Особенности применения витамина D в комплексе с менопаузальной гормональной терапией у женщин

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Особенности применения витамина D в комплексе с менопаузальной гормональной терапией у женщин

Гинекология Эндокринология

3267

31 мая 2024

ООО «Центр медицины и диагностики «Мой доктор», Махачкала, Российская Федерация

ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, Махачкала, Россия

Введение: при оценке многочисленных популяционных исследований распространенности дефицита витамина D в различных этнических и возрастных группах обнаружена связь его дефицита с длительностью постменопаузы и возрастом. «Золотым стандартом» лечения менопаузальных расстройств, безусловно, является менопаузальная гормональная терапия (МГТ) в различных ее формах. По данным ряда авторов, добавление в состав комплексной терапии метаболитов витамина D может улучшить некоторые метаболические параметры и клинические исходы у пожилых женщин и в постменопаузе. Однако недостаточно данных о том, как метаболиты витамина D взаимодействуют с различными вариантами МГТ при назначении их в составе комплексной терапии.

Цель исследования: сравнительная оценка выраженности изменения уровня витамина D в сыворотке крови женщин на фоне применения различных форм МГТ.

Материал и методы: в исследование было включено 60 женщин в возрасте 45–55 лет в хирургической постменопаузе длительностью от 1 года до 5 лет. До начала исследования все пациентки имели дефицит витамина D (менее 20 нг/мл). В зависимости от рекомендованного вида МГТ пациентки были разделены на 2 группы по 30 человек. В 1-й группе была назначена монотерапия эстрогенами трансдермально (17β-эстрадиол — гель для наружного применения). Во 2-й группе назначена комбинированная эстроген-гестагенная пероральная МГТ (1 мг 17β-эстpадиoла + 5 мг дидpoгестеpoна). Наряду с МГТ все пациентки получали кoлекальцифеpoл (витамин D) в дозе 6000–8000 МЕ/сут в течение 8 нед.

Результаты исследования: на фоне комбинированной МГТ происходило более выраженное повышение уровня витамина D в сыворотке крови по сравнению с группой монотерапии — при равных дозах препаратов и при изначально одинаковом уровне недостаточности витамина.

Заключение: скрининг дефицита витамина D рекомендуется для всех пациенток перед назначением МГТ. При сниженном уровне витамина D предпочтение стоит отдавать комбинированным эстроген-гестагенным формам МГТ.

Ключевые слова: менопауза, менопаузальная гормональная терапия, витамин D, колекальциферол.

D.K. Muradova¹, A.E. Esedova^2, F.S. Mamedov², T.S. Magomedova²

¹LLC Center for Medicine and Diagnostics "My Doctor", Makhachkala, Russian Federation

²Dagestan State Medical University, Makhachkala, Russian Federation

Background: A multitude of population-based studies have investigated the prevalence of vitamin D deficiency in various ethnic and age groups, with a notable association observed between vitamin D deficiency and the duration of postmenopause and age. Menopausal hormonal therapy (MHT) is widely regarded as the gold standard for the treatment of menopausal disorders. The addition of vitamin D metabolites to complex therapy has been demonstrated to improve certain metabolic parameters and clinical outcomes in elderly and postmenopausal women. However, data on the interaction of vitamin D metabolites and different MHT options when administered together as part of complex therapy are scarce.

Aim: to compare the severity of changes in vitamin D serum levels in women receiving MHT.

Patients and Methods: the study included 60 women aged 45–55 years in surgical postmenopause (duration 1 to 5 years). Prior to the commencement of the study, all women were diagnosed with vitamin D deficiency, defined as a serum level below 20 ng/mL. The women were then divided into two groups, each comprising 30 individuals. Group 1 was prescribed 17β-estradiol transdermal gel, while group 2 was prescribed a combined oral estrogen-progestagen MHT (1 mg 17β-estradiol + 5 mg dydrogesterone). In addition to MHT, all women received colecalciferol (vitamin D) 6,000-8,000 IU/day for 8 weeks.

Results: women who received combined MHT exhibited a more pronounced increase in serum vitamin D levels than those who received monotherapy, despite receiving equal doses of drugs and presenting with similar baseline vitamin D deficiency.

Conclusion: it is recommended that all women undergo vitamin D deficiency screening prior to initiating MHT. In cases of low vitamin D levels, combined estrogen-progestagen MHT is the preferred option.

Keywords: menopause, menopausal hormone therapy, vitamin D, colecalciferol.

For citation: Muradova D.K., Esedova A.E., Mamedov F.S., Magomedova T.S. Vitamin D in combination with menopausal hormonal therapy in women. Russian Journal of Woman and Child Health. 2024;7(2):123–126 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-2-6.

Для цитирования: Мурадова Д.К., Эседова А.Э., Мамедов Ф.С., Магомедова Т.С. Особенности применения витамина D в комплексе с менопаузальной гормональной терапией у женщин. РМЖ. Мать и дитя. 2024;7(2):123-126. DOI: Vitamin D in combination with menopausal hormonal therapy in women.

Введение

Менопауза и климактерические расстройства связаны с изменением уровня циркулирующих половых гормонов, чувствительности к инсулину, а также образа жизни и социальных привычек. В постменопаузе происходит снижение эстроген-прогестероновых протективных свойств и увеличивается частота сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, остеопороза и др. [1]. Гормональные колебания, чрезмерная защита кожи одеждой, малоподвижный образ жизни, использование солнцезащитного крема, изменения в составе жировых отложений и диета с дефицитом витамина D — все это в постменопаузе предрасполагает к его недостаточности [2, 3]. Способность кожи продуцировть витамин D уменьшается с возрастом, и по сравнению с молодыми людьми у пожилых она ниже в 3 раза [4, 5].

Основным источником витамина D является его эндогенное производство под воздействием солнечного света. Ультрафиолетовое излучение типа В приводит к превращению 7-дегидрохолестерина под кожей в превитамин D3, а затем в витамин D3 (колекальциферол). Витамин D3 метаболизируется в печени до 25-гидроксивитамина D (25(OH)D), основной циркулирующей формы витамина D, и используется для определения содержания витамина D у человека. Циркулирующий 25(OH)D впоследствии метаболизируется в почках до биологически более активной формы — 1,25-дигидроксивитамина D [4–6].

Недостаточное пребывание на солнце и применение солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95–98%, — вот основные причины дефицита и недостаточности витамина D в современных условиях жизни [7, 8].

Продукты питания — еще один важный источник поступления витамина D в организм. Пероральные добавки витамина D обычно назначаются пациентам в виде витамина D3 (колекальциферол) или витамина D2 (эргокальциферол). Витамин D3 получают из продуктов животного происхождения, таких как жирная рыба (лосось, скумбрия, сельдь) и рыбий жир, а витамин D2 добывают из растений [9–12].

В Республике Дагестан и других горных районах обычный рацион питания не включает продукты, богатые витаминами группы D, что делает проблему дефицита витамина D крайне актуальной. Недостаток данного витамина особенно распространен среди населения с низким и средним уровнем дохода. Сообщается, что среди населения Северо-Кавказского региона распространенность недостаточности витамина D достигает 75% [13].

Среди пожилых женщин распространенность недостаточности витамина D составила 43,9% [11, 13]. Кроме того, набор массы тела в постменопаузе повышает распространенность дефицита витамина D в данной популяции женщин. Это связано с депонированием витамина D в подкожно-жировой клетчатке и его недоступностью для центрального кровотока [4].

При оценке многочисленных популяционных исследований распространенности дефицита витамина D в различных этнических и возрастных группах была обнаружена связь уровня его дефицита с длительностью постменопаузы и возрастом женщин [5, 6]. Статус витамина D, помимо фосфор-кальциевого обмена и состояния костно-суставной системы, влияет на различные метаболические параметры.

Концентрация 25(OH)D в крови — точный индикатор мониторинга статуса витамина D, поскольку это его основная форма циркуляции в плазме. Его определение в сывopoтке как oснoвнoгo циpкулиpующегo метабoлита витамина D является пеpвичным пoказателем oбеспеченнoсти этим витаминoм [7].

«Золотым стандартом» лечения менопаузальных рас-стройств, безусловно, является менопаузальная гормональная терапия (МГТ) в различных ее формах [1, 5]. По данным ряда авторов, добавление в состав комплексной терапии метаболитов витамина D может улучшить метаболические параметры у женщин в постменопаузе и пожилых женщин. Однако недостаточно данных о том, как метаболиты витамина D взаимодействуют с различными вариантами МГТ при назначении их в составе комплексной терапии [1].

Материал и методы

В проспективное одноэтапное клиническое исследование было включено 60 женщин в возрасте 45–55 лет (средний возраст в 1-й и 2-й группах 48,4±2,2 и 49,1±1,8 года соответственно, без статистически значимой разницы) в состоянии хирургической постменопаузы длительностью от 1 года до 5 лет. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России. Пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все женщины обратились к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на климактерические симптомы различной степени выраженности для решения вопроса о назначении МГТ.

Было проведено стандартное общеклиническое обследование, включающее биохимический анализ крови, липидограмму, показатели фосфор-кальциевого обмена, маммографию, ультразвуковое исследование органов малого таза и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Все показатели были в пределах референтных значений, статистически значимых отличий между группами не выявлено.

До начала исследования все пациентки имели дефицит витамина D (уровень менее 20 нг/мл), перенесли тотальную или субтотальную гистерэктомию с придатками по поводу сочетанной патологии матки и яичников (миома матки и доброкачественные образования яичников, аденомиоз и доброкачественные образования яичников).

В зависимости от рекомендованного вида МГТ пациентки были разделены на 2 группы по 30 человек. В 1-й группе женщинам после гистерэктомии была назначена моно-терапия эстрогенами трансдермально (17β-эстрадиол — гель для наружного применения). Во 2-й группе была рекомендована комбинированная эстроген-гестагенная пероральная МГТ (1 мг 17β-эстpадиoла + 5 мг дидpoгестеpoна) в пролонгированном режиме.

Наряду с МГТ всем пациенткам рекомендовано применение внутрь кoлекальцифеpoла (витамин D). Коррекция дефицита витамина D проводилась в дозе 6000–8000 МЕ/сут длительностью 8 нед.

Данные, полученные в ходе исследования, были подвергнуты статистической обработке. Статистический анализ проводился с использованием IBM SPSS Statistics версии 24 для Windows. Для оценки распределения данных на нормальность использовался критерий Колмогорова — Смирнова. Численные показатели представлены в абсолютном выражении и в процентах. Количественные переменные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений.

Для сравнения между двумя группами для нормально распределенных данных использовался t-критерий Стьюдента, а для ненормально распределенных данных — U-критерий Манна — Уитни. Критерием статистической значимости был уровень p<0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования была проведена оценка уровня витамина D до и на фоне приема МГТ.

Распределение обследованных женщин по демографическим параметрам представлено в таблице 1. Выяснен интересный факт, что у жителей равнины дефицит витамина D выражен ярче (табл. 2).

Таблица 1. Распределение женщин по демографическим параметрам (возраст и социальный статус) Table 1. Distribution of women by demographic parameters (age and social status)

В нашем исследовании на фоне комбинированной МГТ отмечалось более быстрое повышение уровня витамина D в сыворотке крови по сравнению с монотерапией эстрогенами. Дозы препаратов были сопоставимы при изначально статистически незначимом различии уровня витамина D в обеих группах (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика толщины эндометрия, количества и размеров антральных фолликулов у пациенток исследуе- мых групп Table 2. Changes of endometrial thickness, antral follicle count in female patients of the study groups

Установлено, что у женщин, живущих в горах, отмечена тенденция к более быстрому увеличению уровня витамина D в условиях его дефицита при назначении одинаковых доз препаратов. Включение гестагенного компонента в схему МГТ повышает усвояемость витамина D. Так, при равных исходных значениях и равных восполняющих дозах его уровень повышается быстрее во 2-й группе. Это согласуется с ограниченными данными зарубежных исследований и подтверждено нами на малой выборке пациенток [3]. По причине малой выборки требуется продолжение исследования для подтверждения достоверности выявленных особенностей и разработки новых рекомендаций для лечащих врачей по возможности быстрой коррекции уровня витамина D при его дефиците с персонализированным подходом к пациенткам для снижения заболеваемости и улучшения качества жизни.

Частота дефицита витамина D в регионах Российской Федерации колеблется от 55 до 80% [13]. Важность коррекции витамина D не подлежит сомнению. Он улучшает усвоение кальция и фосфатов, тем самым способствуя здоровью опорно-двигательного аппарата. Его потребление с пищей обратно пропорционально связано с ранней менопаузой, однако ни одно из исследований не подтверждает подобного риска в отношении концентрации 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в плазме [8]. По данным литературы, снижение его уровня связано с развитием постменопаузального остеопороза, но не имеет корреляции с тяжестью или развитием климактерических симптомов. В ряде исследований не установлено клинически значимой связи между уровнем 25(OH)D в сыворотке крови и симптомами менопаузы у женщин [9, 10].

Недостаточность витамина D также способствует истончению вагинального эпителия у женщин в постменопаузе. Рецепторы витамина D участвуют в регуляции развития и дифференцировки многослойного эпителия влагалища, а также созревания вагинальных клеток [11].

В работе T. Kamronrithisorn et al. [12] отмечено влияние пероральных добавок витамина D на женщин в постменопаузе с вульвовагинальной атрофией (ВВА) до начала традиционного лечения. Средний рН влагалища и уровень жалоб по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у пациенток с ВВА в группе приема витамина D значительно улучшились через 6 и 12 нед. его применения по сравнению с исходным уровнем и группой контроля без приема препаратов. При изолированной ВВА без других менопаузальных расстройств витамин D, вероятно, может помочь снизить дозы гормональных препаратов и поэтому рекомендуется к назначению в составе комплексной терапии [12].

Заключение

Нарушение метаболизма витамина D в постменопаузе у женщин имеет огромное значение для их здоровья. Определение уровня витамина D рекомендуется всем пациенткам в возрасте 45–55 лет перед назначением МГТ ввиду высокого риска развития его дефицита. Включение гестагенного компонента в схему МГТ повышает усвояемость витамина D и при равных исходных значениях и равных восполняющих дозах его уровень повышается быстрее. В связи с этим при выраженном дефиците витамина D для более быстрого его восполнения целесообразно отдавать предпочтение комбинированным эстроген-гестагенным формам МГТ. Необходимо продолжить исследования в разных географических популяциях на больших выборках для выявления различий в усвоении витамина D с целью уточнения механизмов влияния витамина D у данной группы пациенток и определения схемы комплексной терапии для осуществления персонифицированной коррекции.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Мурадова Джемиля Кадировна — врач акушер-гинеколог, врач УЗД ООО «Центр медицины и диагностики «Мой доктор»; 367007, Россия, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Абдуллы Алиева, д. 11; ORCID iD 0009-0009-5189-2057.

Эседова Асият Эседовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России; 367000, Россия, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9311-1791.

Мамедов Ферзи Султанович — студент 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России; 367000, Россия, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1; ORCID iD 0009-0002-1621-1067.

Магомедова Тейли Султановна — ассистент кафедры неврологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России; 367000, Россия, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1; ORCID iD 0009-0002-1637-7323.

Контактная информация: Мурадова Джемиля Кадировна, e-mail: djema21.83@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 02.02.2024.

Поступила после рецензирования 28.02.2024.

Принята в печать 26.03.2024.

ABOUT THE AUTHORS:

Dzhemilya K. Muradova — obstetrician & gynecologist, LLC Center for Medicine and Diagnostics "My Doctor"; 11, Abdulla Aliev str., Makhachkala, 367007, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-5189-2057.

Asiyat E. Esedova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of Pediatric, Dental, and Medical Prophylactic Faculties, Dagestan State Medical University; 1, Lenin sq., Makhachkala, 367012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9311-1791.

Ferzi S. Mamedov — student of the 6th course of the Medical Faculty, Dagestan State Medical University; 1, Lenin sq., Makhachkala, 367012, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-1621-1067.

Teyli S. Magomedova — assistant of the Department of Neurology of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Dagestan State Medical University; 1, Lenin sq., Makhachkala, 367012, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-1637-7323.

Contact information: Dzhemilya K. Muradova, e-mail: djema21.83@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 02.02.2024.

Revised 28.02.2024.

Accepted 26.03.2024.

1. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Нариманова М.Р. Улучшение качества жизни пациенток в пери- и постменопаузе. РМЖ. 2017;26:1961–1964.Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Narimanova M.R. Improvement of quality of life in peri- and postmenopausal women. RMJ. 2017;26:1961–1964 (in Russ.).
2. Зoткин, Е.Г., Сафoнoва Ю.А. Нужны ли еще дoказательства эффективнoсти кальция и витамина D в пpoфилактике oстеoпopoтическиx пеpелoмoв? Фаpматека. 2010;8:62–66.Zotkin E.G., Safonova Yu.A. Do we need more evidence of the effectiveness of calcium and vitamin D in the prevention of osteoporotic fractures? Farmateca. 2010;8:62–66 (in Russ.).
3. López-Baena M.T., Pérez-Roncero G.R., Pérez-López F.R. et al. Vitamin D, menopause, and aging: quo vadis? Climacteric. 2020;23(2):123–129. DOI: 10.1080/13697137.2019.1682543.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. и др. Проект федеральных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D. Остеопороз и остеопатии. 2021;24(4):4–26. DOI: 10.14341/osteo12937.Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., Mokrysheva N.G. et al. Draft federal clinical practice guidelines for the diagnosis, treatment, and prevention of vitamin D deficiency. Osteoporosis and Bone Diseases. 2021;24(4):4–26 (in Russ.). DOI: 10.14341/osteo12937.
5. De Villiers T.J., Pines A., Panay N. et al. International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2013;16:316–337. DOI: 10.3109/13697137.2013.795683.
6. Institute of Medicine (US). Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Ross A.C., Taylor C.L., Yaktine A.L., Del Valle H.B., eds. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
7. Wacker M., Holick M.F. Vitamin D — effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients. 2013;5(1):111–148. DOI: 10.3390/nu5010111.
8. Purdue-Smithe A.C., Whitcomb B.W., Manson J.E. et al. Vitamin D Status Is Not Associated with Risk of Early Menopause. J Nutr. 2018;148(9):1445–1452. DOI: 10.1093/jn/nxy129.
9. Sullivan S.D., Lehman A., Nathan N.K. et al. Age of menopause and fracture risk in postmenopausal women randomized to calcium + vitamin D, hormone therapy, or the combination: results from the Women's Health Initiative Clinical Trials. Menopause. 2017;24(4):371–378. DOI: 10.1097/GME.0000000000000775.
10. LeBlanc E.S., Desai M., Perrin N. et al. Vitamin D levels and menopause-related symptoms. Menopause. 2014;21(11):1197–203. DOI: 10.1097/GME.0000000000000238.
11. Rad P., Tadayon M., Abbaspour M. et al. The effect of vitamin D on vaginal atrophy in postmenopausal women. Iran J Nurs Midwifery Res. 2015;20:211–215. PMID: 25878698.
12. Kamronrithisorn T., Manonai J., Vallibhakara S.A. et al. Effect of Vitamin D Supplement on Vulvovaginal Atrophy of the Menopause. Nutrients. 2020;12(9):2876. DOI: 10.3390/nu12092876.
13. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А. и др. Дефицит витамина D в России: первые результаты регистрового неинтервенционного исследования частоты дефицита и недостаточности витамина D в различных географических регионах страны. Проблемы Эндокринологии. 2021;67(2):84–92. DOI: 10.14341/probl12736.Avdeeva V.A., Suplotova L.A., Pigarova E.A. et al. Vitamin D deficiency in Russia: the first results of a registered, non-interventional study of the frequency of vitamin D deficiency and insufficiency in various geographic regions of the country. Problems of Endocrinology. 2021;67(2):84–92 (in Russ.). DOI: 10.14341/probl12736.