I. Диабетическая нейропатия (ДН) - наиболее частое осложнение сахарного диабета (СД), ведущее к поражению нижних конечностей (вопреки распространенному заблуждению о ведущей роли сосудистых осложнений). Диабетическая полинейропатия, ДПН (дистальное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно в нижних конечностях) - самая частая форма ДН (Реже встречаются и другие формы ДН: автономная (вегетативная) нейропатия, мононейропатии (напр., парезы черепных нервов), плексопатии и др.).
II. Диагностика. Типичные ситуации:
Ситуация 1: Жалобы пациента на боли в нижних конечностях.
Характерные симптомы различных типов болей:
– Диабетическая полинейропатия: дистальные (стопы, пальцы) симметричные боли + парестезии и онемение в покое, по ночам. Устраняются массажем, движениями ног.
– Диабетическая ангиопатия (=атеросклероз артерий) нижних конечностей: боли в икрах, бедрах при ходьбе, вынуждающие остановиться (перемежающаяся хромота). Боли в положении лежа, купируемые опусканием ног (ишемия покоя).
– Заболевания суставов: боли в области суставов, «стартовые боли», возможны утренняя скованность, периартикулярный отек.
– Радикулопатии: боли по задне-наружной поверхности бедра, голени; редко симметричные, усиливаются при ходьбе и стоянии, наклоне вперед, после сна в неудобной позе.
– Хроническая венозная недостаточность: парестезии в голенях, чувство «распирания», отеки. Симптомы усиливаются при длительном стоянии.
– Локальные боли в стопах, вызванные болезненными гиперкератозами, предъязвенными изменениями (гиперкератоз с гематомой и возможным нагноением), повреждениями кожи.
Детальный осмотр стоп (включая межпальцевые промежутки) у пациента с жалобами на боли в нижних конечностях обязателен.
При СД 2 типа часто присутствуют «недиабетические» поражения нижних конечностей - сопутствующие заболевания, связанные с возрастом, избытком веса и др.
Возможно сочетание вышеназванных причин болей в ногах. Но в этом случае при формулировке диагноза каждая упомянутая причина должна быть подтверждена данными обследования.
Верификация диагноза ДПН - оценка функции нервных волокон: определение вибрационной, температурной и тактильной чувствительности, в сложных случаях (редко) - электронейромиография (ЭНМГ).
Ситуация 2: Трофические язвы нижних конечностей (нейропатическая, нейро-ишемическая или ишемическая форма синдрома диабетической стопы имеет место). Диагностика основана на:
– оценке симптомов ДПН и диабетической ангиопатии;
– определении различных видов чувствительности, данных УЗДГ (исключить ишемию);
– характерных признаках нейропатической и ишемической язвы (публиковались ранее) - ссылка при необходимости.
III. Лечение диабетической нейропатии.
- Обязательное условие - достижение компенсации углеводного обмена. Переход в состояние компенсации часто полностью устраняет нейропатические боли. Сохраняющаяся декомпенсация делает лечение нейропатии неэффективным.
- В связи с повышенным риском трофических язв стоп пациентам с ДПН обязательно обучение специальным правилам ухода за ногами, при необходимости - смена обуви, изготовление ортопедической (Обучение и подбор обуви снижают риск диабетических язв в 2-4 раза - значительно больше, чем медикаментозное лечение.2).
IV. Медикаментозное лечение ДН.
- Нейротропные препараты. Цели: улучшить функцию периферических вегетативных нервных волокон, замедлить прогрессирование ДН, уменьшить симптоматику ДН.
– a-липоевая кислота: 600 мг в/в кап. 2-3 недели, далее - внутрь по 600 мг утром натощак - 2-3 мес.;
– Витамины группы В (в высоких дозах или жирорастворимые формы) - курсами по 1-2 мес (более целесообразны при сочетании ДН с алкогольной нейропатией).
- Симптоматические средства. Цель: уменьшить проявления ДПН (при выраженной симптоматике). Продолжительность лечения - до 9-12 мес. Используемые препараты представлены в таблице 1.