Несмотря на многочиленные публикации и сообщения, посвященные лечению сахарного диабета 2 типа, у подавляющего большинства больных не достигается компенсация углеводного обмена, хотя общее самочувствие их может оставаться хорошим. Это обманчивое со- стояние может продолжаться несколько лет и обернуться в послед- ствии инвалидностью или даже смертью больного. Не всегда диабетик осознает значение самоконтроля и исследование гликемии осу- ществляет от случая к случаю, как правило, после застолья. Иллюзия относительного благополучия, основывающаяся на удовлетворитель- ном самочувствии оттягивает начало медикаментозной терапии у многих больных сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, наличие утренней нормогликемии не исключает высокий уровень гликированного гемоглобина у таких больных. Именно этот показатель является объективным критерием оценки степени компенсации сахарного диа- бета.
При назначении лечения необходимо учитывать образ жизни и характер питания пациента, особенности течения и степень тяжести сахарного диабета 2 типа. Залог успешности терапии больных СД 2 типа – обучение в школе диабетика. Врачу необходимо чаще общаться с пациентами и поддерживать в них стремление бороться с болезнью. Необходимо мотивировать больного на необходимость похудения, ибо даже умеренное снижение веса (на 5–10% от исходного) позволяет добиться существенного снижения гликемии, липидемии и артериального давления. В ряде случаев состояние больных улучшается настолько, что отпадает необходимость в антидиабетических средствах.
В плацебо–контролируемом, рандомизированом сравнительном исследовании по профилактике сахарного диабета 2 типа ( DPP) изу- чалось влияние стандартного изменения образа жизни, интенсивного изменения образа жизни и метформина на частоту перехода НТГ в сахарный диабет 2 типа. В исследование длительностью 2 года 8 ме- сяцев было включено 3234 участника, разделенных на 3 группы.
Всем участникам исследования предписывалось изменение образа жизни (одна группа – интенсивного изменения образа жизни), а пациенты двух групп принимали либо метформин, либо плацебо. Препаратом выбора из группы метформина, также как и в исследовании UKPDS, был избран Глюкофаж. Сравнительные результаты, предствленные на рисунке 1, свидетельствуют о большей эффективности интенсивного изменения образа жизни по сравнению даже с лечением метформином. Однако, следует учитывать, что ин- тенсивное изменение образа жизни требует очень больших усилий, которые не могут выдержать подавляющее большинство больных. В программе DPP рандомизированная на интенсивное изменение образа жизни группа имела индивидуального тренера, 150 мин. бесплатных, еженедельных занятий в тренажерном зале, расписанные по времени занятия, способствующие поддержанию у пациентов мотивации на соблюдение предписанного режима. По сравнению же с группой, рандомизированной на стандартное изменение образа жизни и принимающей плацебо, положительный эффект по снижению риска прогрессирования нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) в сахарный диабет 2 типа составил 31%.
Изменение образа жизни наряду с физической активностью, отказом от курения и злоупотребления алкоголем, предполагает соблюдение правильного питания. Учитывая тот факт, что более 80% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес, рекомендуется придерживаться низкокалорийной диеты. Низкокалорийная диета может быть сбалансированной и несбалансированной. При сбалансированной низкокалорийной диете снижается общая калорийность пищи без изменения ее качественного состава, в отличие от несбалансированной диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров. В рационе больных должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки (зерновые, овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола). В диету можно включать волокнистую клетчатку – пектин или гуар в количестве 15 г/сутки. Результата от монотерапии диетой можно ожидать лишь при снижении веса на 10% и более от исходного, когда отчетливо уменьшается инсулинорезистентность. Физические нагрузки являются дополнением к основным лечебным мероприятиям и должны осуществляться с учетом возможностей и состояния больного. Ежедневные физические упражнения должны осуществляться в обязательном порядке, каким бы преклонным не был возраст больного. При этом повышается поглощение глюкозы мышцами, чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшается кровоснабжение органов и тканей, что приводит к снижению гипоксии – неминуемого спутника плохо компенсированного диабета в любом возрасте, особенно – пожилом. Объем физических упражнений у пожилых, гипертоников и перенесших инфаркт миокарда должен определяться врачом. Если нет иных предписаний, то можно ограничиться ежедневной 30 минутной ходьбой (3 раза по 10 минут).
Лечение инсулином и производными сульфонилмочевины приводит к нежелательной прибавке веса, поэтому более привлекательным для больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением является метформин, который снижает эндогенную продукцию глюкозы и повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, способствует поддержанию массы тела и даже вызывает ее снижение [2] (рис. 2). Известно, что уже одно снижение массы тела играет важнейшую роль в лечении сахарного диабета 2 типа у тучных пациентов. Похудение сопровождается уменьшением продукции глюкозы в печени, снижением уровня гликемии натощак, повышением секреции инсулина и улучшением чувствительности к инсулину.
Следует отметить, что терапия метформином практически во всех странах до последнего времени имела тенденцию к использованию малых и средних доз, чем и видимо обусловлено стремление к ранней комбинации с препаратами сульфонилмочевины. Выводы же исследования UKPDS основывались на применении более высоких доз Глюкофажа. На рисунке 3 представлены результаты анализа назна- чаемой дозы метформина в ряде стран по сравнению с применяемой в исследовании UKPDS.
Из рисунка 3 видно, что доза метформина, используемая повсеместно значительно ниже той эффективной, которая использовалась в исследовании UKPDS. Возможно это и стало основой для создания эффективной терапевтической формы препарата, содержащей 1000мг ( Глюкофаж 1000), помимо всего, удобной в применении больными. Многочисленными исследованиями доказана, что максимальная эффективность препарата достигается при использовании суточной дозы 2000–3000 мг, что при наличии дозировки в 1000 мг позволяет пациенту принять 2–3 таблетки. Это естественно повышает комлаентность больных.
Данные контролируемых исследований показали, что с увеличением дозы препарата не наблюдается учащения побочных эффе к тов.
Из рисунка 4 видно, что частота побочных эффектов со стороны ЖКТ при дозе Глюкофажа 1000 мг соответствует таковым при дозе 500 мг, а при дозе 2500 мг не выше, чем при дозе 1000 мг. При таких дозировках не отмечено учащения частоты лактацидоза, что делает Глюкофаж 1000 безопасным в применении. По различным данным лактацидоз встречается при применении Глюкофажа крайне редко (0,03 случая на 1000 пациентов в год). Лактацидоз возможен лишь при назначении пациентам с широко известными противопоказаниями.
Для больных сахарным диабетом 2 типа с хорошо сохраненной функцией секреции инсулина эффективна комбинация сульфонилмочевинного препарата с бигуанидом. Глюкофаж в комбинации с препаратами сульфонилмочевины является эффективной формой терапии, которая интенсивно используется клиницистами уже много лет и позволяет добиться снижения дозы препаратов сульфонилмочевины.
Глюкофаж комбинируется также с производными аминокислот, тиазоли- диндионами, акарбозой.
Литература
1. Балаболкин М.И. Эндокринология, М, «Универсум Паблишинг«,
1998, с. 367–470.
2. Koyama K., Chen G., Lee Y., Unger R.H. Tissue triglycerides, insulin
resistance, and insulin production: implications for hyperinsulinemia of
obesity // Am. J. Physiol. – 1997. – Vol. 273. – P. 708–713.