro было показано, что существует синергизм между некоторыми антимикотическими препаратами, позволяющий преодолеть проблему перекрестной резистентности. В результате исследования этих взаимодействий стало возможным создание принципиально нового антимикотического препарата – сертаконазола.
Сертаконазол обладает широким спектром действия в отношении возбудителей, вызывающих инфекции кожи и слизистых оболочек: патогенных дрожжевых грибов (Candida albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. neoformans; Torulopsis, Trichosporon и Malassezia), дерматофитов (Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), филаментных грибов-оппортунистов* (Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus и Fusarium), грамположительных (стафилококки и стрептококки, L. monocytogenes) и грамотрицательных (E. faecium, E. faecalis, Corynebacterium spp., Bacteroides spp., P. acnes) микроорганизмов, представителей рода Trichomonas. Сертаконазол высокоактивен в отношении штаммов C. albicans серотипов A и B (средние значения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) 0,21 и 0,65 мкг/мл через 24 и 48 ч соответственно), а также в отношении умеренно чувствительных и резистентных к производным имидазола штаммов.
Сертаконазол – противогрибковый препарат нового поколения «двойных классов». Препарат содержит два синергичных класса в одной молекуле: азоловую и бензотиафеновую группу. Сертаконазол обладает фунгицидным, фунгистатическим действием, блокирует диморфную трансформацию грибов, имеет широкий спектр действия, характеризуется высокой комплаентностью. При этом имидазоловая часть молекулы обеспечивает нарушение биосинтеза эргостерола, вмешательство на уровне цитохром-Р450-зависимого фермента С-14a-деметилаза ланостерола, ингибирует рост грибов, обеспечивает фунгистатический механизм. Бензотиафеновая структура замещает триптофан в мембране гриба, что приводит к его разрушению и гибели, т.е. осуществляется фунгицидное действие. Благодаря такому двойному механизму действия риск развития рецидивов является минимальным. Местное использование сертаконазола позволяет повысить эффективность терапии КВ. Схема лечения предусматривает однократное назначение препарата.
Под нашим наблюдением находились пациентки (31 женщина) в возрасте от 19 до 46 лет, обратившиеся с клиническими симптомами острого КВ.
Клинически диагноз подтвержден микроскопическим исследованием и культивированием на питательных средах. Диагноз острого КВ устанавливали на основании наличия клинических проявлений и обнаружения в вагинальном отделяемом грибов Candida более 104 КОЕ/мл.
Критериями включения являлись: отсутствие беременности и лактации, применение барьерных методов контрацепции, отсутствие других ИППП, отсутствие применения всех противогрибковых препаратов как местно, так и системно.
После подтверждения диагноза все пациентки получали местную монотерапию сертаконазолом однодневным курсом: по одной свече (300 мг) глубоко в задний свод влагалища на ночь. Через 7 дней после применения сертаконазола пациенткам проводили повторное микроскопическое и культуральное исследование. При отсутствии клинического и микологического выздоровления назначали повторное однократное введение 300 мг препарата с контролем через 7 дней. Таким образом, каждой пациентке осуществляли трехкратное контрольное исследование через 7, 14 и 30 дней.
У всех пациенток при первичном обращении отмечались творожистые выделения – от умеренных до сильных, зуд – от слабовыраженного до сильного.
Выявленным возбудителем являлся вид C. albicans. Из неспецифических возбудителей отмечались: эпидермальный стафилококк – у 3 (9,7%) в количестве 104 КОЕ/мл; бактероиды – у 8 (25,8%) в количестве 104–105КОЕ/мл; протей – у 3 (9,7%) больных.
Длительность заболевания составила от 1 до 12 нед.
У 6 пациенток, что составило 19,4%, кандидоз возник на фоне применения пероральных контрацептивов, 17% (55) пациенток указали на взаимосвязь манифестации заболевания с применением курса антибиотикотерапии. На перенесенные ранее ИППП (хламидиоз, трихомониаз, гонорея) указали 10 пациенток. У 17 (55%) больных ранее уже отмечали эпизоды острого КВ, у 10 (32,2%) из них – более 1 раза. Для местного лечения женщины применяли клотримазол, натамицин, миконазол, большинство – без предварительной консультации со специалистом. Клинические исследования показали, что 25 (80%) пациенток отметили исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов заболевания уже на следующий день после применения препарата. Небольшой зуд и выделения отмечались у 6 пациенток. Им был назначен повторный курс в виде однократного применения сертаконазола. Побочных эффектов и аллергических реакций при применении сертаконазола не отмечено ни у одной женщины. При микроскопическом и культуральном исследовании отделяемого из влагалища после проведенного лечения через 7 и 14 дней дрожжеподобные грибы в незначительном количестве обнаружены лишь у 4 (12,9%) пациенток. При явке через 30 дней после проведенного лечения у всех пациенток отмечено полное клиническое выздоровление. Неспецифической флоры ни у кого не было выявлено.
Таким образом, высокая эффективность сертаконазола при однократном режиме (в редких случаях при двукратном) лечения, его хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов и удобство в применении позволяют считать этот препарат одним из лучших в антимикотической терапии острого КВ.

Литература
1. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред. А.А. Кубановой. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 320 с.
2. Курдина М.И. Опыт лечения вульвовагинального кандидоза // Вестник дерматологии и венерологии. – 2005. – № 5. – С. 48–53.
3. Просовецкая А.Л. Новые аспекты в лечении кандидозного вульвовагинита // Вестник дерматологии и венерологии. – 2006. – № 6. – С. 31–33.
4. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. – М., 2001. – С. 247–264.
5. Серова О.Ф., Краснопольский В.И., Туманова В.А., Зароченцева Н.В. Современный подход к профилактике вагинального кандидоза на фоне антибактериальной терапии // Вестник дерматологии и венерологии. – 2005. – № 4. – С. 47–49.
6. Хамаганова И.В. Кандидозный вульвовагинит // Лечащий врач. – 2007. – № 3.
7. Луцевич К.А., Решетько О.В., Рогожина И.Е., Луцевич Н.Ф. Клиническая эффективность сертаконазола (Залаина) при местном лечении вульвовагинального кандидоза во время беременности // Рос. вестник акушера–гинеколога. – 2008. – № 3. – С. 77–80.
8. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., Вакатова И.А. Новый противогрибковый препарат Залаин для лечения острого вульвовагинального кандидоза // Consilium Medicum. Гинекология. –2006. – Т. 8, № 3.
9. Прилепская В.Н., Байрамова Г.П. Вагинальный кандидоз: этиология, клиника, диагностика, принципы терапии // Контрацепция и здоровье. – 2002. – № 1. – С. 3–8.
10. Минкина Г.Н. Лечение острого кандидозного вульвовагинита // Гинекология. –2001.
11. Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Клиническая эффективность орунгала при хроническом вагинальном кандидозе // Рос. вестник акушера–гинеколога. – 2003. – № 1. – С. 30–32.
12. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жариков Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам // Национальная академия микологии, серия «Медицинская микология». – 2001.
13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. – М., 2000.
14. Алимова Н.Г. Оптимизация лечения острого кандидозного вульвогинита у женщин репродуктивного возраста: автореферат, 2009. – С.1–10.
15. Gil–Lamaignere C., Muller F.M. Differential effects of the combination of caspofungin and terbinafine against Candida albicans, Candida dubliniensis and Candida kefyr // Int. J. Antimicrob. Agents. 2004. Vol. 23, № 5. P.520–523.
16. Grillot R. Epidemiological survey of Candidemia in Europe // Mycology newsletter. 2003. № 1. P. 6.
17. Sobel J. D. Vaginitis // New Engl. J. Med. 1997. Vol. 337. P.1896–1903.