Маркеры фиброза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний: результаты проспективного исследования

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 06.03.2020 стр. 3-6
Рубрика: Эндокринология Кардиология

Сердечно-сосудистые заболевания служат основной причиной смертности пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Важной составляющей патогенеза кардиоваскулярных заболеваний при СД2 является развитие фиброзных изменений в миокарде и стенке сосудов. В настоящее время активно изучается роль различных биомаркеров, вовлеченных в эти процессы. Целью настоящего исследования была оценка динамики биомаркеров фиброза в ходе терапии эмпаглифлозином у пациентов с СД2 и очень высоким риском сердечно-сосудистых событий (ССС).

Материал и методы: в исследование включены 30 пациентов с СД2, которые в течение 24 нед. получали 10 мг/сут эмпаглифлозина. Лабораторные исследования и эхокардиография выполнялись до начала лечения и через 24 нед. терапии эмпаглифлозином. С целью оценки исходных значений биомаркеров фиброза в исследование дополнительно включены 13 пациентов без СД2, но с наличием трех факторов риска ССС (артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия).

Результаты исследования: средний возраст пациентов — 53 года (47–65), уровень HbA1c на момент включения в исследование составил 8,7% (7,9–9,2), индекс массы тела (ИМТ) — 33,9 кг/м2 (31,8–35,7), медиана продолжительности СД2 –
6,6 (2,4–9,3) года. Исходные значения биомаркеров фиброза в группе пациентов с СД2 по сравнению со значениями биомаркеров в группе пациентов без СД2: уровень MMP-9 — 580 нг/мл (390–1100) и 350,0 нг/мл (270,0–720,0) соответственно, p=0,01;
уровень галектина-38,9 нг/мл (7,5–10,3) и 5,2 нг/мл (3,5–6,9) соответственно, р=0,03; уровень P1CP — 130,1 нг/мл (99,3–190,2) и 90,3 нг/мл (70,1–99,8) соответственно (р=0,009) — были значимо выше в группе СД2. Не было получено значимых различий между концентрациями галектина-3, ST-2 и MMP-9 до начала лечения и через 24 нед. терапии. Наблюдалось значимое снижение уровня P1CP через 24 нед. лечения по сравнению с исходными значениями — до 102,6 нг/мл (87,1–160,2) и 130,1 нг/мл (99,3–190,2) соответственно, р=0,02.

Заключение: пациенты с СД2 имеют значимо более высокие концентрации биомаркеров фиброза по сравнению с пациентами без СД2, но с наличием трех факторов риска ССС. Терапия эмпаглифлозином в течение 24 нед. не приводит к значимому изменению уровня биомаркеров фиброза, за исключением снижения концентрации карбокситерминального пропептида проколлагена
I типа.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, маркеры фиброза, эмпаглифлозин, сердечно-сосудистые риски.




Для цитирования: Лебедев Д.А., Бабенко А.Ю. Маркеры фиброза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний: результаты проспективного исследования. РМЖ. 2020;1:3-6.

Markers of fibrosis in patients with type 2 diabetes mellitus and cardiovascular high-risk patients: prospective study results

D.A. Lebedev, A.Yu. Babenko

Institute of Endocrinology, Almazov National Medical Research Centre, Saint-Petersburg

Cardiovascular diseases are the main cause of death in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2). An important pathogenesis component of cardiovascular diseases in DM2 is the signs of fibrotic changes in the myocardium and vascular wall. At present, the role of various biomarkers involved in these processes is being actively studied.

Aim: to evaluate the dynamics of fibrosis biomarkers during empagliflozin therapy in cardiovascular high-risk patients with DM2.

Patients and Methods: the study included 30 patients with DM2 who received 10 mg of empagliflozin for 24 weeks. Laboratory tests and Echo-CG were conducted prior to treatment and after 24 weeks of empagliflozin therapy. To evaluate the initial values of fibrosis biomarkers, the study included 13 patients without diabetes, but with 3 cardiovascular risk factors (hypertension, obesity, dyslipidemia).

Results: the average age of the patients was 53 years (47–65), the HbA1c level at the study enrollment was 8.7% (7.9–9.2), the body mass index (BMI) was 33.9 kg/m2 (31.8–35.7), and the median DM2 duration was 6.6 (2.4–9.3) years. Comparison of the initial values of fibrosis biomarkers in the group with DM2 with the biomarkers values in the group without DM2: MMP-9580 ng/ml (390–1100) vs 350.0 ng/ml (270.0–720.0), p=0.01; galectin-38.9 ng/ml (7.5–10.3) vs 5.2 ng/ml (3.5–6.9), p=0.03; P1CP — 130.1 ng/ml (99.3–190.2) vs 90.3 ng/ml (70.1–99.8), p=0.009; therefore, concentrations described above were significantly higher in the group with DM2. There were no significant differences between galectin-3, ST-2, and MMP-9 concentrations prior to treatment and after 24 weeks of therapy. There was a significant decrease in the P1CP concentration after 24 weeks of treatment versus the initial values — 102.6 ng/ml (87.1–160.2) and 130.1 ng/ml (99.3–190.2), respectively; p=0.02.

Conclusion: patients with DM2 have significantly higher concentrations of fibrosis biomarkers versus patients without DM2, but with 3 cardiovascular risk factors (hypertension, obesity, dyslipidemia). Empagliflozin therapy for 24 weeks does not lead to significant changes in fibrosis biomarkers, except for a decrease in the concentration of procollagen type I carboxy-terminal propeptide.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, fibrosis markers, empagliflozin, cardiovascular risks.

For citation: Lebedev D.A., Babenko A.Yu. Markers of fibrosis in patients with type 2 diabetes mellitus and cardiovascular high-risk patients: prospective study results. RMJ. 2020;1:3–6.



Введение

Рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. Согласно отчетам Международной диабетической федерации (IDF) 2017 г. общее количество взрослого населения с СД составляет около 425 млн человек во всем мире, и это число увеличится примерно до 629 млн к 2049 г. [1]. Основной причиной смерти пациентов с СД 2 типа (СД2) служит развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие воспаления и фиброза — неотъемлемый компонент неблагоприятного структурного ремоделирования сердечной мышцы у пациентов с СД2. В связи с этим возникает вопрос об оценке фиброзных изменений при СД2 и контроле за их динамикой на фоне терапии. Существуют как инвазивные, так и неинвазивные методики, которые позволяют оценивать накопление фиброзной ткани в миокарде. Кроме того, большое внимание уделяется поиску биомаркеров в крови, которые бы позволяли отслеживать раннюю динамику фиброзных изменений. Среди таких потенциальных маркеров активно изучается роль галектина-3, матриксных металлопротеиназ (MMP), ингибиторов MMP и различных молекул проколлагенов. Галектин-3 относится к семейству бета-галактозидсвязывающих лектинов, он участвует в регуляции процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также клеточной адгезии [2]. В исследованиях было показано, что галектин-3 участвует в патогенезе осложнений диабета и может быть прогностическим маркером при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3]. Мониторинг концентрации коллагена и его пептидов в сыворотке крови и других биологических жидкостях также рассматривается у пациентов с СД2 для оценки процессов фиброза [4]. Так, например, уровень карбокситерминального фрагмента проколлагена I типа (PIСP) ассоциирован с фиброзом миокарда у больных гипертонической болезнью [5] и пациентов с СД2 [6]. Циркулирующие маркеры деградации внеклеточного матрикса, такие как ММР и их тканевые ингибиторы (TIMP), принимают участие в атероматозных изменениях стенки сосудов. Показано, что TIMP-1 и MMP-9 могут быть вовлечены в процессы фиброза [7], а их концентрации значимо повышены у пациентов с СД2 [8]. Кроме того, TIMP-1 играет роль в развитии диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка путем уменьшения деградации коллагена I типа и увеличения жесткости и массы миокарда [9]. В настоящее время существуют группы сахароснижающих препаратов, которые продемонстрировали положительное влияние на сердечно-сосудистые исходы. Так, представитель группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (ИНГТ-2) —
эмпаглифлозин снижал сердечно-сосудистую смертность, общую смертность и комбинированную конечную точку MACE (нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт, сердечно-сосудистая смертность), по данным исследования EMPAREG-OUTCOME [10]. Однако механизмы снижения сердечно-сосудистой смертности на фоне терапии ИНГТ-2 до сих пор не установлены. В связи с этим представляется актуальной оценка биомаркеров, отражающих патологические процессы в миокарде у пациентов с СД2.

Цель настоящего исследования — оценка динамики биомаркеров фиброза в ходе терапии эмпаглифлозином у пациентов с СД2 и очень высоким риском сердечно-сосудистых событий (ССС).

Материал и методы

В исследование включены 30 пациентов с СД2, которые в течение 24 нед. получали 10 мг/сут эмпаглифлозина. Перед исследованием пациенты подписывали информированное согласие.

Критерии включения

Женщины или мужчины в возрасте от 40 до 70 лет с СД2, гликированным гемоглобином (HbA1c) 7,0–11,0%, стабильной сахароснижающей терапией по крайней мере в течение 12 нед. до включения в исследование, наличием трех сердечно-сосудистых факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение).

Критерии исключения

Ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, уровень NT-proBNP >125 пг/мл, а также наличие другой клинически значимой сердечно-сосудистой патологии, расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в соответствии с CKD-EPI (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2), наличие противопоказаний для терапии эмпаглифлозином.

В ходе исследования проводилась оценка таких лабораторных параметров, как гликированный гемоглобин (HbA1c), креатинин с расчетом СКФ, галектин-3, TIMP-1, PICP, MMP-9, ST-2, NT-proBNP, общий холестерин, липопротеины низкой и высокой плотности, триглицериды. Всем пациентам проведена трансторакальная эхокардио­графия (Эхо-КГ). Лабораторные исследования и Эхо-КГ выполнялись до начала лечения и через 24 нед. терапии эмпаглифлозином. С целью оценки исходных значений биомаркеров фиброза в исследование дополнительно были включены 13 пациентов без СД2, но с наличием трех факторов риска ССС (артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия). Этим пациентам также были выполнены соответствующие лабораторные исследования.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием пакета статистического программного обеспечения SPSS Statistics. Количественные признаки представлены в виде медианы и квартилей — Me (25% квартиль —
75% квартиль), качественные признаки — в виде числа наблюдений и процента (n (%)). Различия между количественными признаками анализировались с использованием критерия Уилкоксона. Для выявления различий между независимыми выборками использовался критерий Манна — Уитни. Корреляционный анализ проводился с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты

Исходная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

Через 24 нед. от начала лечения наблюдалось значимое снижение уровня HbA1c до 7,7% (7,3–8,0), р=0,0001, и ИМТ до 31,5 кг/м2 (29,8–33,2), р=0,002. По данным Эхо-КГ: фракция выброса (ФВ) по Симпсону на начало исследования составила 61% (59–65%) и значимо не отличалась через 24 нед. лечения (60% (59–64%), p=0,7.

Пациенты в группах с СД2 и без СД2 значимо не различались по полу, возрасту и ИМТ. При сравнении исходных значений биомаркеров фиброза в этих группах показано, что средняя концентрация MMP-9 была значимо выше в группе СД2580 нг/мл (390–1100) против 350,0 нг/мл (270,0–720,0) в группе без СД2, p=0,01. Кроме того, уровень галектина-38,9 нг/мл (7,5–10,3) и 5,2 нг/мл (3,5–6,9), р=0,03 и концентрации P1CP — 130,1 нг/мл (99,3–190,2) и 90,3 нг/мл (70,1–99,8), р=0,009, в среднем были значимо выше в группе СД2. Концентрации TIMP-1, NT-proBNP и ST-2 значимо не различались между группами.

Не было получено значимых различий между концентрациями галектина-3 до начала лечения и через 24 нед. терапии эмпаглифлозином: 8,9 нг/мл (7,5–10,3) и 10,1 нг/мл (6,9–14,1) соответственно (р=0,6), как и между уровнями ST-2: 22,1 нг/мл (16,2–28,6) и 19,4 нг/мл (15,9–23,8) соответственно (p=0,4) и MMP-9: 580 нг/мл (390–1100) и 639,0 нг/мл (330,0–1060,0) соответственно (p=0,5). Наблюдалось значимое снижение концентрации P1CP через 24 нед. лечения по сравнению с исходными значениями — 102,6 нг/мл (87,1–160,2) и 130,1 нг/мл (99,3–190,2) соответственно (р=0,02). Уровень TIMP-1 через 24 нед. лечения значимо не различался по сравнению с исходным: 200 нг/мл (180–220) и 210 нг/мл (175–234) соответственно (р=0,6). Значимых корреляций между биомаркерами фиброза и уровнем HbA1c, длительностью СД2 и возрастом пациентов не получено. Отмечалась значимая положительная корреляция между концентрацией TIMP-1 и ФВ в конце исследования (r=0,699, р=0,008).

Обсуждение

Обширные клинические данные подтверждают наличие фиброза миокарда у пациентов с СД2, развивающегося независимо от артериальной гипертензии и атеросклероза коронарных артерий [11]. Ассоциированный с СД интерстициальный фиброз характеризуется накоплением коллагена I и III типа, затрагивает как левый, так и правый желудочек и описан при обоих типах СД [12]. В нашем исследовании выявлена более высокая концентрация P1CP у пациентов с СД2 по сравнению с контрольной группой. Повышение экспрессии P1CP при гипергликемии было описано в животных моделях [13], а в исследовании у пациентов с СД2 и макроальбуминурией уровень P1CP был значимо выше по сравнению со здоровым контролем [14]. Однако не удалось обнаружить исследований, в которых оценивались бы различия в содержании P1CP у пациентов с СД2 и пациентов без СД2, но с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. По данным нашего исследования, у пациентов с СД2 также наблюдается значимо более высокий уровень галектина-3. Этот результат соответствует ранее полученным данным в других исследованиях [15]. Например, в проспективном исследовании было показано, что галектин-3 связан с ССС и смертностью от всех причин у пациентов с СД2, и эта взаимосвязь наблюдается у пациентов и без сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Повышение MMP-9 у пациентов с СД2 также было описано в предыдущих исследованиях [17], что соотносится с полученными нами результатами. Кроме того, более высокое содержание MMP-9 описано у пациентов с СД2 и диабетической ретинопатией по сравнению с пациентами с СД2, но без ретинопатии в анамнезе, что свидетельствует о вовлечении MMP-9 не только в процессы миокардиального фиброза, но и в патогенез хронических микрососудистых осложнений СД [18]. В настоящем исследовании не было получено значимых различий между группами по уровню NT-proBNP и ST-2, что может отражать отсутствие ХСН в обеих группах, поскольку данные маркеры используются преимущественно в диагностике ХСН. В целом по результатам нашего исследования пациенты с СД2 и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют более высокие концентрации маркеров фиброза. Данная ситуация, в свою очередь, может приводить к снижению желудочковой эластичности и развитию ХСН с сохранной фракцией выброса. Кроме того, связанный с диабетом фиброз предсердий может вызывать фибрилляцию предсердий, ухудшать течение ХСН и увеличивать частоту инсультов. Также фиброзные изменения в желудочках могут быть причиной повышенного риска желудочковых аритмий и внезапной смерти, наблюдаемой у пациентов с СД2 [19–23]. Таким образом, снижение выраженности миокардиального фиброза позволит уменьшить кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у пациентов с СД2.

В настоящем исследовании на фоне 24-недельной терапии эмпаглифлозином не было получено значимой динамики биомаркеров фиброза, за исключением снижения уровня P1CP. Хотя в клеточных и животных моделях было продемонстрировано положительное влияние эмпа­глифлозина на процессы ремоделирования и фиброзные изменения в миокарде, значимость этих влияний у людей остается малоизученной [24, 25]. Нами не обнаружено исследований, в которых оценивалась бы динамика биомаркеров фиброза у пациентов с СД2 без кардиоваскулярной патологии. Отсутствие значимой динамики биомаркеров фиброза в данной популяции пациентов по результатам нашего исследования может объясняться разными причинами. Во-первых, развитие миокардиального фиброза требует времени, соответственно, и регресс этих изменений представляет собой длительный процесс, а динамика биомаркеров фиброза может отсутствовать за время 24-недельного наблюдения. Во-вторых, небольшое количество пациентов, составивших выборку нашего исследования, может быть недостаточным для выявления значимых изменений в концентрации маркеров. Однако снижение уровня P1CP позволяет предположить, что в дальнейшем стоит ожидать значимых изменений в динамике маркеров фиброза на фоне терапии эмпаглифлозином.

Заключение

Пациенты с СД2 и очень высоким риском ССС имеют значимо более высокие концентрации биомаркеров фиброза по сравнению с пациентами без СД2, но с наличием трех факторов риска ССС (артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия). Терапия эмпаглифлозином в течение 24 нед. не приводит к значимому изменению биомаркеров фиброза, за исключением снижения концентрации PIСP. Требуются дальнейшие исследования с большей длительностью наблюдения для уточнения влияния эмпа­глифлозина на процессы фиброза у пациентов с СД2.



Литература
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2017; 8th ed. (Electronic resource). URL: https://diabetesatlas.org/upload/resources/previous/files/8/IDF_DA_8e-EN-final.pdf (access date: 28.02.2020).
2. Wan L., Liu F.T. Galectin-3 and inflammation glycobiol. Insights. 2016;6:1–9.
3. Pugliese G., Iacobini C., Ricci C. et al. Galectin-3 in diabetic patients. Clin Chem Lab Med. 2014;52(10):1413–1423.
4. Risteli L., Risteli J. Noninvasive methods for detection of organ fibrosis. In: Rojkind M., ed. Connective Tissue in Health and Disease. Boca Raton, Fla: CRC Press. 1992;61–98.
5. Querejeta R., Varo N., Lopez B. et al. Serum carboxy-terminal propeptide of procollagen type I is a marker of myocardial fibrosis in hypertensive heart disease. Circulation. 2000;101:1729–1735.
6. Ihm S.-H., Youn H.-J., Shin D.-I. et al. Serum carboxy-terminal propeptide of type I procollagen (PIP) is a marker of diastolic dysfunction in patients with early type 2 diabetes mellitus. International J of Cardiology. 2007;122(3):e36–e38.
7. Tayebjee M.H., MacFadyen R.J., Lip G.Y. Extracellular matrix biology: a new frontier in linking the pathology and therapy of hypertension? J Hypertens. 2003;21(12):2211–2218.
8. El-Din D.S., Amin A.I., Egiza A.O. Utility of Tissue Inhibitor Metalloproteinase-1 and Osteopontin as Prospective Biomarkers of Early Cardiovascular Complications in Type 2 Diabetes. Open Access Macedonian J of Med Sciences. 2018;6(2):314–319.
9. Tayebjee M.H., Lim H.S., Nadar S. et al. Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 is a marker of diastolic dysfunction using tissue doppler in patients with type 2 diabetes and hypertension. Eur J Clin Invest. 2005;35:8–12.
10. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New Eng J of Medicine. 2015;373(22):2117–2128.
11. Asbun J., Villarreal F.J. The pathogenesis of myocardial fibrosis in the setting of diabetic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):693–700.
12. Shimizu M., Umeda K., Sugihara N. et al. Collagen remodelling in myocardia of patients with diabetes. J Clin Pathol. 1993;46:32–36.
13. Yang R., Chang L., Liu S. et al. High glucose induces Rho/ROCK-dependent visfatin and type I procollagen expressions in rat primary cardiac fibroblasts. Molecular Medicine Reports. 2014;10(4):1992–1998.
14. Inukai T., Fujiwara Y., Tayama K. et al. Serum levels of carboxy-terminal propeptide of human type I procollagen are an indicator for the progression of diabetic nephropathy in patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice. 2000;48(1):23–28.
15. Yilmaz H., Cakmak M., Inan O. et al. Increased levels of galectin-3 were associated with prediabetes and diabetes: new risk factor? J Endocrinol Invest. 2015;38:527–533.
16. Tan K.C.B., Cheung C.-L., Lee A.C.H. et al. Galectin-3 and risk of cardiovascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Research and Reviews. 2019;35(2): e3093.
17. Derosa G., D’Angelo A., Tinelli C. et al. Evaluation of metalloproteinase 2 and 9 levels and their inhibitors in diabetic and healthy subjects. Diabetes Metab. 2007;33(2):129–134.
18. Jayashree K., Yasir M., Senthilkumar G.P. et al. Circulating matrix modulators (MMP-9 and TIMP-1) and their association with severity of diabetic retinopathy. Diabetes and Metab Syndr. 2018;12(6):869–873.
19. Bertoia M.L., Allison M.A., Manson J.E. et al. Risk factors for sudden cardiac death in post-menopausal women. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2674–2682.
20. Демидова Т.Ю. Лечение больных сахарным диабетом 2 типа и коморбидными заболеваниями. Что необходимо знать практикующему врачу? РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;10(II); 123–126. [Demidova T. Yu. Patient management with type 2 diabetes mellitus and comorbid diseases. Tips the practitioner should know. RMJ. Medical Review. 2019;10(II):123–126 (in Russ.)].
21. Небиеридзе Д.В., Саргсян В.Д., Мелия А. Актуальные вопросы ведения пациентов высокого и очень высокого риска — на что врач должен обратить внимание? РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;11: 22–25. [Nebieridze D.V., Sargsyan V.D., Meliya A. Topical issues in the patient management with high and very high risk — what should a physician pay attention to? RMJ. Medical Review. 2018;11;22–25 (in Russ.)].
22. Драпкина О.М., Зятенкова Е.В. Маркеры фиброза у пациентов с метаболическим синдромом. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;26;1727–1731. [Drapkina О.М., Zyatenkova Е.V. Fibrosis markers in metabolic syndrome. RMJ. 2016:26;1727–1731 (in Russ.)].
23. Мисникова И.В. Влияние ингибиторов дипептидилпептидазы-4 на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;1: 51–52. [Misnikova I.V. The effect of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors on the risk of developing cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. RMJ. Medical Review. 2016;1: 51–52 (in Russ.)].
24. Kang S., Verma S., Hassanabad A.F. et al. Direct effects of empagliflozin on extracellular matrix remodeling in human cardiac myofibroblasts: Novel translational clues to EMPA-REG OUTCOME. Can J Cardiol. 2019; pii: S0828–282X (19) 31192–4.
25. Shi X., Verma S., Yun J. et al. Effect of empagliflozin on cardiac biomarkers in a zebrafish model of heart failure: clues to the EMPA-REG OUTCOME trial? Molecular and Cellular Biochemistry. 2017;433(1–2):97–102.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?