Повреждение может заключаться в механическом разрушении данных структур, например, при объемных образованиях гипоталамо–гипофизарной области, нейрохирургических оперативных вмешательствах или черепно–мозговой травме, и представляет собой наиболее частую причину ЦНД [4,7]. Воспалительно–инфильтративные изменения в структурах нейрогипофиза, такие как саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит, изолированный аутоиммунный ЦНД, встречаются в сумме немного реже, хотя ввиду трудностей диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний, в особенности выделения аутоиммунных форм поражения гипоталамо–гипофизарной области, эти процессы могут иметь большую распространенность, чем считается в настоящее время [1].
ЦНД может быть наследственным вследствие дефекта гена вазопрессина или при синдроме Вольфрама (DIDMOAD), а также врожденным при различных нарушениях развития центральных отделов мозга (септо–оптическая дисплазия, микроцефалия, голопроэнцефалия). Еще одной причиной ЦНД являются сосудистые нарушения, такие как аневризма, инфаркт, недостаточность кровоснабжения гипофиза и апоплексия гипофиза (синдром Шиена) [6].
Появление МРТ расширило возможности диагностики причин ЦНД. Тем не менее, у 30–50% пациентов этиологию заболевания выявить не удается. Большей частью это характерно для пациентов с дебютом ЦНД до начала использования МРТ головного мозга, поскольку МРТ–проявления воспалительных и аутоиммунных заболеваний гипофиза, как правило, со временем исчезают бесследно или оставляют после себя гипотрофические изменения гипофиза различной степени («частично пустое турецкое седло» или «пустое турецкое седло») [5].
Основными проявлениями ЦНД являются выраженная жажда и полиурия (от 3 до 30 л в сутки), которые резко нарушают самочувствие пациентов. ЦНД – это практически всегда хроническое заболевание, за исключением случаев его возникновения после оперативного вмешательства на головном мозге или черепно–мозговой травмы, когда ремиссия заболевания возможна в 60–75% случаев [5,7]. Поэтому очень важно назначение эффективной терапии, которая позволила бы пациенту вернуться к нормальному образу жизни.
Для лечения ЦНД в настоящее время применяется синтетический аналог АВП – десмопрессин, отличающийся по своей структуре от эндогенного гормона дезаминированием цистеина в 1 положении и заменой L–аргинина на D–аргинин в 8 положении. Эти изменения в молекуле сделали десмопрессин селективным агонистом рецепторов к вазопрессину 2 типа (V2), являющемуся проводником антидиуретического действия АВП на почки, при этом воздействие на V1–рецепторы практически отсутствует, и препарат, что немаловажно, не оказывает какого–либо значимого сосудосуживающего эффекта. Десмопрессин устойчив к ферментативному разрушению. Эндогенный АВП в крови разрушается за 15–20 мин., тогда как действие десмопрессина сохраняется от 6 до 24 ч [1,5].
Доза десмопрессина для лечения ЦНД подбирается строго индивидуально, т.к. чувствительность к препарату у пациентов различна, и предсказать потребность в нем по выраженности полиурии невозможно [2,8].
Мы представляем клинический случай пациентки с длительным анамнезом ЦНД без выявленной причины заболевания, с высокой чувствительностью к препарату десмопрессина в виде интраназального дозированного спрея Пресайнекс («Мифарм», Италия).
Пациентка И., 48 лет, обратилась в ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России с жалобами на выраженную сухость во рту, жажду, избыточное отделение светлой мочи (до 12 л в сутки), повышение АД максимально до 180/150 мм рт. ст. с адаптацией к 140–130/110 мм рт. ст., сердцебиение и избыточную массу тела.
Анамнез жизни примечателен перенесенными больной в младенческом возрасте стафилококковым сепсисом, холецистэктомией в возрасте 40 лет, а также наличием большого числа хронических сопутствующих заболеваний алиментарно–метаболического (хронический панкреатит, хронический гастродуоденит, жировой гепатоз, дислипидемия IIа, гиперурикемия) и воспалительно–аллергического характера (хронический тонзиллит, хронический вазомоторный ринит, правосторонний полипозный этмоидит, крапивница, конъюнктивит и отек Квинке на различные лекарственные препараты), артроза коленных суставов с варусной деформацией. Наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, цикл нерегулярный с тенденцией к удлинению до 35–47 дней; была одна беременность в возрасте 35 лет, которая закончилась выкидышем на раннем сроке; с 45 лет менструации отсутствуют.
Объективно: рост – 161 см, вес – 100 кг (ИМТ – 38,6). Гиперстенического телосложения. Подкожно–жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Стрий и гиперпигментаций не выявлено. Перкуссия и пальпация внутренних органов без патологии. Варусная деформация коленных суставов.
Из анамнеза известно, что заболевание началось резко в возрасте 4,5 года, когда появились жажда и полиурия, началась непропорциональная росту прибавка массы тела. Центральный несахарный диабет диагностирован в возрасте 7 лет на основании постоянно низкой плотности мочи (1000–1001 г/л) в анализе мочи по Зимницкому и исключения сахарного диабета. Назначался адиурекрин с выраженным положительным эффектом, через несколько лет переведена на терапию адиуретином (точные дозы препаратов не помнит). МРТ головного мозга проведена впервые в возрасте 36 лет и выявила картину «частично пустого турецкого седла» с наличием функциональных нарушений нейрогипофиза (отсутствие типичного гиперинтенсивного сигнала от задней доли гипофиза на Т1 взвешенных изображениях). В возрасте 41 года переведена на лечение таблетированным препаратом десмопрессина (Минирин по 0,2 мг 2 раза/сут.), препарат принимала регулярно, но не всегда соблюдала рекомендации относительно его приема натощак из–за частого дробного питания для предупреждения обострения имеющихся хронических заболеваний желудочно–кишечного тракта. В связи с этим нередко отмечала вариабельность действия препарата на проявления ЦНД. Обратилась в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ для обследования и подбора адекватной терапии ЦНД.
При обследовании в отделении по результатам гормонального анализа (ТТГ, св. Т4, ИФР–1, кортизол, ПРЛ, ЛГ, ФСГ) данных за нарушение секреции гормонов передней доли гипофиза не получено, повышенными уровнями ЛГ и ФСГ подтверждена естественная менопауза. Проведен оральный глюкозо–толерантный тест с определением уровней глюкозы и инсулина – выявлена выраженная инсулинорезистентность (индекс НОМА – 3,8) без нарушения утилизации глюкозы. Пациентке с целью снижения массы тела рекомендованы гипокалорийная диета и регулярные физические нагрузки (ходьба в быстром темпе не менее 30–40 мин. в сутки, плавание 2 раза в неделю), а также назначен метформин в дозе 850 мг 2 раза/сут.
С целью компенсации водно–электролитного обмена таблетированный десмопрессин заменен на спрей назальный дозированный Пресайнекс в дозе 10 мкг (1 доза) с определением длительности действия первой дозы препарата, которая составила 24 ч. В дальнейшем пациентка продолжила лечение препаратом Пресайнекс в той же дозировке – 10 мкг/сут. Было отмечено, что действие препарата начиналось через 5–15 мин. после его применения, а продолжительность составляла 24–25 ч.
Обсуждение
Дебют несахарного диабета нередко развивается остро, иногда больные могут даже точно указать день появления симптомов. К сожалению, диагностика заболевания очень часто запаздывает на несколько лет. ЦНД без лечения может приводить к таким осложнениям, как расширение мочевыводящих путей, гидронефроз, что является отражением необходимости выведения больших объемов мочи и в дальнейшем приводит к повышенному риску мочевых инфекций. Еще одним осложнением декомпенсированного ЦНД является перерастяжение и увеличение размеров желудка из–за необходимости приема больших количеств воды, при этом в некоторых случаях после назначения патогенетической терапии десмопрессином нарушаются механизмы насыщения, что приводит к перееданию и увеличению массы тела, с дальнейшим развитием ожирения и его осложнений [5,7].
Примечательно, что наиболее выраженную прибавку массы тела пациентка стала отмечать после начала лечения ЦНД и напрямую связывала действие этого «гормонального препарата» с повышением веса. В настоящее время у пациентки имеются ожирение II степени, проявления метаболического синдрома (инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперурикемия) и (как отражение повышенной нагрузки на суставы ног) артроз коленных суставов с варусной деформацией. Нельзя исключить, что проблемы репродуктивной сферы также были вызваны избыточной массой тела.
Подбор адекватной терапии для лечения ЦНД нередко является непростой задачей для лечащего врача. Выбор формы и, соответственно, пути приема препарата индивидуален для каждого больного и зависит от наличия сопутствующих заболеваний слизистой носа или желудочно–кишечного тракта. Но даже без явной патологии со стороны органа введения препарата эффективность различных форм десмопрессина может сильно различаться, что связано с особенностями кишечной и/или интраназальной адсорбции у каждого конкретного пациента.
Можно предположить, что препятствием для эффективной терапии таблетированным десмопрессином у нашей пациентки было несоблюдение приема препарата натощак из–за частого дробного питания. При этом назначение десмопрессина в виде интраназального спрея имело большую эффективность, что отмечено в динамике анализа мочи по Зимницкому (таблица).
Таким образом, своевременная диагностика заболевания и ранняя инициация терапии очень важны для пациентов с ЦНД и позволяют избежать неблагоприятных осложнений. В представленном клиническом примере назначение десмопрессина в форме интраназального спрея позволило добиться компенсации водно–электролитного обмена на фоне снижения дозы принимаемого препарата.
Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Часть I. Нейроэндокринология (Методические рекомендации). – М.: Литера, 2008. – 28 с.
2. Дедов И.И., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Открытое проспективное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности применения десмопрессина в форме назального спрея у пациентов с центральным несахарным диабетом: фармакоэкономические аспекты. // Лечащий врач. – 2010. – № 9. – С. 2–5.
3. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Несахарный диабет. Эндокринология: национальное руководство. / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. – С. 673–677.
4. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения. // Лечащий врач. – 2006. – № 10. – С. 42–47.
5. Пигарова Е.А. Заболевания нейрогипофиза (Глава 12. Клиническая нейроэндокринология. / Под ред. И.И. Дедова). – М.: УП «Принт», 2011. – С. 239–256.
6. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо–гипофизарных заболеваний (учебное пособие под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко). – М.: УП «Принт», 2011. – 28 с.
7. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Центральный несахарный диабет: дифференциальная диагностика и лечение (методические рекомендации под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко). – М.: ООО «Анита–Пресс», 2010. – 36 с.
8. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Клинический случай применения Пресайнекса у пациента с центральным несахарным диабетом вследствие гистиоцитоза Лангерганса. // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. – 2011. – № 1. –
С. 13–17.
