string(5) "21315"

В РФ в настоящее время насчитывается около 9 млн больных сахарным диабетом (СД) [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009]. В мире число больных этим заболеванием достигает 250 млн, и их количество прогрессивно увеличивается. Среди различ¬ных групп препаратов, нормализующих углеводный обмен при СД, выделяют следующие:
1) препараты, действие которых направлено на снижение абсорбции глюкозы в кишечнике (ингибиторы а–глюкозидаз);
2) препараты, непосредственно стиму¬лирующие образование инсулина или усиливающие его секрецию посред¬ством увеличения образования аденилатциклазы, ингибирования фосфодиэстеразы, ферментов, влияющих на количество цАМФ, активность К и Са–каналов (секретагоги – препараты сульфонилмочевины и меглитиниды);
3) препараты, усиливающие действие инсулина и повышающие чувствительность к нему (бигуаниды и тиазолидиндионы);
4) экзогенно вводимый инсулин.
Но несмотря на многочисленное количество антидиабетических средств и возможность их комбинированного применения достижение компенсации метаболических нарушений у достаточно большой части больных СД 2–го типа остается сложной задачей. Много­численные исследования подтверждают, что более 60% пациентов имеют неудовлетворительную компенсацию СД 2–го типа [1,2]. Согласно данным исследования UKPDS, эффективность терапии по мере увеличения длительности СД 2–го типа снижается: целевых показателей HbA1c<7% достигают около 50% пациентов в течение 3 лет, и лишь 25% пациентов – при длительности СД 9 лет [3]. Основной причиной ухудшения компенсации с течением времени является прогрессирующее снижение секреторной функции β–клеток. К сожалению, назначение пациентам с СД 2–го типа экзогенного инсулина часто не приводит к улучшению показателей гликемии. Так, оптимальный контроль диабета (HbA1c<7%) имеют 13–30% пациентов на терапии различными пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и такое же количество пациентов – 26% – при комбинации ПССП с инсулином [4].
Интенсивная терапия СД 2–го типа с назначением больному большого количества лекарственных препаратов не всегда сопровождается соответствующим повышением эффективности и в то же время сопряжена с увеличением риска побочных эффектов (гипогликемий, повышением веса) и низкой приверженностью пациента лечению.
В этой ситуации наличие препаратов нового клас­са – миметиков инкретина – является важным с клинической точки зрения. Действие этих препаратов основано на инкретиновом эффекте и направлено на восстановление физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы. Однако в настоящее время особое значение приобретает способность препаратов этого класса не только обеспечивать контроль гликемии, но и снижать массу тела, что потенциально влияет на прогрессирование макрососудистых осложнений и частоту возникновения инфаркта миокарда и инсульта (так называемых кардиоваскулярных событий) у пациентов с СД 2–го типа.
Ожирение, особенно висцеральное, связано с развитием инсулинорезистентности и СД 2–го типа. Избыточная масса тела или ожирение отмечается у 85–90% пациентов с СД 2–го типа. Установлено, что как при наличии СД, так и само по себе ожирение является важным фактором риска развития и прогрессирования сердечно–сосудистых осложнений, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь средца и др. Поэтому одним из безусловных мероприятий при лечении пациентов с СД 2–го типа является снижение веса за счет изменения образа жизни и характера питания, что приводит к повышению чувствительности к инсулину.
С другой стороны, назначение большинства ПССП – за исключением метформина – и инсулинотерапии больным СД 2–го типа обеспечивает улучшение контроля гликемии, однако во многих случаях приводит к дальнейшему увеличению массы тела пациентов. Наличие данного эффекта связано с анаболическим действием инсулина, секреция которого усиливается под влиянием секретогогов.
В многочисленных исследованиях, как по сравнению с ПССП, так и с инсулином, терапия эксенатидом ас­социировалась с умеренным снижением массы тела. В исследованиях с ПССП [6–8] среднее снижение веса при максимальной дозе эксенатида составило –1,6–2,8 кг по сравнению с базальным уровнем и –0,7–2,5 кг – с группой плацебо в течение 30 недель. Следует отметить, что динамика веса была более значимой в подгруппах, получавших в качестве базовой терапии метформин. Наличие данного эффекта обусловлено уменьшением инсулинорезистентности и, следовательно, уменьшением гиперинсулинемии, которая способствует увеличению массы тела.
Кроме того, снижение веса отмечалось и у тех пациентов, которые получали препараты сульфонилмочевины, традиционно ассоциированные с увеличением массы тела, однако статистически достоверные различия с плацебо в этой группе были выявлены только при дозе эксенатида 10 мкг [7,8]. При продолжении терапии эксенатидом в течение 82 недель в дозе 10 мкг 2 раза в сутки отмечалось дальнейшее снижение веса, в среднем на 4,4 кг. В отличие от уровня HbА1с, который достигал уровня плато и оставался стабильным, снижение веса прогрессировало на протяжении исследования [9].
Во всех исследованиях по сравнению с инсулином отмечалось достоверное снижение массы тела у пациентов, получавших эксенатид: –2,3 кг (–2,6%) против +1,8 кг (+2,0%) в группе инсулина гларгина (ИГ) в течение 26 недель [11], –1,6 кг в течение 16 недель (межгрупповая разница с ИГ –2,2 кг [12], –2,5 кг (–2,9%) против +2,9 кг (+3,5%) в группе инсулина аспарта [13]. По данным метаанализа, межгрупповые различия между эксенатидом и инсулином по влиянию на массу тела высокодостоверны и составляют –4,8 кг (95%CI= –6,0–3,5) [10].
Механизм влияния эксенатида (Баета) на массу тела, по всей видимости, многофакторный. Факторами, способствующими снижению веса, могут быть как прямые эффекты препарата, обусловленные снижением аппетита и ускоренным насыщением, а также замедлением скорости эвакуации пищи и поступления нутриентов в кишечник, так и побочные эффекты терапии эксенатидом (тошнота, рвота и т.д.). Хотя связь между снижением веса и выраженностью побочных явлений существует: тенденция к большему снижению веса выявлена у пациентов с большей продолжительность тошноты и рвоты – результаты рандомизированных клинических исследований показали, что достоверное снижение этого показателя отмечалось даже у тех пациентов, которые не испытывали побочных реакций [6,8,11,12].
Снижение веса у пациентов СД 2–го типа, большинство из которых имеют избыточную массу тела или ожирение, является неоспоримым преимуществом терапии эксенатидом (Баета). Установлено, что у пациентов с избыточной массой тела снижение веса на 5% ассоциируется с улучшением показателя HbA1c на 0,6% и снижением дозы сахароснижающей терапии [14]. Связь ожирения с факторами развития и прогрессирования сердечно–сосудистых осложнений и смертности у больных СД – гипертонией, атеросклерозом, дислипидемией – является еще более мощным стимулом для выбора в качестве сахароснижающей терапии препаратов, вызывающих уменьшение массы тела. Следует подчеркнуть, что на фоне снижения веса при длительной терапии эксенатидом в течение 82 недель отмечалось достоверное улучшение сердечно–сосудистых факторов риска – снижение показателей триглицеридов, ЛПНП и аполипопротеина В, а также уровня диастолического АД и повышение уровня ЛПВП [9]. Кроме того, в ряде клинических исследований терапия эксенатидом ассоциировалась с улучшением секреторной функции β–клеток. Так, после 30 недель лечения в группе эксенатида по сравнению с ПССП отмечалось достоверное снижение соотношения проинсулин/инсулин и повышение индекса НОМА–В – показателей, характеризующих функцию β–клеток поджелудочной железы [6,7].
Таким образом, в настоящее время снижение массы тела у пациентов с СД 2–го типа следует рассматривать как одну из важнейших целей терапии наряду с коррекцией гликемии. Снижение массы тела позволяет не только положительно влиять на чувствительность к инсулину, но и улучшить метаболические показатели, такие, как липидный спектр крови, артериальное давление, и вследствие этого улучшить долгосрочный прогноз, качество жизни пациентов с СД 2–го типа и снизить риск сердечно–сосудистых заболеваний и смерти.

Литература
1. Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report. Diabetes Care 2004; 27:17–20.
2. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004; 291:335–42.
3. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: prospective requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999; 281:2005–2012.
4. Willey CJ, Andrade SE, Cohen J, Fuller JC, Gurwitz JH. Polypharmacy with oral antidiabetic agents: an indicator of poor glycemic control. Am J Manag Care 2006; 12:435–440.
5. Taylor S.I., Accili D. Mutations in the genes encoding the insulin receptor and insulin receptor substrate–1. In: LeRoith D., Taylor S.I., Olefsky J.M., eds. Diabetes mellitus: a fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2000: 681–691.
6. DeFronzo R, Ratner R, Han J et al. Effects of exenatide (exendin–4) on glycemic control and weight over 30 weeks in metformin–treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28(5): 1092–100.
7. Buse J, Henry R, Han J et al. Effests of exenatide (exendin–4) on glycemic control over 30 weeks in sulfonylurea–treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27(11): 2628–35.
8. Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J et al. Effects of exenatide (exendin–4) on glycemic control over 30 weeks in patients with type 2 diabetes treated with metformin and a sulfonylurea. Diabetes Care 2005; 28(5):1083–91.
9. Blonde L, Klein EJ, Han J et al. Interim analysis of the effects of exenatide treatment on A1C, weight and cardiovascular risk factors over 82 weeks in 314 patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2006; 8:436–47.
10. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes. Systemic review and meta–analysis. JAMA 2007; 298:194–206.
11. Heine RJ, Van Gaal LF, Johns D, Mihm M, et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2005; 143(8):559–569.
12. Barnett AH, Burger J, Johns D, Brodows R et al. Tolerability and efficacy of exenatide and titrated insulin glargine in adult patients with type 2 diabetes previously uncontrolled with metformin or a sulfonylurea: a multinational, randomized, open–label, two–period crossover noninferiority trial. Clinical Therapeutics 2007; 29:2333–2348.
13. Nauck MA, Duran S, Kim D, Johns D et al. A comparison of a twice–daily exenatide and biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes who were suboptimally controlled with sulfonylurea and metformin: a non–inferiority study. Diabetologia 2007; 50:259–267.
14. Maggio CA, Pi–Sunyer FX. Obesity and type 2 diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2003; 32 :805–822
15. Zinman B, Hoogwerf BJ, Garcia SD et al. The effect of adding exenatide to a thiazolidinedione in suboptimally controlled type 2 diabetes. Ann Intern Med 2007; 146:477–485.
16. Kim D, MacConell L, Zhuang D et al. Effects of once–weekly dosing of a long–acting release formulation of exenatide on glucose control and body weight in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30:1487–93.