Введение
Процессы старения оказывают прямое и опосредованное влияние на эпидемиологическую и клиническую картину гипотиреоза. Среди старшего поколения субклинические нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) встречаются чаще, чем манифестные формы заболевания, поэтому распространенность субклинического гипотиреоза увеличивается с возрастом и составляет от 3 до 16% у лиц старше 60 лет [1].В патогенезе гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста играют роль [2]:
аутоиммунный тиреоидит;
предшествующие операции на ЩЖ;
терапия радиоактивным йодом, антитиреоидными препаратами и последствия облучения области шеи и головы.
По степени тяжести выделяют:
субклинический гипотиреоз (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен, уровень тироксина (Т4) нормальный);манифестный гипотиреоз (ТТГ повышен, Т4 понижен, есть клинические проявления гипотиреоза) может быть компенсированным медикаментозно (ТТГ в пределах нормы) или декомпенсированным;
тяжелый гипотиреоз (осложненный).
Клинические проявления гипотиреоза у пожилых лиц
Нередко проявления гипотиреоза в пожилом возрасте могут рассматриваться и врачом и пациентом как «признаки нормального старения», поскольку такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, снижение когнитивных функций и деменция, сходны с проявлениями процесса старения. Физикальное исследование области шеи у пожилых людей нередко может быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и изменяет топографию ЩЖ и трахеи.В пожилом возрасте встречаются неклассические клинические формы гипотиреоза: отечная, сердечно-сосудистая, миопатическая, депрессивная, костно-суставная, анемическая [3].
Классические симптомы гипотиреоза выявляются только у 30–50% пожилых лиц, остальные же имеют либо стертую симптоматику, либо на первый план выходит какой-либо моносимптом.
Заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови необходимо в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание ЩЖ в анамнезе или получал лекарственные препараты, влияющие на ее функцию. Кроме того, при наличии запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции необходимо исключить гипотиреоз у пожилого пациента.
Своевременное выявление симптомов гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста является важной частью профилактики осложнений заболевания.
Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система
Нарушение функции ЩЖ, в особенности гипотиреоз, играет определенную роль в развитии и течении ишемической болезни сердца (ИБС). Ранее был описан так называемый синдром микседематозного сердца, включающий брадикардию, низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, отрицательный зубец Т на ЭКГ, кардиомегалию и наличие выпота в перикарде.
Гипотиреоз и метаболические нарушения
По данным исследований, у пациентов с гипотиреозом определяется повышение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), фосфолипидов; содержание липопротеинов высокой плотности может оставаться нормальным или снижаться. Эти изменения обусловлены тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и распада липидов из-за сниженной активности фермента липопротеидлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью. При этом скорость клиренса ЛПНП при гипотиреозе снижается.Однако широко распространенное мнение об атерогенном действии гипотиреоза сильно преувеличено. При гипотиреозе наблюдаются более выраженные явления атеросклероза только при наличии сопутствующей артериальной гипертонии (АГ). При наличии дислипидемии и АГ первичный гипотиреоз рассматривается как фактор риска развития атеросклероза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [4].
Гипотиреоз и гемодинамические нарушения
Гипотиреоз сопровождается снижением ЧСС. Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, легко обратима при достижении эутиреоза.Одним из ранних проявлений при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), с чем связано развитие диастолической АГ [5].
Нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе связаны со снижением генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентностью к ним сосудистых гладкомышечных клеток; снижением концентрации предсердного натрийуретического пептида.
Изменения сердечного выброса, связанные с гипотиреозом, являются результатом комплексного взаимодействия показателей ОПСС, объема циркулирующей крови и преднагрузки.
Гипотиреоз и функции левого желудочка
При гипотиреозе отмечается уменьшение числаβ-адренорецепторов, что связано с более низкой вероятностью развития аритмий.
Для гипотиреоза характерно снижение сократительной способности миокарда, уменьшение фракции выброса, развитие застойной сердечной недостаточности. Эти процессы подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса.
Гипотиреоз и ИБС
При гипотиреозе нередко наблюдаются два клинически трудно различимых типа болей за грудиной: истинно коронарогенные, которые могут усиливаться при терапии тиреоидными препаратами, и метаболические, исчезающие в процессе лечения гипотиреоза [6].Считается, что гипотиреоз вследствие атерогенного действия способствует развитию и прогрессированию ИБС, однако этот недостаток тиреоидных гормонов является своеобразным «защитным фактором» благодаря снижению потребности миокарда в кислороде, поэтому стенокардия у таких больных встречается реже. Несмотря на то что при гипотиреозе явления атеросклероза могут быть более выражены, не обнаруживается различий в частоте инфаркта миокарда среди лиц с нормальной и сниженной функцией ЩЖ.
У некоторых больных с ИБС и гипотиреозом наблюдается уменьшение функционального класса стенокардии или ее исчезновение на фоне компенсации гипотиреоза. Положительный эффект Т4, вероятно, связан со снижением пред- и постнагрузки и восстановлением сердечного выброса на фоне достижения эутиреоза.
Гипотиреоз и мочевыделительная система
У пожилых больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) часто наблюдается симптоматическая картина, характерная для гипотиреоза. В основе так называемого уремического гипотиреоза при ХПН лежат, во‑первых, накопление в организме лекарственных препаратов и их метаболитов, которые влияют на выработку тиреоидных гормонов, и снижение клиренса йода, во‑вторых, нарушение связывания гормонов ЩЖ с белками плазмы вследствие диспротеинемии. Учитывая вероятность развития такого симптомокомплекса при ХПН у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо дифференцировать его от истинного первичного гипотиреоза [7]. Сходства и различия этих случаев представлены в таблице 1.
Гипотиреоз и система органов дыхания
Синдром ночного апноэ сна сочетается с гипотиреозом в 10–80% случаев и чаще проявляется у пожилых мужчин, чем у женщин. У больных гипотиреозом за развитие этого синдрома ответственны два механизма:обструкция воздухоносных путей вследствие избытка мукополисахаридов и пропотевания белка в мышцы языка и глотки;
нарушение вентиляции легких за счет снижения активности дыхательного центра.
Именно поэтому все больные, страдающие синдромом ночного апноэ, особенно пожилые, должны быть обследованы на наличие гипотиреоза.
Гипотиреоз существенно осложняет течение бронхиальной астмы, а быстрое восстановление эутиреоидного статуса у больных с астмой может вызывать значительные трудности в ее дальнейшей компенсации. Это происходит из-за снижения скорости метаболизма простагландинов у больных астмой, что усиливает их влияние на бронхи. Другой причиной является усиление метаболизма гидрокортизона в неактивные метаболиты повышенным Т4 [8].
Поэтому важно при лечении гипотиреоза у пожилых больных с бронхиальной астмой достигать компенсации в более медленном темпе, чем у молодых пациентов.
Гипотиреоз и желудочно-кишечный тракт
У пожилых пациентов с гипотиреозом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), необходимо соблюдать режим приема T4. Поскольку трийодтиро-нин (Т3) и Т4 конъюгируются и экскретируются в желудке и частично деконъюгируются в кишечнике с повторным частичным их всасыванием, то компенсации гипотиреоза не произойдет, если прием T4 будет совпадать по времени с приемом лекарственных средств, снижающих его абсорбцию в желудке. Необходимо соблюдать большой (не менее 3 ч) промежуток времени между приемом препаратов этих групп и T4 [9].
У пожилых больных гипотиреозом встречается дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, которая исчезает на фоне компенсации гипотиреоза. При наличии у пожилого больного хронического гепатита или цирроза печени гипоальбуминемия будет провоцировать увеличение ТТГ, тогда как повышенный уровень билирубина — влиять на снижение выработки Т4 и повышение уровня Т3.
Гипотиреоз и костно-мышечная система
При гипотиреозе наблюдается удлинение цикла костного ремоделирования, при этом каждому новому циклу сопутствует повышение минерализации костной ткани, что необходимо учитывать у пожилых пациентов с риском развития или уже существующим остеопорозом.Кроме того, из-за имбибирования тканей мукополисахаридами развивается ряд ревматических синдромов, в частности артропатий и миопатий. Наличие у пациента гипотиреоза вследствие аутоимунного тиреоидита может сочетаться с такими ревматологическими заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена и др. Наличие этих заболеваний у пациента должно служить поводом для исследования функции ЩЖ [10].
При гипотиреозе у пожилых пациентов нарушается функциональный статус и толерантность к физической нагрузке. Одной из возможных причин могут служить атрофические изменения скелетных мышц при гипотиреозе, т. к. дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генов тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста.
Гипотиреоз и кожа
У пожилых пациентов с гипотиреозом изменения кожи и ее придатков следует отличать от таких заболеваний, как микседематозный лихен, фолликулярный муциноз, амилоидный лихен, вторичные муцинозы, лимфостаз. Эти заболевания имеют множество схожих с гипотиреозом симптомов, однако в их основе лежат различные патогенетические механизмы [11].Гипотиреоз и психоневрологический статус
Состояние гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического, оказывает влияние на психоневрологический статус пожилых пациентов. Нередко гипотиреоз манифестирует теми или иными психическими нарушениями. Очень часто выявляют так называемую «обратимую» деменцию у людей пожилого возраста с гипотиреозом. Гипотиреоз может проявляться снижением некоторых когнитивных функций, связанных с памятью, а также поведенческими нарушениями. Поскольку наличие депрессии выявляется при гипотиреозе в 8–18% случаев, целесообразно исследовать тиреоидные гормоны и ТТГ у всех больных с депрессией, возникшей впервые, даже при отсутствии клинических признаков заболеваний ЩЖ [12].Диагностика и лечение гипотиреоза
Диагностика
Для диагностики гипотиреоза обычно бывает достаточно определить концентрацию ТТГ и свободного Т4. Повышение уровня ТТГ — довольно чувствительный маркер первичного гипотиреоза, поэтому измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики.Дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза основывается на лабораторных показателях. Лабораторные изменения, выявляемые при первичном, вторичном и третичном гипотиреозе, представлены в таблице 2.
Показания к направлению к специалистам, гериатру
Пациенты пожилого возраста с гипотиреозом наблюдаются совместно гериатром, эндокринологом и врачом общей практики (или участковым терапевтом). Задача врача общей практики — регулярный контроль ТТГ, признаков декомпенсации медикаментозной терапии, приверженности к лечению, обучение пациента. В процессе обучения пациенту рассказывают о необходимости контролировать уровень ТТГ и симптомы гипотиреоза. Гериатр контролирует функциональный статус, полипрагмазию, риск падений, который может усугубиться вследствие колебаний ТТГ, а также когнитивный статус, поскольку при гипотиреозе у пожилых людей особенно ярко проявляются симптомы нарушения памяти, концентрации внимания и т. п. Особенно важно обучить пациента и его семью правильному приему препаратов левотироксина натрия. Эндокринолог наблюдает за коррекцией терапии в случае титрации доз левотироксина натрия. Госпитализация показана в случае возникших симптомов или подозрения на развитие гипотиреоидной комы.Принципы лечения
Лекарственная терапия гипотиреоза является замес-тительной и пожизненной. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.
Основные лекарственные средства — препараты Т4 (левотироксин натрия) и Т3 (лиотиронин).
Препараты тироксина
Препараты левотироксина натрия являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Они представляют собой синтетический T4, который полностью идентичен собственному T4. На фоне заместительной терапии препаратами T4 концентрация Т3 сохраняется постоянной.Режим дозирования препаратов устанавливают индивидуально с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в T4 может измениться.
Препараты трийодтиронина
Трийодтиронин (лиотиронин) является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе,т. к. для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных [13].
Комбинированные препараты тиреоидных гормонов
В настоящее время для длительной заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты используются редко. Однако в определенных ситуациях комбинированные препараты могут быть препаратами выбора в лечении гипотиреоза. Это возможно, например, в том случае, когда у пациента с гипотиреозом нет адекватной реакции на лечение левотироксином натрия из-за нарушения его перехода в Т3 [14].Основная задача — восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном, и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения —
адекватная заместительная терапия препаратами левотироксина натрия. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Терапию начинают с небольшой дозы, у пожилых
пациентов она составляет 12,5 мкг/сут. Препарат принимают утром натощак. Дозу постепенно увеличивают до поддерживающей (у пациентов пожилого и старческого возраста — в течение 2 мес., а иногда, при наличии сопутствующей кардиальной патологии, в течение 3–4 мес.).
Средняя итоговая доза левотироксина натрия составляет 1,6 мкг на килограмм массы тела. Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше, чем через 1,5–2 мес. от начала терапии. Далее исследовать этот показатель нужно с интервалом 1 раз в 6 мес. и корректировать дозу препарата в зависимости от полученных результатов.
Заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе обычно начинают при уровне ТТГ от 10 МЕ/л [14].
Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он не был компенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Именно поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента [15].
При лечении гипотиреоза важно знать, что:
препарат выбора при гипотиреозе любого типа — левотироксин натрия;
лиотиронин не используется для заместительной терапии гипотиреоза;
субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель;
полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не ранее чем через 2–3 мес. от начала терапии;
общий Т4 обычно нормализуется через 4–6 сут от начала лечения;
общий Т3 нормализуется через 3–4 нед. от начала лечения;
уровень ТТГ снижается до нормы не ранее чем через 6–7 нед. от начала лечения.
При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные лабораторные показатели. Можно сформулировать несколько практических рекомендаций:
у пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза в случае плохой переносимости полной дозы левотироксина натрия;
допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях ЖКТ.
При назначении левотироксина натрия пожилому пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще лекарственные средства он получает, т. к. многие препараты могут увеличивать потребность в T4 (табл. 3). Если не учитывать этого эффекта, компенсация гипотиреоза может быть затруднена [16].
Помимо указанных выше препаратов, существуют и другие лекарственные средства, широко применяемые пожилыми пациентами и имитирующие синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти препараты, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены (табл. 4).
Заключение
Таким образом, особенности терапии гипотиреоза у пожилых заключаются в осторожном подходе, правильной оценке и выборе надлежащей стратегии. Важен строго индивидуализированный подход при назначении препаратов. Терапия гипотиреоза у пожилых является сложной задачей из-за сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, особенностей функционального и психосоциального статуса пациентов.Проведение адекватной заместительной терапии гипотиреоза способствует не только улучшению соматического состояния пожилого пациента и сохранению функционального статуса, но и служит профилактикой многочисленных органных нарушений, возникающих на фоне пониженной функции ЩЖ. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих адекватную заместительную терапию, незначительно отличается от качества жизни у лиц без гипотиреоза, а сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.
