Diabetic neuropathy may cause clinical conditions that threaten the patients’ life and working capacity. The paper outlines clinical manifestations of various diabetic neuropathies.

И.А. Строков, А.С. Аметов, Н.А. Козлова, И.В. Галеев— кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО (зав. – проф. А.С. Аметов)

I.A. Strokov, A.S. Ametov, N.A. Kozlova, I.V. Galeyev — Department of Endocrinology and Diabetology (Head Prof. A.S.Ametov), Russian Medical Academy of Postgraduate Training

Диабетическая невропатия ДН – самое распространенное осложнение сахарного диабета, результатом которого является ряд угрожающих работоспособности и жизни больных клинических состояний. Так, в США около 50% нетравматических ампутаций конечностей связано с диабетом, причем ДН играла в большинстве случаев решающую роль.
   Классификация и эпидемиология. Современная классификация ДН выглядит следующим образом.
   I. Субклиническая (бессимптомная) невропатия, для выявления которой используют:
   • электродиагностическое тестирование нерва;
   • тестирование чувствительности;
   • вегетативные тесты.
   II. Клиническая (симптомная) невропатия:
   диффузная невропатия;
   дистальная симметричная сенсомоторная невропатия;
   автономная невропатия (АН).
   III. Локальные невропатии:
   мононевропатии;
   множественные мононевропатии;
   плексопатии;
   радикулопатии.
   При анализе классификации обращают на себя внимание два обстоятельства. Во-первых, врач сразу заметит, что применение классификации для конкретного случая затруднительно. В своей практической деятельности врач у конкретного больного чаще всего сталкивается с широким набором симптомов и синдромов, отражающих вовлечение в процесс различных отделов периферической нервной системы, которые наслаиваются друг на друга, создавая реальную клиническую картину.
   Во-вторых, возникает вопрос об адекватности представленных в литературе данных о распространенности ДН. Использование для диагностики ДН клинических критериев (субьективные проявления, нарушение чувствительности рефлексов) позволяет судить лишь о “симптомной” невропатии. Становится понятным разброс данных об эпидемиологии ДН, когда ее распространенность в различных выборках больных колеблется от 10 до 100%.
Таблица. Типичные тоннельные синдромы при сахарном диабете

   Данные о распространенности “симптомной” соматической невропатии, получены J. Pirart [1] при обследовании 4400 больных сахарным диабетом. В качестве критериев использовались симптомы невропатии, нарушения чувствительности и изменения ахиллового рефлекса. По данным исследования, у 7% больных невропатия имелась ко времени установления диагноза и у 50% больных она выявлялась при длительности сахарного диабета более 25 лет. При детальном обследовании 278 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), не имеющих видимых признаков невропатии, она была выявлена у 39%, что свидетельствует о ее более широком распространении. ДН нехарактерна для детей и обычно выявляется только в постпубертатном возрасте.
   Мононевропатии наблюдаются у 1 – 4% больных. При использовании в качестве критериев клинической симптоматики АН отмечена у 61,9% больных. Показано, что растпространенность АН зависит от длительности болезни и возраста больных.
   Важным является вопрос о факторах риска развития ДН. Не обсуждая алкоголь и курение, можно обратить внимание на факторы питания, предполагая определенную роль в развитии ДН недостатка витаминов [2]. Во всяком случае имеются данные о большей распространенности соматических невропатий у больных диабетом в слаборазвитых странах. Обнаружена связь между соматической невропатией и ростом человека, а также обратная корреляция между ростом и вибрационной чувствительностью [3]. Нет убедительных данных о значении гипогликемии для развития ДН, но невропатия развивается при гипогликемиях, обусловленных инсуломой. Генетической предрасположенности к формированию невропатий при диабете не выявлено. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, особенно если предположить, что ген, ответственный за развитие невропатии, проявляет себя только в условиях нарушенного метаболизма, обусловленного диабетом – тогда исследования по выявлению невропатий у родственников больных, не страдающих диабетом, не являются показательными.

Соматическая невропатия

Симметричная дистальная сенсорно-моторная полиневропатия – самая распространенная форма ДН. Обычно развивается постепенно, часто симптоматика появляется после начала лечения диабета. Субьективные ощущения полиневропатии включают боли, онемение, “ползание мурашек”, судороги. В первую очередь страдают сенсорные волокна, появляется болевая гиперестезия, снижаются вибрационная чувствительность и рефлексы. Полиневропатия начинается с поражения дистальных отделов ног и затем распространяется проксимально. По мере прогрессирования невропатии наблюдается “выпадение” отдельных видов чувствительности и рефлексов, в первую очередь ахилловых. Степень нарушения отдельных видов чувствительности, как правило, не совпадает. Характер субьективных и обьективных проявлений невропатии зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон. Поражение больших волокон проявляется нарушением вибрационной и тактильной чувствительности, а малых – болевой и температурной. Двигательные нарушения – слабость и атрофии мышц стопы и кисти – наблюдаются на более поздних стадиях.
   Поражение главным образом малых волокон приводит к развитию болевой формы невропатии, когда доминирующим признаком в клинической картине невропатии является боль. Она может быть различного характера, как острой – “режущей”, “разрывающей”, так и тупой -”ноющей”. Боль часто приступообразная и, как правило, сопровождается парестезиями – “покалывание булавкой”, “жжение”. Боли локализуются преимущественно в ногах, значительно усиливаются ночью. Любое прикосновение к ногам усиливает боли, делая невозможными одевание и ходьбу. Эта форма невропатии обычно возникает в дебюте заболевания и часто связана с началом лечения. Болевая форма невропатии может развиваться и на более поздних сроках течения диабета. Сочетание болевой невропатии с резкой потерей массы тела (как правило, предшествующей появлению болей) и депрессией получило название диабетической кахексии.
   Серьезным осложнением соматической полиневропатии является нейропатическая язва стопы. Основными причинами ее формирования являются потеря болевой чувствительности и травматизация кожи стоп. Обычно здоровый человек в процессе ходьбы или бега постоянно меняет нагрузку на различные отделы стопы в соответствии с ощущениями, а больной диабетом с нарушенной чувствительностью этого не делает. Дополнительное вовлечение моторных волокон приводит к нарушению активности малых мышц стопы, вследствие чего изменяется архитектура стопы, формируются “молоткообразные” пальцы, “стопа Шарко”. Это еще больше усиливает нагрузку на зоны повышенного давления на плантарной поверхности стопы, появляются мозоли. В микроразрывы кожи попадает инфекция, и “синдром диабетической нейропатической стопы” становится ведущим осложнением диабета, поскольку возникает угроза ампутации. Важную роль в развитии диабетической невропатической стопы играет и поражение автономной системы [5].
   Одновременное напряжение соматической и автономной иннервации лежит в основе нейроостеоартропатии – “сустава Шарко”, причем нарушения автономной иннервации играют, по-видимому, ведущую роль. На фоне снижения болевой чувствительности и характерной для диабета склонности к развитию остеопороза, а также усиленного кровотока, способствующего резорбции костей, микротравмы могут приводить как к трещинам и переломам костей, так и к поражению суставов с появлением отека, гиперемии и гипертермии стопы, обычно не сопровождающихся болевыми ощущениями. Стопа деформируется, меняется походка. На рентгенограммах выявляют распад суставов с кальцинозами внутри и вокруг суставов, разрушение и фрагментацию костей. Нарушение опорной функции приводит в дальнейшем к образованию язв стопы.
   Проксимальная ДН. Эта форма первоначально называлась “диабетической амиотрофией”. Клиническая картина состоит, как правило, из триады, включающей атрофию, боль и фасцикуляции в мышцах тазового пояса, в наибольшей степени страдает четырехглавая мышца бедра. Типично развитие заболевания у пожилых больных с общей потерей массы, причем зависимость от компенсации и тяжести диабета отсутствует. Первым симптомом являются боли, затем присоединяются слабость и похудание мышц, снижаются коленные рефлексы, появляются фасцикуляции. Больные не могут опираться на ногу, вставать из положения сидя или лежа и оказываются прикованными к постели. Процесс обычно ассиметричный с последующим поражением мышц другой стороны. Крайне редко могут появляться слабость и атрофии мышц плечевого пояса. Существует два варианта течения “проксимальной ДН” – острый и подострый, когда клинический синдром формируется в течение нескольких недель. Прогноз заболевания благоприятный – в течение от 1 года до 3 лет состояние постепенно улучшается [7].
   Радикулопатия. Это достаточно редко встречающаяся форма поражения преимущественно чувствительных корешков, которая проявляется односторонними болями на грудном или поясничном уровнях. Боли усиливаются в ночное время. Наблюдаются в основном у пожилых больных. В зоне болей, как правило, отмечается гиперестезия. Заболевание протекает с постепенным улучшением за 1 – 3 мес. В некоторых случаях может имитировать острую патологию в грудной или брюшной полости. Есть данные о невропатической остеоартропатии позвоночника с радикулярными болями [7].
   Мононевропатии. Поражение одного нерва (мононевропатия) или нескольких нервов (множественная мононевропатия) довольно часто наблюдается у больных диабетом. В основе таких поражений лежит исходно дефектное состояние нервов при диабете, связанное с нарушением их кровоснабжения и метаболизма, когда даже небольшая ишемия или механическая травматизация приводит к выраженному нарушению функции нерва.
   Невропатии черепных нервов. В литературе описаны изолированные поражения всех черепных нервов. Наиболее часто поражаются глазодвигательный, отводящий и лицевой нервы. Основной причиной поражения черепных нервов считают ишемию. При поражении глазодвигательного и отводящего нерва заболевание часто начинается с появления болей в области орбиты, а затем через 2 – 5 дней развивается типичная клиническая картина. Прогноз в отношении восстановления нарушенных функций в большинстве случаев благоприятный.
   Тоннельные синдромы. Все периферические нервы на том или ином участке проходят в анатомически узких каналах, образованных костями, связками, мышцами (см. таблицу), где легко подвергаются компрессии, поэтому другое название данной патологии – компрессионная невропатия.
   Для тоннельных синдромов типичны боли, усиливающиеся в ночное время, гиперестезия, а затем гипестезия в зоне иннервации пораженного нерва, а при длительном течении – похудание и слабость мышц, развивающиеся в том случае, если нерв содержит чувствительные и двигательные волокна.

Автономная невропатия

   Наличие АН резко ухудшает возможность выживания больных диабетом. Снижение толерантности к физической нагрузке, ночная артериальная гипертония, нарушение терморегуляции, безболевой инфаркт миокарда – основные причины “внезапной смерти” больных диабетом, имеющих АН [8]. Клинические проявления АН многообразны и определяются преимущественным поражением тех или иных отделов автономной нервной системы.
   Нарушения зрачковых реакций проявляются уменьшенным диаметром зрачка при адаптации к темноте на ранних стадиях и отсутствием или очень медленным расширением зрачка, как при синдроме Аргайла Робертсона, в дальнейшем. Часто эти нарушения затрудняют вождение автомашины в ночное время.
   Нарушение потоотделения. Нарушение симпатической иннервации потовых желез приводит к симметричному снижению или отсутствию потоотделения на ногах и ладонях с компенсаторным повышением потоотделения в верхней части туловища и на голове, что в ряде случаев воспринимается больными как признак гипогликемии. Своеобразным феноменом является так называемое вкусовое потоотделение, когда прием пищи вызывает обильный пот в области головы и шеи.
   Вазомоторные нарушения. Дефектность симпатической иннервации малых кровеносных сосудов в ногах приводит к нарушению тонуса сосудистой стенки и увеличению артериовенозного сброса крови [10]. Из-за нарушенного кровоснабжения вкупе с дисфункцией потовых желез возникают сухость и растрескивание кожи, что служит основой для формирования язв стопы. Интенсивный артериовенозный сброс может привести к созданию массивного венозного депонирования крови, диапедезу с формированием так называемого “нейропатического отека”.
   Нарушения артериального давления. У больных с диабетом и АН наблюдается инверсия физиологического ритма артериального давления (АД), когда его ночные значения превышают дневные [11]. Самым тяжелым осложнением АН является ортостатическая артериальная гипотония – снижение АД более чем на 30 мм рт.ст. после вставания. Клинически наблюдаются головокружение, “потемнение в глазах”, в тяжелых случаях – обморок. Иногда больной прикован к постели из-за невозможности встать. Ортостатическая гипотония может имитировать гипогликемию, особенно если она развивается после назначения инсулина. Причины развития ортостатической артериальной гипотонии недостаточно ясны. Вероятно, в ее развитии участвует система различных сосудистых и сердечных нарушений. АД поддерживается как сердечным выбросом, так и периферическим сосудистым сопротивлением. Нарушение симпатической иннервации при диабете приводит к “потере” a2 рецепторов, а также к снижению синтеза и секреции норадреналина [12]. Нарушается сосудосуживающая реакция в основных депо крови – мышцах и соединительной ткани внутренних органов. Гипотония часто не сопровождается компенсаторной тахикардией, кроме того, АН характеризуется нарушением систолического выброса крови из левого желудочка [13].
   Нарушения иннервации сердца. У больных с АН повышена частота сердечных сокращений (ЧСС), причем этот показатель может не реагировать на различные ваготонические тесты. По мере нарастания автономной денервации сердца ЧСС возвращается к норме, но реакции на нагрузки и ваготонические пробы не нормализуются. Показано, что кардиальная денервация предшествует безболевому инфаркту миокарда, выявлена положительная корреляция между наличием АН, величиной QT-интервала и внезапной смертью больных [14].
   Респираторные нарушения. Имеются данные о нарушении активации дыхания в состоянии гипоксии у больных диабетом и АН. Вместе с тем предположение о связи внезапных апноэ как причине смерти больных диабетом с АН нуждается в доказательствах [15].
   Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Моторная активность кишечника на всем его протяжении регулируется автономной системой, поэтому нарушения могут возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта.
   Нарушение моторики пищевода не имеет выраженного клинического значения, и только изредка у больных отмечаются изжога, дисфагия и загрудинный дискомфорт.
   Нарушения моторики желудка клинически проявляются тошнотой, рвотой, анорексией, чувством раннего насыщения и переполнения желудка, болями в животе и нередко снижением массы тела. В некоторых случаях больным ошибочно устанавливают диагноз “синдром Золлингера – Эллисона”, однако при этом заболевании кислотность желудочного сока снижена, тогда как при диабетическом поражении – повышена. Гипергликемия сама по себе может приводить к нарушениям моторики желудка, поэтому оценивать их наличие необходимо только после компенсации диабета. Серьезной проблемой может стать нарушение всасывания углеводов, которое у ряда больных приводит к гипогликемиям, возникающим вскоре после приема пищи.
   Нарушения моторики кишечника. Поражение автономной иннервации тонкой кишки проявляется нарушением его сократительной способности, возникает задержка содержимого кишечника, провоцирующая рост микрофлоры. Нарушение функции a2-адренергических рецепторов приводит к дефекту абсорбции жидкости и электролитов из кишки [16], что в сочетании с мальабсорцией солей желчных кислот и недостаточной секрецией панкреатических ферментов приводит к диабетической диарее. Клинически это проявляется внезапными приступами жидкого стула, как правило, не сопровожающимися болями, регулярно повторяющимися. Продолжительность приступов диареи может составлять от нескольких часов до нескольких дней, приступы зачастую усугубляются после еды и ночью. Поражение автономной иннервации толстой кишки приводит к его атонии с развитием запоров. Нарушение контроля функции анального сфинктера вследствие АН проявляется потерей способности задерживать каловые массы, а при потере перианальной чувствительности больные не чувствуют, что они испачканы фекалиями. Часто наблюдается смена приступов диареи длительными запорами.
   Нарушение выделения пептидов желудочно-кишечного тракта. Автономная нервная система активно участвует в регуляции секреции целого ряда пептидов, обеспечивающих работу желудочно-кишечного тракта – гастрина, мотилина, соматостатина, глюкагона, панкреатического полипептида. Показано, что у больных диабетом и АН изменена реакция выделения многих пептидов в ответ на гипогликемию и на принятие пищи [17]. Таким образом, создается замкнутый круг: нейропатия – дисфункция кишечника – нарушение выделения пептидов – усугубление дисфункции кишечника.
   Мочеполовые нарушения. Очень распространены нарушения функции мочевого пузыря, хотя на ранних стадиях их можно выявить только посредством специальных тестов. В первую очередь нарушается ощущение наполнения мочевого пузыря, что приводит к увеличению интервалов между мочеиспусканиями, в дальнейшем появляются недержание мочи, неполное опорожнение пузыря. Сократительная функция m.detrusor длительное время остается интактной. Нарушения сокращения внутреннего сфинктера могут приводить к ретроградной эякуляции, когда при семяизвержении сперма попадает в мочевой пузырь, что приводит к бесплодию.
   Импотенция. Основное проявление импотенции – недостаточная эрекция или ее отсутствие. У многих больных параллельно эректильной импотенции, обусловленной АН, можно выявить нарушения анального или тестикулярного рефлексов. У женщин АН может приводить к сухости влагалища и возникающему дискомфорту при половом акте.
   Нарушения ощущения гипогликемии. У больных ИЗСД при длительном течении заболевания могут исчезать вегетативные симптомы, предупреждающие о гипогликемии; это называют “отсутствием ответной реакции на гипогликемию” [18]. Считают, что в результате АН у таких больных происходит нарушение реакции на выброс адреналина в ответ на гипогликемию. Таким больным не рекомендуют проводить интенсивную терапию инсулином из-за опасности тяжелых гипогликемий, так как имеется и сопутствующее нарушение контррегуляции глюкозы [19]. Вместе с тем интенсивная терапия может уменьшить число эпизодов гипогликемии [20].
   Отсутствие ответной реакции на гипогликемию следует отличать от автономной недостаточности, связанной с гипогликемией [21]. В основе последней лежит снижение выброса адреналина в ответ на гипогликемию. В исследованиях с участием здоровых людей было показано, что при однократной гипогликемии снижается выброс адреналина в течение нескольких последующих часов. Выявлено, что у больных ИЗСД АН не коррелирует с “автономной недостаточностью” при ятрогенных гипогликемиях [22].
   Широкий спектр клинических проявлений соматической и автономной диабетической невропатии требует от эндокринологов и невропатологов хорошего знания симптомов и синдромов, характеризующих это осложнение диабета, поскольку, ввиду “аксонального” характера поражения нервов, лечение будет эффективным только на ранних стадиях заболевания, когда не произошла масштабная гибель нервных волокон.   

Литература:

   1. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complication: A prospective study of 4.400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978;1:168–88;252–63.
   2. Mooradian AD, Failla M, Hoogwerf B, et al. Technical review: Selected vitamins and minerals in diabetes. Diabetes Care 1994;17(5):464–79.
   3. Robinson LR, Stolov WC, Rubner DE, et al. Height is an independent risk factor for neuropathy in diabetic men. Diabetes Res Clin Pract 1992;16:97–102.
   4. Gilmore JE, Allen JA, Hayes JR. Autonomic function in neuropatic diabetic patients with foot ulceration. Diabetes Care 1993;1(16):61–7.
   5. Asbury AK. Proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1977;2:179–80.
   6. Coppack SW, Watkins PJ. The natural history of diabetic femoral neuropathy. Quart J Med 1991;79:307–13.
   7. Barron HV, Lech MD. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. J Am Coll Card 1996;27:1053–60.
   8. Phillips S, Williams AL, Peters J. Neuropathic artropathy of the spine in diabetes. Diabetes Care 1995;18(6):867–9.
   9. Watkins PJ. Facial sweating after food: A new sign of diabetic autonomic neuropathy. Br Med J 1973;1:583–7.
   10. Ward JD, Boulton AJM, Simms JM, et al. Venous distension in the diabetic neuropathic foot (physical sign of arteriovenous shunting). J R Soc Med 1983;76:1011–4.
   11. Liniger C, Favre L, Adamec R, et al, Profil nycthemeral de la pression arterielle et de la frequence cardiaque dans la neuropathie diabetique autonome. Schweiz Med Wochen 1987;117:1949–53.
   12. Porcellati F, Fanelli C, Bottini P, et al. Mechanisms of arterial hypotension after therapeutic dose of subcutaneous insulin in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes 1993;42:1055–64.
   13. Zola B, Khan JK, Juni JE, et al, Abnormal cardiac function in diabetic patients with autonomic neuropathy in the absence of ischemic heart desease. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:208–14.
   14. Ewing DJ, Boland O, Neilson JMM, et al. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetologia 1991;34:182–5.
   15. Seppala T, Partinen M, Penttila A, et al. Sudden death and slipping history among Finnish men. J Inter Med 1991;229:23–8.
   16. Chang EB, Bergenstal RM, Field M. Diabetic diarrhea: loss of adrenergic regulation of intestinal fluid and electrolite transport. Gastroenterolog 1983;98:378–84.
   17. Histled J, Madsab S, Krarup T, et al. No response of pancreatic hormones to hypoglycemia in diabetic autonomic neuropathy. J Clin Endocrinol Metab 1982;54:815–9.
   18. Heller S, Herbert M, MacDonaldI, et al. Influence of sympathetic nervous system on hypoglycemic warning symptoms. Lancet 1987;11:359–63.
   19. Cryer P, Gerich J. Glucose counterregulation, hypoglycemia, and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. N Engl J Med 1985;313:232–241.
   20. Finelli C, Pampanelli S, Epifano L, et al. Long-term recovery from unawareness, deficient counterregulation and lack og cognitive dysfanction during hypoglycaemia, following institution of racional, intensive insulin therapy in IDDM. Diabetology 1994;37(12):1265–76.
   21. Cryer PE. Iatrogenic hypoglycemia as a cause of hypoglycemia-associated autonomic failure in IDDM. A vicious circle. Diabetes 1992;41:255–60.
   22. Ryder RE,Owens DR, Hayes TM, et al. Unawareness of hypoglycaemia and inadequate hypoglycemic counterregulation: no causal relation with diabetic autonomic neuropathy. Br Med J 1990;301:783–7.