.gif)
Для цитирования. Демидов Н.А., Мишра О.А. Эффективность и безопасность использования Ринсулина Р и Ринсулина НПХ в условиях амбулаторной практики // РМЖ. 2016. No 12. С. 782–785.
ВведениеСахарный диабет (СД) является одной из самых быстро распространяющихся неинфекционных эпидемий в мире. В течение многих лет темпы прироста количества больных СД значительно превосходят прогнозы экспертов.
Численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза, и к началу 2016 г. достигла 400 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2030 г. СД будет страдать каждый 10-й житель планеты [1, 2].
По данным Государственного регистра на 01.01.2016 г. в РФ зарегистрировано 4,3 млн больных СД. По результатам исследования Nation, общее количество больных диабетом в РФ превышает 6 млн человек.
Терапия препаратами инсулина является одним из распространенных видов лечения СД 2-го типа. При инициации инсулинотерапии у больных СД 2-го типа наиболее частым ее вариантом является использование только базального инсулина (52% случаев). Гораздо реже для старта используется базис-болюсная инсулинотерапия (15% случаев) и терапия с использованием готовых смесей инсулина (23%) [3].
За всю историю использования препараты инсулина претерпели значительные изменения, пройдя путь от животных инсулинов к препаратам человеческого полусинтетического и генно-инженерного инсулина и далее к инсулиновым аналогам.
За последние 20 лет в арсенале врача-эндокринолога регулярно появляются новые виды аналогов инсулина ультракороткого, сверхдлительного действия, двухфазные. Это значительно расширяет терапевтические возможности и повышает безопасность инсулинотерапии в различных клинических ситуациях.
При этом во многих исследованиях показано, что эффективность сахароснижающего действия препаратов генно-инженерного инсулина и инсулиновых аналогов существенно не отличается [4, 5]. Наиболее значимые различия между препаратами генно-инженерного инсулина и инсулиновыми аналогами наблюдаются в частоте развития гипогликемических состояний и влиянии на массу тела [4, 5].
Основным критерием, определяющим необходимость применения аналогов инсулина, является невозможность безопасного, с точки зрения риска развития гипогликемических состояний, достижения целевых показателей углеводного обмена при применении генно-инженерного инсулина. Если же терапевтическая цель может быть безопасно достигнута при использовании генно-инженерного инсулина, то применение в данной ситуации препаратов этой группы можно считать оправданным.
В рамках мероприятий по импортозамещению, проводимых Правительством РФ, приоритет при проведении государственных закупок отдается препаратам, произведенным на территории РФ. Использование в терапии СД отечественных генно-инженерных препаратов инсулина человека – Ринсулин® Р и Ринсулин® НПХ («Герофарм») – может обеспечить своевременный старт и интенсификацию инсулинотерапии пациентов с СД [6–8]. Полный цикл производства данных препаратов включает производство субстанции и производство готовых лекарственных форм.
Для внедрения в рутинную клиническую практику препаратов Ринсулин® Р и Ринсулин® НПХ в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы проведена наблюдательная программа, в которой приняли участие 386 больных СД.
Цель программы: изучение в реальных клинических условиях эффективности и безопасности применения инсулинов Ринсулин® Р и Ринсулин® НПХ («Герофарм») в терапии больных СД 2-го типа, удовлетворенности пациентов терапией данными препаратами, эффективности и безопасности использования для введения Ринсулина шприц-ручек Автопен-классик.
Задачи программы: изучить динамику показателей углеводного обмена (уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН), глюкозы плазмы постпрандиальной (ГПП) и HbA1c), динамику массы тела, частоту развития и тяжесть гипогликемических состояний на фоне терапии Ринсулином Р и Ринсулином НПХ. Оценить приверженность пациентов к терапии Ринсулином Р и Ринсулином НПХ с помощью анкетирования.
Оценить удобство, функциональность и приверженность к использованию шприц-ручки «Автопен-классик» с помощью опросников.
Материал и методы
В клиническом наблюдении приняли участие 386 пациентов с СД 2-го типа. Пациенты наблюдались в течение 6 мес. В наблюдение включались пациенты, которым была необходима инициация инсулинотерапии, либо перевод с терапии препаратами инсулина иностранного производства на терапию Ринсулином Р и Ринсулином НПХ.
В рамках программы использовались такие принципы инсулинотерапии, как своевременная инициация, оптимизация дозировки (титрация до целевых показателей и интенсификация). Выбор тактики лечения осуществлялся лечащим врачом в условиях обычной клинической практики.
Критерии включения
1. Больные СД 2-го типа в возрасте от 18 до 80 лет.
2. Пациенты с впервые выявленным СД и HbA1c более чем 9,0%, либо пациенты, не достигшие индивидуальных целевых значений HbA1c на предыдущей терапии.
Дизайн программы
Многоцентровая когортная открытая наблюдательная программа. Наблюдение осуществлялось при амбулаторном приеме пациентов в рамках реальной клинической практики.
В наблюдательную программу было включено 386 больных СД 2-го типа. Оценка состояния пациента производилась в ходе 3-х визитов к лечащему врачу. На 1-м визите осуществлялось включение пациентов, которым, согласно существующим клиническим рекомендациям была необходима инициация или интенсификация инсулинотерапии либо перевод на Ринсулин® Р и Ринсулин® НПХ c препаратов инсулина иностранного производства.
Во время визитов оценивались демографические (пол, возраст) и антропометрические (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), объем талии) данные, длительность СД, проводилась оценка состояния компенсации углеводного обмена (HbA1c, гликемический профиль, ГПН, ГПП). ГПН и ГПП оценивались по результатам самоконтроля пациентов, проводимого с помощью индивидуального глюкометра. При необходимости проводилась коррекция сахароснижающей терапии. На 3-м визите (через 6 мес.) проводилось анкетирование, с целью оценки удобства, функциональности и приверженности к использованию шприц-ручки «Автопен-классик» с помощью опросников.
Результаты обследований на 1-м визите и после 3-х и 6 мес. наблюдения регистрировались в индивидуальной регистрационной карте пациента.
Общая продолжительность наблюдения составила 24 нед.
По завершении наблюдения был подготовлен статистический отчет с использованием программы «Статистика 6.0».
Критерии оценки эффективности терапии
1. Динамика показателей ГПН и ГПП, а также уровня HbA1c в течение периода наблюдения.
2. Количество пациентов, достигших целевого уровня HbA1c.
Оценка безопасности терапии
Оценка безопасности проводилась с помощью регистрации любых нежелательных явлений в течение всего периода исследования, в т. ч. частоты случаев гипогликемии. Гипогликемия регистрировалась при уровне глюкозы крови ≤3,9 ммоль/л и/или развитии клинических симптомов, которые расценивались пациентами как типичные проявления гипогликемии, даже при отсутствии подтверждения данными измерения глюкозы крови. Тяжелая гипогликемия регистрировалась в случае эпизода гипогликемии, сопровождающегося потерей сознания или потребовавшего для купирования помощи третьих лиц.
Также оценивалась динамика массы тела и объема талии в течение всего периода наблюдения.
Клиническая характеристика пациентов
В исследование были включены 386 пациентов. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Средний возраст пациентов составил 61,0±9,2 года, средняя длительность заболевания 7,8±5,6 года. Пациенты имели избыточную массу тела или ожирение: ИМТ 32,5±5,2 кг/м2.
У всех пациентов исходно были выявлены неудовлетворительные показатели углеводного обмена: уровень ГПН в среднем составлял 9,8±2,0 ммоль/л, уровень ГПП 11,8±2,5 ммоль/л, уровень НbА1c 9,1±1,0%.
Из 386 пациентов, включенных в наблюдательную программу, 158 (41%) пациентов исходно получали препараты инсулина зарубежного производства и в рамках протокола были переведены на Ринсулин® НПХ и, при необходимости, Ринсулин® Р (1-я группа). Остальные 228 пациентов до включения в наблюдательную программу находились на терапии пероральными сахароснижающими препаратами (2-я группа). Данным пациентам препараты Ринсулин® НПХ и, при необходимости, Ринсулин® Р были назначены в качестве стартовой инсулинотерапии на 1-м визите.
На 1-м визите лечащим врачом у каждого пациента был зафиксирован целевой уровень HbA1c, исходя из действующих «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1].
При сравнительном анализе групп пациентов, получавших и не получавших инсулинотерапию до исследования, было выявлено, что пациенты 1-й группы были достоверно старше по возрасту (p=0,005) и имели большую длительность заболевания СД (10,3±7,8 года), чем пациенты 2-й группы (6,0±4,7 года) (p<0,001). Уровень ГПН, ГПП и HbA1c у пациентов в 1-й группе был достоверно ниже, чем во 2-й группе. Пациенты обеих групп не отличались по ИМТ (табл. 2).
Таким образом, после первого визита 228 пациентов впервые начали получать терапию базальным инсулином (Ринсулин® НПХ), а 158 пациентов продолжили базис-болюсную терапию, но уже Ринсулином Р и Ринсулином НПХ.
Результаты
В результате проведенной работы были получены следующие данные: средний уровень HbA1c за 6 мес. снизился на 1,3% (с 9,1±1,0% до 7,8±0,7%), уровень ГПН на 2,5 ммоль/л (с 9,8±2,0 до 7,3±1,3 ммоль/л), уровень ГПП на 2,9 ммоль/л (с 11,8±2,5 до 8,9±1,7 ммоль/л) (табл. 3).
При этом целевого уровня HbA1c достигли 105 пациентов (27,2%).
Средняя доза инсулина, назначенная на 1-м визите, составила 30,7±23,4 ЕД/сут (0,34±0,26 ЕД/кг массы тела). В процессе титрации дозы к 3-му визиту суточная доза инсулина увеличилась до 42,0±24,6 ЕД (0,46±0,27 ЕД/кг). Существенного изменения ИМТ не отмечено. Частота гипогликемических состояний составила 0,86 на 1 человека за 6 мес. наблюдения (см. табл. 3). Тяжелых гипогликемий, местных реакций на введение препарата и других нежелательных явлений не отмечено.
При анализе результатов наблюдательной программы у пациентов, получавших инсулинотерапию до включения в исследование и не получавших ее до вступления в программу, было отмечено сопоставимое снижение уровня HbA1c: с 8,9 до 7,6% в 1-й группе; с 9,2 до 7,8% во 2-й группе (рис. 1).
Снижение уровня ГПН и ГПП было статистически более выраженным в группе пациентов, не получавших инсулинотерапию до исследования (уровень ГПН снизился на 2,7 ммоль/л, ГПП на 3,0 ммоль/л), чем в группе пациентов, получавших инсулинотерапию (уровень ГПН снизился на 1,7 ммоль/л, ГПП на 2,8 ммоль/л).
Через 6 мес. лечения отмечена большая потребность в инсулине (ЕД/кг массы тела) в группе у пациентов, получавших инсулинотерапию до включения в наблюдательную программу (0,64 ЕД/кг), по сравнению с группой пациентов, не получавших ее ранее (0,34 ЕД/кг) (рис. 2).
При анализе удовлетворенности пациентов проводимым лечением было показано, что только 8% пациентов выразили ту или иную степень неудовлетворенности проводимой терапией. На вопрос о намерении продолжать проводимую терапию 92% пациентов ответили утвердительно.
Кроме того, было проведено анкетирование пациентов относительно удобства и функциональности использования шприц-ручки «Автопен-классик». Данные оценивали по 6-балльной шкале: 1 балл – очень удобно, 6 баллов – крайне неудобно. Средний балл оценки составил 1,75, что соответствует показателям «удобно» и «очень удобно».
При ответе на вопрос: «Доверяете ли вы шприц-ручке "Автопен-классик" и считаете ли ее использование безопасным?» – средний балл составил 1,85, что соответствует показателям «согласен» и «полностью согласен».
Обсуждение результатов
Несмотря на то что наблюдательная программа проводилась в условиях реальной клинической практики, без значительного вмешательства в стандартный протокол ведения пациентов в амбулаторных учреждениях, были получены статистически значимые результаты по снижению уровня ГПН (в среднем на 2,5 ммоль/л), ГПП (в среднем на 2,9 ммоль/л) и HbA1c (в среднем на 1,3%).
Статистически значимые результаты по снижению уровня HbA1c были получены как в группе пациентов, которым инсулинотерапия была назначена впервые (снижение на 1,3%), так и в группе пациентов, переведенных с инсулинов иностранного производства на Ринсулин® НПХ и Ринсулин® Р (снижение на 1,4%) (см. рис. 1).
Достижение значимых результатов компенсации углеводного обмена произошло на фоне незначительного количества зафиксированных гипогликемических состояний и не сопровождалось повышением ИМТ, что позволяет говорить о безопасности терапии генно-инженерными инсулинами при соблюдении рекомендаций, изложенных в Алгоритмах диагностики и лечения СД (своевременная инициация, титрация до целевых показателей, своевременная интенсификация инсулинотерапии при необходимости).
В наблюдательной программе показано, что препараты генно-инженерного инсулина человека Ринсулин® Р и Ринсулин® НПХ могут быть использованы врачами-эндокринологами амбулаторно-поликлинического звена в терапии больных СД 2-го типа без риска тяжелой гипогликемии, местных реакций и нежелательных явлений.
Результаты наблюдательной программы подтверждают данные, полученные в ходе клинических исследований и наблюдений, проведенных ранее [6, 7].
Выводы
Результаты проведенной наблюдательной программы подтверждают возможность эффективного улучшения показателей углеводного обмена (HbA1c, ГПН, ГПП) при применении препаратов генно-инженерного инсулина Ринсулин® Р и Ринсулин® НПХ в условиях амбулаторной клинической практики без увеличения ИМТ и на фоне незначительного количества легких гипогликемических состояний.
Терапия препаратами Ринсулин® Р и Ринсулин® НПХ показала высокий уровень удовлетворенности пациентов лечением. Использование для введения Ринсулина Р и Ринсулина НПХ шприц-ручки «Автопен-классик» признано пациентами удобным, функциональным и безопасным.
