Патогенез и классификация
В патогенезе ДПН важную роль играют следующие факторы:
1. Микроангиопатия (функциональные и/или структурные изменения капилляров, отвечающих за микроциркуляцию нервных волокон).
2. Метаболические нарушения:
- Активизация полиолового шунта (альтернативный путь метаболизма глюкозы, при котором она превращается в сорбитол (с помощью фермента альдозоредуктазы) и затем во фруктозу; накопление этих метаболитов ведет к повышению осмолярности межклеточного пространства).
- Снижение уровня мио-инозитола, которое ведет к уменьшению синтеза фосфоинозитола (компонента мембран нервных клеток), способствующее в конечном итоге снижению энергетического обмена и нарушению проведения нервного импульса.
- Неферментативное и ферментативное гликирование белков (гликирование миелина и тубулина (структурных компонентов нерва) приводит к демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса, гликирование белков базальной мембраны капилляров ведет к ее утолщению и нарушению обменных процессов в нервных волокнах).
- Усиление окислительного стресса (увеличение окисления глюкозы и липидов, снижение антиоксидантной защиты способствует накоплению свободных радикалов, обладающих прямым цитотоксическим действием).
- Выработка аутоиммунных комплексов (по некоторым данным, антитела к инсулину угнетают фактор роста нервов, что ведет к атрофии нервных волокон).
Взаимосвязь между различными факторами патогенеза ДПН показана на рисунке 1.
Классификация и основные клинические проявления ДПН
Симметричные нейропатии
Дистальная сенсорная или сенсомоторная нейропатия
С преимущественным поражением малых волокон:
- жжение или острые стреляющие боли;
- гипералгезия;
- парестезии;
- потеря болевой или температурной чувствительности;
- язвенные дефекты стоп;
- отсутствие висцеральных болей.
С преимущественным поражением больших волокон:
- потеря вибрационной чувствительности;
- потеря проприоцептивной чувствительности;
- арефлексия.
Нейропатия, обусловленная лекарственными препаратами
Гипергликемическая нейропатия
Острая болевая нейропатия
Хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия
Автономная нейропатия:
- Нарушенный зрачковый рефлекс.
- Нарушение потоотделения.
- Бессимптомные гипогликемии.
- Автономная нейропатия ЖКТ:
- атония желудка;
- атония желчного пузыря;
- диабетическая энтеропатия («ночная диарея»);
- запоры;
- недержание кала.
- Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы:
- безболевая ишемия миокарда;
- ортостатическая гипотония;
- нарушения сердечного ритма;
- ортостатическая тахикардия;
- тахикардия покоя;
- фиксированный сердечный ритм;
- изменения циркадного ритма;
- снижение толерантности к физическим нагрузкам.
- Автономная нейропатия мочевого пузыря.
- Автономная нейропатия половой системы (эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция).
Фокальные и мультифокальные нейропатии
Краниальная нейропатия
- Глазодвигательный нерв (III).
- Отводящий нерв (VI).
- Блоковый нерв (IV).
Асимметричная проксимальная нейропатия нижних конечностей
- Ассиметричная проксимальная моторная нейропатия.
- Боли в спине, бедрах, коленях.
- Слабость и атрофия сгибательных, приводящих и четырехглавых мышц бедер.
- Потеря рефлекса с сухожилий четырехглавых мышц.
- Небольшие сенсорные изменения.
- Снижение массы тела.
Радикулопатия
- Боль локализуется в спине, грудной клетке, животе.
- Снижение чувствительности или дизестезия.
Мононейропатия конечностей
-
Компрессионная (тоннельная):
- верхняя конечность: срединный нерв в области запястного канала;
- нижняя конечность: большеберцовый нерв; малоберцовый нерв.
- Некомпрессионная.
Диагностика ДПН
1. Сбор анамнеза и жалоб больного (вопросы для определения субъективных симптомов различных форм нейропатии приведены в таблице 1).
2. Неврологическое обследование (табл. 2).
Представленные в таблицах 1 и 2 тесты позволяют быстро и грамотно выявить проявления периферической ДПН. Для более детальной диагностики и выявления других форм нейропатии проводятся следующие исследования:
1. Электромиография.
2. Электрокардиография (определение вариабельности сердечного ритма, тесты с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, проба с изменением положения тела).
3. Измерение артериального давления (проба с изменением положения тела).
4. Рентген желудка с/без контрастирования.
5. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
6. Внутривенная урография, цистоскопия и др.
Лечение и профилактика ДПН
Основной задачей лечения и профилактики ДПН является оптимизация гликемического контроля. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказали, что достижение оптимального уровня глюкозы в крови в течение 1 сут препятствует развитию проявлений ДПН. Самое современное и грамотное лечение нейропатии будет неэффективно без стойкой компенсации СД.
Известно, что при СД имеется дефицит многих витаминов и микроэлементов, однако для лечения ДПН наиболее важную роль играет устранение дефицита витаминов группы В. Нейротропные витамины (группы В) являются коферментами, участвующими в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликирования белков. Препараты этих витаминов применялись для лечения ДПН достаточно длительное время. Однако отдельное применение каждого из витаминов группы В добавляет к лечению пациентов еще несколько инъекций или таблеток, что крайне неудобно. Препарат Нейромультивит позволяет избегать дополнительного приема многих препаратов, поскольку одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, уже содержит:
- тиамина гидрохлорид (витамин B1) – 100 мг;
- пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) – 200 мг;
- цианокобаламин (витамин B12) – 0,2 мг.
Тиамин (витамин В1) в организме человека в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом, участвующим во многих ферментных реакциях. Тиамин играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах.
Пиридоксин (витамин В6) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. В фосфорилированной форме является коферментом, участвующим в метаболизме аминокислот (декарбоксилирование, переаминирование и др.). Выступает в качестве кофермента важнейших ферментов, действующих в нервных тканях. Участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов, таких как допамин, норадреналин, адреналин, гистамин и γ-аминомасляная кислота.
Цианокобаламин (витамин В12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, также участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма: в переносе метильных групп (и других одноуглеродистых фрагментов), в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов. Оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе (синтез нуклеиновых кислот и липидный состав цереброзидов и фосфолипидов). Коферментные формы цианокобаламина – метилкобаламин и аденозилкобаламин необходимы для репликации и роста клеток.
Исследования состояния периферической нервной системы у больных СД 2-го типа показали, что Нейромультивит оказывает достоверно положительное влияние на тактильную и вибрационную чувствительность стоп, а также значительно уменьшает интенсивность болевого синдрома. Это позволяет говорить о снижении риска развития трофических язв стоп и повышении качества жизни больных с дистальной формой ДПН. Следует также отметить удобство проведения курса лечения в амбулаторных условиях, т. к. препарат не требует парентерального введения.
Альфа-липоевая кислота является коэнзимом ключевых ферментов цикла Кребса, что позволяет восстановить энергетический баланс нервных структур, а также антиоксидантом (будучи естественным окислителем), что дает возможность предотвратить дальнейшее повреждение нервных структур и защитить нервную ткань от воздействия свободных радикалов. Вначале, на протяжении 2–4 нед. (минимальный курс – 15, оптимально – 20) α-липоевая кислота назначается в виде ежедневных в/в капельных вливаний 600 мг/сут. В дальнейшем переходят на прием таблеток, содержащих 600 мг α-липоевой кислоты по 1 таблетке/сут в течение 1,5–2 мес.
Для лечения болевой формы ДПН к вышеперечисленным препаратам могут добавляться простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, парацетамол). Среди них стоит отметить препарат Нейродикловит, содержащий диклофенак и витамины группы В (В1, В6, В12), оказывающий выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.
Показано применение таких групп препаратов, как трициклические антидепрессанты (амитриптиллин 25–50–100 мг на ночь), габапентин (начальная доза – 300 мг, повышение на 300 мг каждые 1–3 дня, максимальная доза – 3600 мг), прегабалин (начальная доза – 150 мг, повышение до 300 мг через 3–7 дней, максимальная доза – 600 мг (делится на 2–3 приема)), дулоксетин (начальная доза – 60 мг 1 р./сут, иногда повышение до 60 мг 2 р./сут, максимальная доза – 120 мг).
Для лечения автономной нейропатии ЖКТ используются:
- при атонии желудка: цизаприд (5–40 мг 2–4 р./сут за 15 мин до еды), метоклопрамид (5–10 мг 3–4 р./сут), домперидон (10 мг 3 р./сут);
- при энтеропатии (диарее): лоперамид (первая доза – 2 мг, далее 2–12 мг/сут до частоты стула 1–2 р./сут, но не более 6 мг на каждые 20 кг веса больного в 1 сут).
Для лечения автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы (тахикардии покоя) применяются кардиоселективные β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, Дилтиазем Ланнахер).
Для лечения эректильной дисфункции применяются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (если нет противопоказаний), интракавернозное введение алпростадила, протезирование, психологическое консультирование.
Для общей профилактики гиповитаминоза и осложнений больным СД назначаются поливитаминные препараты. В этом случае также эффективно назначение витминов группы В в терапевтических дозировках (Нейромультивит).
