Цель работы: анализ и оценка медицинской эффективности некоторых методов лечения ожирения.
Материал и методы
Для характеристики распространенности патологии в Пермском крае были использованы материалы официальной статистики и данные медицинских осмотров взрослого населения (10 074 человека). В работе дана характеристика клинических, метаболических и гормональныхпоказателей до и после лечения 82 женщин (в возрасте от 18 до 43 лет) разгрузочно-диетической терапией (РДТ) и при субмаксимальной физической нагрузке на велоэргометре. 47,6% и 68,3% пациенток имели, соответственно,
1 и 2 степени ожирения. У обследованных в 57,0% случаев регистрировалась гипертоническая болезнь, в 23,8% — болезни органов дыхания, в 13,4% — хроничес
кий пиелонефрит, в 12,2% — нарушение толерантности к углеводам. 6,1% тучных женщин имели желчнокаменную болезнь, 4,9% — мочекаменную болезнь. В 32,4%
случаев пациентки страдали бесплодием. В изучаемой группе гипертриглицеридемия выявлена у 41,5%больных. В 16,8% случаев отмечалась дислипидемия
II А типа, в 4,6% —II В типа, в 11,8% — IV типа. Другая группа пациенток получала медикаментозную терапию — сибутрамин в дозе 10 мг в течение 6 мес. Средний возраст пациенток составил 43±8 лет. Визиты пациенток осуществлялись каждые 2 нед. на протяжении первых 3 мес. терапии, затем ежемесячно.
Критериями отмены препарата являлись снижение массы тела на 5% от исходных показателей через 3 мес. и повышение уровня АД на 10 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений — на 10 уд./мин, зафиксированные на 2 визитах. В исследование не включались пациентки с неконтролируемой артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца, перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения и инфарктом миокарда.
В поисках причин возникновения, развития и прогрессирования заболевания использованы результаты социологического опроса стационарных и амбулаторных больных.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 6,0 путем подсчета средней арифметической величины (М). Различия считались достоверными при значениях р<0,05.
Результаты и обсуждение
В 2016 г. частота распространенности ожирения по обращаемости населения в медицинские организации Пермского края составила 7,4 случая на 1000 населения. За 20-летний период рассматриваемый показатель увеличился в 4,3 раза. В большей степени эта тенденция проявлялась в последнем десятилетии.Результаты осмотра, проводимого с участием автора, показали, что почти каждый пятый имел ожирение той или иной степени (183,3 на 1000 осмотренных). При практически одинаковом соотношении мужчин и женщин (53,8% мужчин и 46,2% женщин) показатели заболеваемости отличались — у женщин ожирение регистрировалось в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (226,7 против 146,2 на 1000 осмотренных). С возрастом количество лиц, имеющих ожирение, увеличивалось. У мужчин показатель заболеваемости в возрастной группе от 20 до 60 лет вырос в 4 раза (в группе 20–29 лет он составил 49,7 на 1000 осмотренных, в группе 50–59 лет — 181,9), у женщин — в 2,5 раза (в этих группах — 124,2‰ и 316,1‰ соответственно). Следует отметить, что профессия существенно влияла на величину показателя. Ожирение было выявлено у каждого четвертого бухгалтера (264,5 на 1000 осмотренных). Такая же картина зарегистрирована у доярок. В меньшей степени этим заболеванием страдали телефонисты и трактористы
(135,1 и 127,0 на 1000 осмотренных соответственно).
Кроме оценки распространенности ожирения медицинские осмотры дали представление о распространенности ИМТ. Данные о распространенности ИМТ по России разнородны и нередко расходятся в оценках [6–8]. Частота регистрации ИМТ по данным медицинских осмотров составила 158,6 на 1000 осмотренных. ИМТ была отмечена у каждого шестого осмотренного мужчины и каждой седьмой женщины. Установлена прямая зависимость между уровнем заболеваемости и возрастом. Если у мужчин 20–29 лет частота ИМТ составила 118,5 на 1000 осмотренных, то в возрасте 60 лет и старше — 256,4, т. е. в 2,2 раза выше. Аналогично изменился этот коэффициент и у женщин (98,1 на 1000 осмотренных в группе 20–29 лет и 219,8 — в группе 50 лет и старше).
Лечение больных ожирением относится к числу наиболее сложных задач современной медицины. Нами проведен анализ разных методик лечения больных ожирением: РДТ, физическая нагрузка, медикаментозная терапия. Каждая из них имеет свои недостатки и преимущества. РДТ — метод лечения ожирения, известный давно, его противоречивая оценка во многом была связана с разной длительностью курса лечения. При использовании РДТ в наблюдаемой группе отмечалась потеря массы тела, которая при 7-дневном курсе составила 4,8±0,16 кг, при 10-дневном — 7,1±0,27 кг. Лечение в 95,1% больными субъективно переносилось хорошо. Редукция массы тела оказывала положительное влияние на репродуктивную функцию: у 70,0% опрошенных восстановился нарушенный менструальный цикл, у 40% тучных женщин, страдающих бесплодием, наступила беременность. У лиц с исходной артериальной гипертензией отмечено достоверное снижение АД. РДТ не вызывала анемизацию у больных ожирением. В ходе лечения показатель гликированного гемоглобина снижался с 5,48±0,39% до 4,75±0,44%, без появления гипогликемических состояний. По мнению Г.И. Бабенкова и соавт., несмотря на снижение продукции глюкозы, эугликемия и удовлетворение потребностей мозга в энергетических субстратах сохранялись потому, что при голодании мозг окисляет в качестве альтернативного субстрата кетоновые тела [9]. Во время голодания поддержание печеночной продукции глюкозы и эугликемия требуют прогрессивного нарастания глюконеогенеза печени. Повышается мобилизация жирных кислот из жировой ткани, что обеспечивает энергетическим материалом печень и мышцы. Окисление жирных кислот в печени приводит к кетогенезу и повышает уровень β-оксибутирата в крови. Главным гормональным сигналом, обусловливающим повышение мобилизации аминокислот, стимуляцию глюконеогенеза, кетогенеза, служит снижение концентрации инсулина в плазме под воздействием РДТ. У 10% из обследованных женщин содержание в крови мочевины было выше нормы и в среднем составило 9,7±0,58 ммоль/л, а в процессе лечения показатель снизился до 6,5±0,8 ммоль/л (р<0,005). К концу лечения увеличилось число лиц с нормолипидемией с 71,6% до 89,6%. Лечебное голодание у тучных пациентов вызывало электролитный дисбаланс: гипокалиемию, гипокалигистию, снижение натрийуреза, что являлось следствием недостаточного поступления солей калия и натрия с пищей. По мнению
В.М. Боголюбова и соавт. [10], влияние на уровень секреции калия оказывает состояние кислотно-щелочного равновесия. В частности, ацидоз приводит к уменьшению калийуреза. Сохранение концентрации натрия в плазме крови является своего рода компенсаторным механизмом, т. к., задерживаясь в кровеносном русле, он способствует сохранению объема циркулирующей крови. Электролитные нарушения, не сопровождающиеся клиническими проявлениями, могли явиться причиной появления у тучных женщин лейкоцитурии и протеинурии. Резко выраженной гипокалиемии (ниже 3,0 ммоль/л) не было, поэтому возможны были функциональные нарушения, но не деструктивные анатомические изменения. У 86,6% больных, имевших в анамнезе латентно текущую инфекцию мочевыводящих путей, на фоне лечения обнаруживались протеинурия и лейкоцитурия. У больных гастритом с повышенной секреторной функцией в восстановительном периоде РДТ при фиброгастроскопическом исследовании обнаруживались эрозии в пилорическом и антральном отделах желудка. Под влиянием РДТ наблюдалось появление Т3-low-syndrom — снижение уровня Т3 (1,53±0,1 и 0,98±0,1 нмоль/л соответственно, р<0,05), которое могло привести к снижению интенсивности падения массы тела. Данные о снижении активности щитовидной железы были подтверждены клиническими проявлениями и результатами рефлексометрии (замедление времени ахиллова рефлекса до 342±6,6 мсек, р<0,05). У больных с гиперинсулинемией под воздействием РДТ отмечено снижение уровня инсулина с 103,4±11 до 36,2±7,8 пмоль/л (р<0,001) на 7-й день лечения и до 66,7±14,5 пмоль/л на 10-й день (р<0,001).
Исходная гиперкортизолемия зарегистрирована у 74% больных, средний уровень кортизола в крови больных ожирением составил 847±37,9 нмоль/л. При проведении 7-дневного голодания достоверного изменения показателя не зарегистрировано. На 10-й день разгрузочного периода РДТ отмечен достоверный рост показателя до 1029,3±50,5 нмоль/л (р<0,001). Установлено, что чем выше исходная гиперкортизолемия, тем меньше потеря массы тела. Голод для тучных следует рассматривать как стрессорный фактор, который может вызвать напряжение в системе гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы при 10-дневном и выше сроках голодания. Снижение минутного объема крови (МОК) и ударного объема (УО) под воздействием лечения связано с явлениями дегидратации, вызванной солевым дефицитом. Однако степень дегидратации невелика, в противном случае произошло бы набухание эритроцитов, что приводило к увеличению гематокрита и повышению вязкости крови. По нашим данным, эти величины в процессе РДТ не изменялись, т. е. ангидремии, характерной для дегидратации, не наступало. Снижение уровня инсулина способствовало снижению сердечного выброса. РДТ снижает гиперинсулинизм — главный гормональный фактор липогенеза.
Значительное снижение массы тела при РДТ подобно липэктомии, т. к. снижается депонирование таких гормонов, как прогестерон, Т3. Неслучайно после проведенного лечения у многих пациенток восстанавливался менструальный цикл, ликвидировалось бесплодие. Сложность проблемы заключается в том, что, несмотря на меньшее депонирование тиреоидных гормонов в жировой ткани, выработка тиреоидных гормонов щитовидной железой уменьшается, усугубляется свойственный ожирению Т3-low-syndrom, что диктует проведение заместительной терапии в восстановительный период. Увеличение содержания кортизола в крови на фоне лечения может привести к росту массы тела после окончания курса лечебного голодания. Гиперкортизолемия, в свою очередь, могла стать причиной появления эрозий у больных с ожирением и хроническим гиперацидным гастритом. Использование тиосульфата натрия в разгрузочный и восстановительный период не приводило к изменениям показателей МОК, увеличивался диурез. Тиосульфат натрия — антиоксидант, ингибитор свободнорадикальных процессов, способствует увеличению фонда эндогенного глутатиона, а это приводит к ускорению утилизации перекиси липидов, которые накапливаются у больных ожирением в процессе лечебного голодания.
Таким образом, проведение РДТ может быть использовано больными с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией, нарушенной репродуктивной функцией, нарушенной толерантностью к углеводам. Хронический гастрит с повышенной секреторной активностью является противопоказанием для проведения РДТ у больных ожирением. Выполненное исследование показало возможности применять РДТ у больных ожирением и с учетом возможных осложнений осуществлять экспертный отбор на лечение.
Установлено, что при выполнении субмаксимальной физической нагрузки на велоэргометре затрачивалось от 13 500 до 72 000 Дж, что эквивалентно сжиганию жира в количестве 0,35–1,86 г за процедуру, т. е. одноразовая субмаксимальная физическая нагрузка не обладала значительным терапевтическим эффектом в отношении снижения массы у тучных пациентов.
В Российской Федерации в качестве медикаментозной терапии для лечения больных ожирением одобрены орлистат и сибутрамин, эффективность аффинно очищенных антител к каннабиноидному рецептору I типа изучена недостаточно [11]. Препарат центрального действия (сибутрамин) требует отбора на лечение, а препарат периферического действия (орлистат) эффективен при гипокалорийной диете.
Эффективность и безопасность орлистата изучались в процессе наблюдательных программ
«Весна» и «ПримаВера» [12, 13]. Проведенное нами лечение сибутрамином в течение 6 мес. показало снижение массы тела у тучных людей на 11 кг. Из побочных эффектов отмечались сухость во рту, жажда. Ряд исследований показали, что снижение массы тела на фоне приема сибутрамина сопровождается уменьшением содержания в крови цитокинов, устранением эндотелиальной дисфункции, снижением уровня лептина, серотонина, грелина [14]. Опрос больных, страдающих ожирением, указал на связь обращений с «ухудшением самочувствия» (87%), что обусловлено наличием сопутствующей патологии. Мотивами обращения женщин к врачу были «стремление иметь красивую фигуру», «советы родственников», «наличие комплекса неполноценности». Опрошенные хорошо понимали важность режима питания (88%). В то же время на этом фоне больные ожирением пищу принимали редко и обильно (42,4%). Значительная часть больных не завтракала (60%), у 78,9% респондентов последний прием пищи приходился на ужин. Культура питания диктует необходимость знания каждым человеком своего веса в данный момент и его соотношения с нормальной массой тела. Половина респондентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение, не информированы о нормальной массе тела. По опросным данным, только 60% респондентов умели правильно определять свой вес. 17% занимались гимнастикой и в группах здоровья, а выходные дни, как правило, использовались для пассивного отдыха. Между тем 80% больных связывали увеличение массы тела с низкой физической активностью.