Введение
Сахарный диабет (СД) — многокомпонентное хроническое заболевание, требующее непрерывной медицинской помощи с применением многофакторных стратегий по снижению рисков развития осложнений [1]. Диабетическая нейропатия (ДН) — патогенетически связанное с СД сочетание синдромов поражения нервной системы, классифицируемое в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (дистальная или периферическая ДН) и/или вегетативной нервной системы (висцеральная или автономная ДН) при исключении других причин их поражения [2]. С учетом крайне высокой распространенности (до 50% пациентов с СД страдают ДН), а также вероятности бессимптомного течения ДН все пациенты с впервые выявленным СД 2 типа и пациенты с СД 1 типа в течение первых 5 лет после постановки диагноза должны быть обследованы на предмет наличия ДН с последующими уточнениями неврологического статуса минимум 1 раз в год. Кроме того, аналогичному обследованию подлежат пациенты с микрососудистыми осложнениями диабетического генеза [1].Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов от 2018 г., оценка дистальной симметричной полинейропатии должна включать в себя сбор анамнеза, оценку функции малых нервных волокон с помощью показателей температурной и болевой чувствительности, больших нервных волокон — вибрационной чувствительности (с использованием камертона с частотой 128 Гц), а также исследование порога защитной чувствительности с применением 10-граммового монофиламента Semmes — Weinstein. Кроме того, для оценки симптомов ДН используют клинические опросники (шкалы), основными из которых являются шкала общего симптоматического счета (Total Symptomatic Score — TSS), шкала нейропатических симптомов (Neuropathy Symptomatic Score — NSS), шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score — NDS) [3]. Все перечисленные тесты позволяют быстро выявить признаки ДН, однако данные тесты имеют недостатки: субъективность, зависимость от внимания, мотивации пациента, антропометрических переменных (возраст, пол, масса тела, курение, употребление алкоголя), что дает повод сомневаться в полной достоверности этих методов [4]. «Золотым стандартом» диагностики ДН является электронейромиография (ЭНМГ). Проведение ЭНМГ в динамике дает возможность объективно оценить не только повреждение двигательных и чувствительных нервных волокон, но и эффект от проводимой терапии и прогнозировать дальнейшее течение заболевания [5]. Достоверными методами исследования при диагностике ДН являются биопсия икроножного нерва и пункционная биопсия кожи, позволяющие выявить повреждение тонких нервных волокон на ранних этапах развития заболевания. Однако с учетом инвазивности исследования, возможных осложнений процедуры, а также неспецифичности данных биопсии нерва ее диагностическая ценность ограниченна [6]. Еще одним фактором, ограничивающим диагностику ДН, является направленность всех указанных методов обследования на выявление поражения толстых нервных волокон, тогда как по данным исследований, которые проводились у пациентов, имеющих минимальные проявления ДН, именно тонкие нервные волокна самыми первыми подвергались повреждению и, впоследствии, восстановлению в процессе лечения. Поэтому для ранней диагностики ДН важны методы, позволяющие выявить повреждение именно малых нервных волокон. Самая высокая плотность нервных окончаний в человеческом организме — в роговице (в 1 мм2 кожи содержится около 200 нервных окончаний, а в роговице их свыше 7000) [4]. Кроме того, для исследования роговицы не требуется забор образцов, она доступна для визуального осмотра.
На сегодняшний день все большее распространение получает конфокальная микроскопия роговицы (КМР), являющаяся быстрым и неинвазивным методом, позволяющим оценить малые нервные волокна (роговичные нервы), поражение которых коррелирует со стадией и степенью поражения периферических нервов при СД. КМР позволяет изучить роговицу на клеточном уровне, обеспечивая визуализацию, сравнимую с гистологическим исследованием ex vivo [7]. Именно в связи с возможностью неинвазивной визуализации нервных волокон, быстротой выполнения исследования, его безболезненностью для пациента КМР может стать одним из ведущих методов исследования ДН.
Целью исследования явилось изучение особенности поражения малых нервных волокон роговицы при ДН у больных с СД 1 типа, а также возможностей оценки с помощью КМР динамики состояния нервных волокон на фоне лечения СД.
Материал и методы
В исследование были включены следующие группы пациентов:
контрольная группа — здоровые лица в возрасте
18–45 лет (40 человек);
пациенты с СД 1 типа и наличием клинических и/или электрофизиологических критериев сенсорной, сенсомоторной формы ДН в возрасте 18–45 лет (50 человек).
Критериями исключения стали:
сахарный диабет 2 типа;
наличие нейропатии недиабетического генеза (алкогольная, гипотиреоидная, токсическая, посттравматическая);
заместительная почечная терапия, анемия;
наличие значимой сопутствующей патологии центральной и периферической нервной системы, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, системных заболеваний соединительной ткани, а также соединительнотканных дисплазий;
наличие неконтролируемой артериальной гипертензии или изменение гипотензивной терапии в течение 3 мес. до включения в исследование;
гиперхолестеринемии, неконтролируемые статинами, или изменение терапии статинами в течение 3 мес. до включения в исследование;
наличие в анамнезе лазерной коррекции зрения, любых оперативных вмешательств на роговице и ее травматических повреждений.
Группу обследования составили больные, проходившие лечение в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (табл. 1).
У всех испытуемых был собран анамнез, проведены осмотр стоп с оценкой тяжести сенсорного дефицита по шкале NDS и определением тактильной, температурной, вибрационной, болевой чувствительности, определение ахилловых рефлексов, оценка невропатических ощущений по шкале NTSS-9, ЭНМГ с определением скоростных показателей по чувствительным и двигательным нервам на аппарате Viking Quest (Nicolet Biomedical), КМР (на ретинотомографе HRT II с роговичным модулем Rostock Cornea Module) с определением количества нервных волокон суббазального нервного сплетения роговицы, их толщины, характера ветвления и степени извитости. Для облегчения статистических подсчетов была введена балльная градация качественных характеристик нервных волокон: ветвлению нервных волокон присваивались баллы от 1 до 3 (хорошо ветвящиеся — 1 балл, умеренное ветвление — 2 балла, нет ответвлений — 3 балла), извитость нервного волокна оценивалась в 1 балл при незначительной выраженности данного показателя, умеренной извитости присваивалось 2 балла, а выраженной — 3 балла. Лабораторное обследование включало: гликированный гемоглобин, липидограмму, креатинин, клинический анализ крови, тиреотропный гормон (ТТГ). Проводился контроль офисного артериального давления.
Кроме того, из группы пациентов, страдающих СД 1 типа, были выделены 23 пациента, чей уровень гликированного гемоглобина составил менее 7% (пациенты с компенсированным СД). Данная группа пациентов прошла лечение препаратами альфа-липоевой кислоты (вначале внутривенное введение препарата Тиоктацид® 600 T в течение 14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата Тиоктацид® БВ в дозе 600 мг/сут в течение 3 мес.), после чего были повторно выполнены КМР и ЭНМГ (рис. 1).
После обследования было выполнено сравнение полученных результатов КМР между контрольной группой и группой испытуемых. Кроме того, была оценена разница между показателями КМР и ЭНМГ до и после патогенетического лечения ДН.
Статистический анализ выполнялся с помощью программы IBM SPSS Statistics v23 (IBM corp., USA). Для сравнения количественных параметров в нескольких группах использовали критерий Манна — Уитни, сравнение качественных переменных проводили с расчетом критерия χ2, проверка нулевой гипотезы оценивалась с помощью критерия знаков. С целью описания полученных статистических данных применялась диаграмма размаха.
Результаты и обсуждение
При сравнении показателей КМР в контрольной группе (здоровые испытуемые) и исследуемой группе (пациенты с СД 1 типа) были выявлены значительные различия в структуре нервных волокон суббазального нервного сплетения роговицы. Данные изменения затронули все маркеры роговичных нервов: так, количество нервных волокон у пациентов с СД 1 типа было ниже на 30%, чем в группе контроля (р<0,001) (табл. 2).
Толщина нервного волокна у пациентов с СД 1 типа также была меньше на 25% в сравнении с таковой у здоровых лиц (р<0,001) (табл. 2).
Ветвление роговичных нервов в группе контроля составило 1,5±0,7 балла, тогда как в группе испытуемых оно достоверно снизилось и составило 2,37±0,7 балла (р<0,001) (табл. 2).
Степень извитости нервов роговицы в группе контроля
составила 1,4±0,6 балла, во 2-й группе данный показатель
был достоверно выше — 2,25±0,6 балла (р<0,001) (табл. 2).
При соотнесении результатов КМР с данными ЭНМГ была выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь (р<0,005) между тяжестью сенсорного дефицита по шкале NDS и вышеописанными морфологическими изменениями суббазального нервного сплетения роговицы, которые определяются уже при регистрации скоростных показателей ЭНМГ, находящихся на нижней границе нормы (43,5±2,47 м/с) и при их незначительном снижении.
Помимо этого, в рамках исследования были оценены данные КМР и ЭНМГ в динамике на фоне патогенетического лечения ДН препаратами альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид® 600 Т, Тиоктацид® БВ). На фоне терапии по данным КМР была выявлена достоверная положительная динамика показателей количества (р<0,005), толщины (p<0,005), ветвления (p<0,005) и извитости (p<0,005) нервов суббазального нервного сплетения роговицы (рис. 2а).
При оценке результатов ЭНМГ до и после лечения ДН отмечено повышение амплитудных значений (p<0,01) (рис. 2б), однако достоверности в изменении скоростных показателей ЭНМГ по двигательным и чувствительным нервам отмечено не было. Учитывая положительную динамику амплитудных показателей ЭНМГ на фоне терапии препаратами альфа-липоевой кислоты, можно предположить, что отсутствие аналогичной динамики измерений скоростных показателей обусловлено малой выборкой, а также недостаточно длительным временем наблюдения пациентов. В ходе дальнейшего исследования было бы интересно оценить динамику состояния нервных волокон на фоне лечения препаратами альфа-липоевой кислоты в отсроченной перспективе (через 3–6 мес.), а также оценить динамику состояния нервных волокон по данным ЭНМГ при более обширной выборке, следовательно, нельзя исключить положительное влияние препаратов альфа-липоевой кислоты на нервное проведение.
Помимо этого, на фоне терапии препаратом Тиоктацид® 600 Т с последующим переходом на таблетированные формы пролонгированного действия (Тиоктацид® БВ) была отмечена положительная динамика симптомов ДН по шкале NTSS-9 (р<0,001) (рис. 2в).
Ограничение в исследовании
В рамках исследования КМР проводилась на ретинотомографе HRT II с роговичным модулем Rostock Cornea Module и предустановленным базовым программным обеспечением. К сожалению, в процессе исследования отсутствовала возможность использовать дополнительные пакеты прикладных задач (автоматический расчет количества, толщины, ветвления нервных волокон, а также возможность деконволюции и 3D-визуализации), что наложило ограничения на объем полученных данных.Заключение
В результате исследования можно отметить снижение количества, толщины, ветвления роговичных нервов и увеличение их извитости у пациентов с СД 1 типа уже на доклинической стадии ДН, с усилением этих эффектов по мере нарастания тяжести ДН. Кроме того, была выявлена положительная динамика морфологических изменений суббазального нервного сплетения роговицы на фоне патогенетической терапии ДН препаратами Тиоктацид® 600 Т и Тиоктацид БВ, что может свидетельствовать об эффективности раннего лечения ДН. Учитывая наличие морфологических признаков ДН при отсутствии клинических симптомов, раннее назначение патогенетического лечения препаратами альфа-липоевой кислоты представляется целесообразным. При условии компенсации СД данная стратегия поспособствует замедлению прогрессирования ДН.Таким образом, КМР является неинвазивным, объективным и легко повторяющимся исследованием, дающим точный количественный результат для оценки изменений в динамике, может служить не только методом ранней диагностики ДН, но и применяться для оценки динамики морфологических изменений малых нервных волокон на фоне терапии. Выявление ДН на ранних стадиях является важным аспектом обследования пациента с СД, т. к. в этом случае контроль гликемии, коррекция прочих факторов риска и раннее патогенетическое лечение могут предотвратить прогрессирование данного осложнения.
