Введение
Одним из важных направлений обеспечения защищенности лиц пожилого и старческого возраста является оказание им медико-социальной и психологической помощи, медико-профилактического и реабилитационного обслуживания [1, 2].
Еще в 2017 г. ВОЗ обратила внимание мирового сообщества на неготовность международной системы охраны здоровья ответить на потребность людей старшего возраста и призвала улучшить координацию усилий между врачами разного профиля в оказании медицинской помощи [3, 4]. Особого внимания и содействия требуют семьи, в которых один престарелый член семьи ухаживает за другим неспособным или частично неспособным к самообслуживанию [1].
Структура заболеваний, в том числе кожных, изменяется с возрастом. Так, установлено увеличение первичной заболеваемости дерматозами людей старше 70 лет [5]. Снижение репарации эпидермального барьера, дисфункция иммунной системы, нейродегенеративные расстройства, происходящие с возрастом, изменяют особенности течения дерматозов, особенно на фоне других хронических заболеваний, в результате чего развивается синдром взаимЦ dого отягощения [6]. Кожные заболевания у людей пожилого возраста — одна из важных проблем не только гериатрии и дерматологии, но и смежных специальностей. Дифференцированный подход к вопросам физиологического и патологического старения кожи у лиц пожилого и старческого возраста, анализ взЦ 0имосвязи соматических заболеваний и заболеваний кожи, индивидуальный подход к терапии, соответствующий возрастным особенностям кожи пациентов, — залог высокого качества оказания медицинской помощи [7].
Одним из кожных заболеваний, которое регистрируется у лиц всех возрастных и социальных групп населения, является чесотка [8]. Противоречивые эпидемиологические данные в отношении чесотки и сложности ее диагностики диктуют необходимость усовершенствования комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых как дерматологической службой, так и общесоматической сетью медицинских учреждений [9, 10].
С учетом вышесказанного хотим привести анализ эпидемиологического очага чесотки у геронтологических больных.
Собственные наблюдения
Пациент М.С.Ю., 88 лет, был госпитализирован на лечение в ГБУЗ ККВД МЗ КК и консультирован на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России в феврале 2020 г. На момент поступления предъявлял жалобы на наличие высыпаний на коже волосистой части головы, туловища, конечностей, постоянный интенсивный зуд в течение всего дня и ночи, сухость и чувство стянутости кожи, нарушение сна. При поступлении пациент замкнут, подавлен, плохо слышит, на вопросы отвечает неохотно. Соматически не обследован. Болен около 3 мес. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался, был доставлен в стационар сыном.
Кожный патологический процесс носил распространенный, симметричный характер. Высыпания располагались на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей.
На коже волосистой части головы, ушных раковин, заушных складок располагались множественные островоспалительного характера экскориированные папулы, геморрагические корочки. На коже задней поверхности шеи, туловища (груди, живота, спины), области лобка и полового члена, ягодиц, конечностей определялись множественные нуммулярные очаги с четкими границами красновато-синюшного цвета, покрытые серозно-гнойными корочками. Вокруг очагов визуализировались рассеянно расположенные экскориированные лихеноидные папулы, геморрагические корочки, некоторые имели тенденцию к попарному расположению (рис. 1A). На коже локтей определялся симптом Григорьева. На коже предплечий, голеней с переходом на тыльную поверхность стоп локализовались обширные очаги легкой инфильтрации и застойной эритемы с наслоениями серозных, а местами серозно-гнойных корок (рис. 1B, 1C). На коже лучезапястных суставов, тыльной и ладонной поверхности кистей, межпальцевых складок кистей и стоп, соприкасающихся поверхностей пальцев располагались парные папулосквамозные элементы, геморрагические корочки. На коже ладонной поверхности кистей были видны чесоточные ходы. Определялся диагностический симптом Сезари (рис. 1D). Кожные покровы, свободные от основного патологического процесса, истончены, с выраженными признаками ксероза.
Проведено микроскопическое исследование нативного препарата (соскоб с очагов на коже туловища и верхних конечностей на чесоточного клеща): обнаружен чесоточный клещ.
С учетом клинико-анамнестических и лабораторных данных был установлен окончательный клинический диагноз: «Чесотка, осложненная микробной экземой».
Из анамнеза жизни установлено, что больной М.С.Ю. проживал совместно с женой М.Т.П., 82 лет. Условия проживания удовлетворительные. Со слов сына пациента, накануне госпитализации отца в стационарное отделение ГБУЗ ККВД МЗ КК мать была помещена в частный пансионат для пожилых людей, так как с диагнозом «болезнь Паркинсона» осуществлять за собой уход не м огла, а он проживает в другом городе и к родителям приезжает редко.
Согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Чесотка», утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации приказом №162 от 24.04.2003, были осмотрены все контактные лица.
Сын М.Р.С.: диагноз «здоров». Рекомендована однократная профилактическая обработка противочесоточным препаратом.
Жена М.Т.П.: консультирована врачом-дерматологом. На момент осмотра кожный патологический процесс имел распространенный, симметричный характер. Располагался на коже туловища (груди, молочных желез, спины), ягодиц, конечностей. В указанных локализациях располагались множественные островоспалительные экскориированные папулы, линейные экскориации. Отмечалась тенденция к попарному расположению элементов (рис. 2).
Проведено микроскопическое исследование нативного препарата (соскоб с очагов на коже туловища наv aчесоточного клеща): обнаружен чесоточный клещ.
После установления диагноза «чесотка, осложненная дерматитом» пациентка была госпитализирована в ГБУЗ ККВД МЗ КК.
Общение с больной М.Т.П. было затруднено в связи с основной соматической патологией. Со слов мужа, высыпания у супруги появились примерно одновременно с ним. Зуд носил постоянный характер. На дом был вызван участковый терапевт, который осмотрел только жену и установил диагноз: «Старческий ксероз. Аллергический дерматит», назначил лечение в виде антигистаминных препаратов и наружной терапии эмоллиентами и топическими глюкокортикостероидными средствами. В связи с высокими ценами на лекарственные препараты выполнить все рекомендации пожилые люди не смогли. Эффекта от терапии не было. За медицинской помощью пенсионеры больше не обращались.
Необходимо отметить, что при размещении в дом-пансионат медицинские документы о состоянии здоровья М.Т.П. не были затребованы, осмотр на месте медицинскими работниками не проводился. В доме-пансионате женщина проживала в одноместном номере, за ней осуществлялся уход работниками учреждения. В пансионат был направлен дерматолог для осуществления медицинского осмотра и контроля за проведением противоэпидемических мероприятий.
При тщательном сборе эпидемиологического анамнеза также было установлено, что пожилым людям регулярно оказывалась помощь сотрудниками сферы социального обслуживания граждан. Данные о необходимости осмотра социального работника были переданы из стационара дерматологу в поликлинику по месту жительства.
На всех больных с установленным диагнозом «чесотка» было подано извещение по форме № 089/у-кв.
Обсуждение
В обсуждении вышеописанного очага чесотки необходимо выделить:
клинические особенности течения чесотки у геронтологических пациентов;
наличие потенциально значимых эпидемиологических коллективов;
медико-социальные аспекты.
Анализ течения паразитарного заболевания у пациентов с возрастными изменениями кожи выявил следующие особенности:
а) характер зуда был не типичным, а носил постоянный, интенсивный, круглосуточный характер;
б) длительное многомесячное течение заболевания;
в) коморбидность патологии (сочетание чесотки с ксерозом, болезнью Паркинсона), усугублявшая как субъективные жалобы, так и клинические проявления;
г) распространенный характер кожного патологического процесса, который локализовался как в типичных, так и в нетипичных (волосистая часть головы, ушные раковины, грудь, межлопаточная область спины, ладони, межпальцевые складки стоп) для заболевания местах;
д) наличие чесоточных ходов и папулезных высыпаний на коже ладонной поверхности кистей;
е) осложнения в виде дерматита, микробной экземы.
Проведенное эпидемиологическое расследование указывает не только на сформированный семейный очаг, но и на наличие риска формирования инвазивно-контактного и неинвазивно-контактного организованного коллектива.
Медико-социальные проблемы распространения паразитарного заболевания у лиц пожилого и старческого возраста:
диагностические ошибки медицинского работника, невнимательное отношение социального работника, халатность сотрудников дома-пансионата для пожилых людей;
сниженная возможность самообслуживания;
дефицит социального функционирования;
возрастные нарушения психического статуса у одного из членов семьи и наличие неврологического дегенеративного заболевания у другого
ухудшение интеллектуально-логических функций;
невысокий уровень дохода лиц пенсионного возраста при высоких расходах как на проживание, так и на медицинскую помощь;
высокая потребность в амбулаторно-поликлинической помощи.
Заключение
Совершенствование комплекса мер по оказанию медицинской помощи больным чесоткой является одним из приоритетных направлений в ликвидации заразного кожного заболевания и, на наш взгляд, дополнительно должно включать:
углубленное изучение социально-эпидемиологических особенностей заболевания во всех возрастных группах;
информирование врачей смежных специальностей об особенностях клинических проявлений различных форм чесотки по возрастным группам и привлечение врачей первичного звена к борьбе с паразитарным дерматозом;
анализ организационных дефектов в проведении противоэпидемических, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.
Таким образом, заболеваемость чесоткой отражает социально-экономические, бытовые, поведенческие особенности лиц пожилого и старческого возраста и является актуальной медико-социальной проблемой.
