string(5) "21549"

Ключевая роль в патогенезе ДПН принадлежит глюкозотоксичности (хроническая гипергликемия). Иссле­дование DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) доказало, что именно гипергликемия ответственна за развитие диабетической периферической нейропатии. Однако установление надлежащего гликемического контроля у пациентов с диабетом не приводит к незамедлительному ослаблению прогрессирования микрососудистых осложнений, а польза от такого режима лечения наблюдается только на период контролирования уровня глюкозы крови. Этот феномен, обычно называемый феноменом «метаболической памяти», проявляется на ранних стадиях диабета, и гликемический контроль, начатый до проявления очевидных патологических проявлений имеет выраженный долгосрочный эффект. Феномен метаболической памяти много раз был моделирован у животных. Так, например, при нормализации гипергликемии у собак микрососудистые осложнения диабета продолжали прогрессировать в течение 6 месяцев, у них определяли усиление активности протеинкиназы С, неферментативного гликирования белков, усиление окислительного стресса, которые вызывают, в частности, метаболические нарушения в нейронах и оболочках нервных клеток.
Активизируется полиоловый путь метаболизма, его результатом является накопление сорбитола и фруктозы, которые приводят к повышению внутриклеточной осмолярности, снижению выработки глутатиона, вследствие чего развивается окислительный стресс, происходит нарастание тканевой гипоксии, образуются конечные продукты гликирования (AGE – продуктов – advanced glycosylation end products). Они являются этиологическими факторами процесса старения и ряда заболеваний: атеросклероза, болезни Альцгеймера и сахарного диабета. Наиболее известный из AGEs – гликированный гемоглобин HbA1c. Гликозилированный белок теряет свою физиологическую функцию. В результате присоединения к рецепторным белкам образуются RAGES (receptor agglutinat glucosulation), вызывающие ухудшение различных клеточных функций. В результате гликозилирования базальных мембран кровеносных сосудов развиваются функциональные сосудистые нарушения: ретинопатия, нейропатия, нефропатия. Микроангио­патии, вызываемые АGE–продуктами в vasa nervorum, ведут к нарушению питания нервов и являются дополнительным фактором возникновения полинейропатии. Гипергликемия приводит к увеличению поглощения глюкозы эндотелиоцитами. Также на дисфункцию эндотелия влияет накопление полиолов, AGEs, усиление перикисного окисления липидов. Все это приводит к снижению продукции оксида азота (NO). Оксид азота является потенциальным вазодилататором. Снижение его образования приводит к вазоконстрикции, ишемии и замедлению скорости проведения нервного импульса.
Это способствует активизации свертывающей системы крови и активизации тромбоцитов. В итоге развивается дисфункция эритроцитов, проявляющаяся снижением способности к присоединению и высвобождению кислорода, что ведет к развитию тканевой гипоксии. Патогенез микрососудистых осложнений информативно представлен на схеме 1.
Казалось бы, выхода нет… Но сегодня на вооружении у врача имеются уникальные патогенетические препараты оказывающие антиоксидативное и метаболическое воздействие: альфа–липоевая кислота и витамины группы В.
Витамины группы В широко назначают в качестве метаболической терапии с целью улучшения функции периферических вегетативных нервных волокон, замедления прогрессирования осложнений и уменьшения интенсивности болевого синдрома. Нейротропными считаются витамины: В1 – тиамин, В6 – пиридоксин, В12 – цианокобаламин. При создании высоких концентраций тиамина в крови его нейротропное действие проявляется уменьшением болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервных волокнах. Особое значение в лечении осложнений сахарного диабета имеет способность высоких концентраций тиамина блокировать гликирование белка. Витамин В1 (тиамин) является водорастворимым витамином и в связи с этим имеет низкую биодоступность. Значительно большей биодоступностью и отсутствием эффекта «насыщения» обладает уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – бенфотиамин, жирорастворимая форма витамина В1. Он является наиболее активным из всех аллитиаминов, группы жирорастворимых форм тиамина, которые также в следовых количествах присутствуют в чесноке и других травах рода allium. Уникальная химическая структура с открытым кольцом позволяет ему напрямую проходить через мембраны клеток и попадать в органы и ткани в противоположность солям тиамина. Благодаря своей жирорастворимости бенфотиамин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, а также через липофильную оболочку нервных клеток. Внутри клеток бенфотиамин быстрее превращается в тиаминдифосфат, который способствует оптимальной утилизации глюкозы. Таким образом, можно говорить, что бенфотиамин отчасти нивелирует отрицательный феномен глюкозотоксичности, имеющий место при гипергликемическом состоянии. Также бенфотиамин в большей мере, по сравнению с аминогуанидином, подавляет образование AGEs. Липо­фильный бенфотиамин обладает лучшей фармакокинетикой, что определяет его использование с большей эффективностью. По имеющимся данным, он снижает воспалительную инфильтрацию клеток, образование цитокининов воспаления. Бенфотиа­мин наиболее интенсивно всасывается в кишечнике, а его концентрация в плазме крови достигает значений в 5 раз больших, чем для тиамина. Биодоступность бенфотиамина в 3,6 раз больше, чем у тиамина гидрохрорида и других липофильных производных тиамина.
Витамин В6 (пиридоксин) является кофактором более чем для 100 ферментов, влияет на структуру и функцию нервной ткани, регулирует метаболизм аминокислот, обеспечивает нормализацию белкового обмена и препятствует накоплению избыточных количеств нейротоксичного аммиака. Пиридоксин участвует в синтезе катехоламинов, гистамина и гамма–аминомасляной кислоты (ГАМК). В6 увеличивает внутриклеточные запасы магния. Пиридоксин всасывается в тощей кишке с помощью механизма пассивной диффузии, который не имеет эффекта насыщения, в связи с чем поступление пиридоксина в кровь зависит от его концентрации в просвете кишки.
В12 способен восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать нейрогенные боли.
Комплексным препаратом, отвечающим всем требованиям, является препарат Мильгамма компании Вёрваг Фарма. Инъекционный препарат содержит в 2 мл по 100 мг тиамина и пиридоксина, цианокобаламин 1000 мкг. Небольшой объем ампулы (всего 2 мл) и наличие в составе препарата 20 мг лидокаина делают инъекции практически безболезненными. Мильгамма композитум – комбинированный препарат, содержащий в 1 драже 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Стандартный курс лечения составляет инъекции №10 внутримышечно, далее по 1 драже х 3 р/сут. в течение 6 недель. По данным различных авторов, уже через 3 недели приема Мильгаммы уменьшается интенсивность болей в нижних конечностей, уменьшение чувства онемения, улучшение показателей вибрационной чувствительности. Мильгамма не только уменьшает симптомы и улучшает сенсорную функцию нервных волокон при ДПН, но и влияет на скорость заживления нейропатических трофических язв. Отмечается оживление или восстановление сухожильных рефлексов.
Проведенные исследования подтвердили возможность одновременного применения препаратов витаминов группы В и других обезболивающих средств, назначавшихся с целью купирования выраженной нейропатической боли.
В нашем отделении мы проводили анализ влияния препарата Мильгамма у 20 пациентов с диабетом 2 типа, длительностью диабета более 5 лет, со средним значением гликированного гемоглобина – 7,5%. Препа­рат Мильгамма применяется по стандартной схеме: инъекции №10 внутримышечно, далее Мильгамма композитум по 1 драже (100 мг) х 3 р/сут. в течение 6 не­дель. Оценку эффективности мы проводили на основании анализа неврологических шкал: НДС (схема 2), NIS (LL) (схема 3), TSS или НСС (схемы 4 и 5), ВАШ через 3 и 6 недель после начала лечения.
Клиническое исследование выраженности периферической сенсомоторной нейропатии состоит из двух частей: 1) оценки симптоматики и 2) клинического неврологического обследования с применением количественных тестов для оценки степени выраженности неврологических расстройств (оценка тактильной чувствительности, оценка порога болевой чувствительности, оценка температурной чувствительности, оценка порога вибрационной чувствительности, оценка рефлексов, стимуляционная электромиография).
Для оценки тактильной чувствительности применяется монофиламент весом 10 г, болевой укол специальной иглой с притупленным концом; температурной чувствительности – инструмент «Tip–therm» для определения разницы в ощущениях тепла и холода, вибрационной – неврологический градуированный камертон. Для оценки нарушений моторной функции исследуются ахилловы и коленные рефлексы. Затем данные результатов осмотра заносятся в шкалы НДС и NIS LL. Шкалы ВАШ и TSS или НСС используются для определения интенсивности болей при опросе пациента и заполняются им самим.
В результате нашего пилотного исследования через 3 недели наблюдалось снижение НДС до 9 по сравнению 11 от исходного уровня и до 7 через 6 недель лечения (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Также отмечалось уменьшение боли по шкале ВАШ на 19% через 6 недель (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем). По шкале TSS также снижалась интенсивность и продолжительность болей.
Наше пилотное исследование показало, что Миль­гамма композитум 1 драже 100 мг 3 раза в сутки в течение 6 недель с предварительным курсом введения Мильгаммы внутримышечно в течение 10 дней приводит к значительному снижению болевых ощущений и улучшению показателей неврологической оценки.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что препарат Мильгамма композитум обладает высокой эффективностью в коррекции неврологических поражений при сахарном диабете 2 типа и может с успехом применяться в клинической практике.







Литература
1. Ziegler D. Treatment of neuropathic pain. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme 2002, pg.211– 224
2. Stracke H., Lmdermann A., Federlin К.A. benfotiamine–vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1996, v 104, 311–316
3. Koltai et all. Effect of benfotiamine–vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1997, v 100, 210–214.
4. Ziegler D.Thioctic acid:A critical review of its effects in patients with symp–
tomatic diabetic polyneuropathy .Treat Endocrinol, Vol.3,173 –189, 2004.
5. International Guidelines on the Out–patient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy, 1998.
6. Pfeifer MA, Schumer M.P. Aldose reductase inhibitors: the end of an era or the need for different trial designs? Diabetes;46(Suppl. 2): S82–S89,1997.
7. Cameron N, Cotter M. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes;46(Suppl. 2):S31–S37, 1997.
8. Spruce MC, Potter J, Coppini D. The patogenesis and management of painful diabetic neuropathy: a review. Diabetic Med;20(2): 88–98, 2003.
9. Shaw JE, Zimmet PZ, Gries FH, et al. Epidemiology of diabetic neuropathy. In Gries F.A., Cameron E., Low P.A., et al, editors. Textbook of Diabetic Neuropathy:64–82, 2003.
10. Nicolucci A, Carinci F, et al. A meta–analysis of trials on aldose reductase inhibitors in diabetic peripheral neuropathy. Diabetic;Med 13: 1017–26,1996.
11. Dyck PJ. Severity and Staging of Diabetic Polyneuropathy in Textbook of Diabetic Neuropathy:171–77, 2003.
12. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее Российские медицинские вести, 2001, т4 № 1, с. 35–40.
13. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Москва. – 1998. – 138
14. Анциферов М.Б., Волковой А.К. Диагностика и лечение диабетической дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом в амбулаторной практике, Русский медицинский журнал, 2008,т16,№ 15.
15. Бегма А.Н., Бегма И.В. Эффективность препарата Мильгамма композитум в лечении диабетической полинейропатии. Справочник поликлинического врача, №9,2009.
16. Аметов А.С., Строков И.А., Самигуллин Р.: Антиоксидантная терапия диабетической полинейроптии. РМЖ, т.13, № 6, 339–343, 2005.
17. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и др. Клинические методы оценки тяжести диабетической невропатии. Неврологический журнал, 5, 14–19, 2000.
18. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю. и др. Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полинейропатией: эффект антиоксидантной терапии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Т.130, 10, 437–440, 2000.
19. Левин О.С. «Полинейропатии», МИА, 2006 г., стр. 166–170.