Клиническое течение акромегалии характеризуется довольно быстрым формированием системных и органных нарушений, существенно снижающих качество жизни пациентов и приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Акромегалия характеризуется поздней выявляемостью [1–3]. Период от момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза в среднем составляет от 5 до 10 лет, поэтому на момент диагностирования у больного уже имеются множественные, подчас необратимые осложнения, негативно влияющие на выживаемость [6–10]. Серьезные проблемы у таких больных также связаны непосредственно с аденомой гипофиза. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватной терапии агрессивно распространяющаяся опухолевая масса вызывает компрессию зрительного тракта, приводя к потере периферического зрения. Также она может приводить к парезу черепных нервов (при распространении в кавернозные синусы), гидроцефалии (при компрессии III желудочка мозга) и гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризму) вследствие сдавления клеток, вырабатывающих другие тропные гормоны (лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ)).
Диагностика акромегалии на первый взгляд не очень сложна, поскольку заболевание имеет характерные признаки, но вследствие их медленного развития заболевание в течение многих лет остается нераспознанным и диагноз таким больным устанавливается уже при наличии у них множества необратимых осложнений.
Увеличение размера кистей и стоп и головные боли чаще всего выявляются при акромегалии, но не относятся к самым ранним изменениям. С учетом системного поражения (рис. 1) больные обычно вначале обращаются не к эндокринологу, а к врачам других специальностей.
По зарубежным данным, чаще всего диагноз акромегалии устанавливают [6–9]:
– врачи общей практики – 44%;
– эндокринологи – 13%;
– врачи отделения неотложной помощи – 10%;
– другие специалисты (невропатологи, стоматологи, офтальмологи, акушеры) – 27%;
– сам больной – 7%.
Цели лечения акромегалии [5, 6, 8, 9]
1. Нормализация гормональных показателей (базальный уровень СТГ ≤ 2,5 нг/мл – при терапии аналогами соматостатина длительного действия, минимальный уровень СТГ в ходе орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) – <1 нг/мл – после хирургического лечения и нормализация инсулиноподобного фактора роста 1 (ИРФ-1)).2. Уменьшение объема опухоли.
3. Контроль за развившимися осложнениями и устранение обратимых симптомов заболевания.
4. Снижение риска преждевременной смерти.
Выбор тактики лечения зависит от множества факторов, но на сегодняшний момент первой линией, при отсутствии противопоказаний, является хирургическое лечение. В некоторых случаях, например при распространенном росте опухоли и инвазии кавернозного синуса, лечение может быть начато аналогами соматостатина с целью уменьшения размеров опухоли и повышения радикальности хирургического лечения в дальнейшем.
Собственное наблюдение
Больная О., 1975 г. р. (возраст 40 лет), жительница Московской области, обратилась в КДО «МОНИКИ» в январе 2015 г. с жалобами на головные боли, головокружение, избыточное выпадение волос, боль в суставах верхних и нижних конечностей преимущественно в ночное время, увеличение размера обуви с 38-го до 39-го.Анамнез заболевания. Считает себя больной с 2008 г. (возраст 33 года), когда стали беспокоить головные боли без четкой локализации, а также боль и скованность в мелких суставах кистей рук. Постепенно к болям в руках присоединилось онемение кистей рук. Обратилась к невропатологу, установлен диагноз «остеохондроз» и рекомендован курс массажа и лечебной физкультуры. Рекомендованные процедуры эффекта не дали. До 2013 г. больная наблюдалась и лечилась у невропатологов по поводу остеохондроза, но без эффекта.
В сентябре 2013 г. боли в кистях рук значительно усилились и не снимались анальгетиками. Обратилась к терапевту по месту жительства, в результате проведенного исследования была выявлена лейкопения. Для уточнения диагноза госпитализирована в гематологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина, где лейкопения была расценена как результат длительного приема пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов, которые пациентка принимала для уменьшения болей в руках. Также были выявлены в правой кисти умеренные явления деформирующего артроза, признаки остеопороза, а на рентгенограмме правой стопы – явления деформирующего артроза, Hallux valgus.
После выписки из ГКБ им. С.П. Боткина больная вновь обратилась к неврологу, которым была назначена МРТ шеи и выявлен остеохондроз шейного отдела позвоночника, межпозвонковые грыжи C5 и C6. Нейрохирург рекомендовал хирургическое лечение, от которого пациентка отказалась.
В начале 2014 г. стала беспокоить нарастающая отечность лица, больная обратила внимание на увеличение кистей рук за счет их отечности, судороги, жжение и онемение пальцев рук. На МРТ выявлен карпальный туннельный синдром, и в апреле 2014 г. в ЦКБ РАН выполнена декомпрессия медиального нерва. После оперативного лечения онемение, судороги и жжение в руках уменьшились, сохранялась боль в мелких суставах кистей.
В мае 2014 г. вновь обратилась к терапевту по месту жительства с рецидивом болей в кистях рук. Направлена на консультацию к эндокринологу, который заподозрил акромегалию. Рекомендовано проведение МРТ гипофиза, на которой 06.06.2014 выявлено объемное образование гипофиза размерами 14×11×12,6 мм (объем 0,9 см3) с супра- и латеро(D)-селлярным распространением. Гормоны гипофиза не исследовались. Нейрохирургом по месту жительства рекомендовано хирургическое лечение. Вместе с тем обследование на акромегалию не было проведено, т. к., по всей видимости, нейрохирургом диагноз «акромегалия» не рассматривался.
09.06.2014 в отделении нейрохирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнено трансназальное, транссфеноидальное удаление опухоли гипофиза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование опухоли: фрагменты ткани опухоли по строению соответствуют аденоме гипофиза. Пациентка отметила улучшение самочувствия, боли в суставах стали менее выраженными, уменьшились отечность лица и слабость.
Для уточнения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы после удаления аденомы гипофиза больная была направлена нейрохирургом к эндокринологу и 19.06.2014 проведено исследование базального СТГ – 1,52 нг/мл (норма <2,5 нг/мл), ИРФ-1 – 389 нг/мл (норма 109–284 нг/мл). СТГ в ходе ОГТТ не исследовался. По мнению районного эндокринолога, повышенный уровень ИРФ-1 указывал на недостаточно эффективное хирургическое лечение акромегалии, и потому была назначена терапия аналогами соматостатина длительного действия – Октреотидом Депо 20 мг 1 раз в 28 дней. Октреотид Депо получала регулярно в течение 6 мес., на фоне чего была достигнута нормализация ИРФ-1 – 180 нг/мл (норма 78–274 нг/мл), базального СТГ – 7,70 нг/мл (норма <2,5 нг/мл). Эндокринологом по месту жительства пациентка направлена в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» для дальнейшего обследования и решения вопроса о тактике терапии в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ с 20.01.2015 по 05.02.2015.
Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, цикл 28 дней. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, пневмония, хронический гастродуоденит. Травм, операций не было. Наследственность: мать страдает артериальной гипертонией с 50 лет.
Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Характерных для акромегалии внешних признаков нет. Кожные покровы нормальной влажности и окраски, отмечается незначительная отечность под глазами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 120/80 мм рт.ст., ЧСС – 74 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Щитовидная железа мягко-эластичной консистенции, подвижная, безболезненная, однородная, не увеличена, узлов нет. Оволосение по женскому типу. Молочные железы сформированы правильно, выделений нет.
В результате гормонального обследования (табл. 1) выявлено, что на фоне лечения Октреотидом Депо уровень ИРФ-1 нормализовался. Данных за нарушение секреции других тропных гормонов не выявлено.
В клиническом и биохимическом анализе крови, а также общем анализе мочи патологии не выявлено.
Проведена МРТ гипоталамо-гипофизарной области – картина объемного образования в левых отделах гипофиза размерами 5,0×6,0×3,5 мм (объем 0,05 см3). Хиазма интактна (рис. 2).
Проводились ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, УЗИ щитовидной железы, ЭхоКГ, денситометрия, обзорная рентгенография грудной клетки – патологии не выявлено. Также проводилось УЗИ органов брюшной полости, выявлены киста печени и гемангиомы печени. По результатам холтеровского ЭКГ-мониторирования зарегистрированы частые паузы ритма (более 2,0 с), максимально до 2,4 с, связанные с интермиттирующей неполной АВ-блокадой II степени (дневной и ночной сон). Диагностически значимых изменений ST-T за период обследования не выявлено. Рекомендована консультация кардиолога.
Выписана из отделения с диагнозом «Акромегалия средней степени тяжести, контролируемая фаза на фоне комбинированного лечения (транссфеноидальная аденомэктомия от 09.06.2014, терапия аналогами соматостатина длительного действия). Остаточная ткань аденомы гипофиза. Транзиторная АВ-блокада II степени. Хронический гастродуоденит вне обострения. Деформирующий артроз мелких суставов кистей рук и стоп. Гемангиомы и киста печени. Миопия слабой степени, периферическая хориоретинальная дистрофия обоих глаз».
Выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендована консультация радиолога для решения вопроса о возможности проведения стереотаксического радиохирургического лечения остаточной ткани аденомы гипофиза. Терапию Октреотидом Депо рекомендовано продолжить в дозе 20 мг 1 раз в 28 дней. Плановое наблюдение у эндокринолога МОНИКИ – один раз в полгода.
