ВОЗ признает остеопороз глобальной проблемой и видит необходимость в создании глобальной стратегии по профилактике этого заболевания и контролю над ним, концентрируя свое внимание на трех основных направлениях, таких как:
1. Профилактика не только первичная, но и вторичная. Первичная профилактика направлена на создание и поддержание прочности скелета на протяжении всей жизни человека, это особенно важно:
• в период интенсивного роста и при формировании пика костной массы;
• в периоды беременности и лактации;
• в периоды климактерия (пре–, мено– и постменопауза);
• при вынужденной длительной иммобилизации;
• в восстановительном периоде после переломов.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при уже сниженной минеральной плотности костной ткани (МПК) – менее –2,5 и развившемся остеопорозе.
2. Лечение по нескольким основным направлениям:
• этиологическое – лечение заболеваний, приводящих к развитию остеопороза;
• симптоматическое – диета, сбалансированная по солям кальция, фосфору, белкам, витамину D; дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, достаточное время инсоляций и др.;
• патогенетическое – направленное на нормализацию процессов ремоделирования и минерального обмена.
3. Повышение качества жизни и увеличение ее продолжительности.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен достаточно большой спектр препаратов для лечения и профилактики остеопороза (табл. 1).
Остеопороз – это многофакторное, а в ряде случаев – хроническое и прогрессирующее заболевание. Выбор метода лечения определяется формой ОП, степенью и интенсивностью потери костной массы, наличием предшествующих остеопоретических переломов, сопутствующих патологий и др. Длительность лечения первичного остеопороза может составлять 3–5 лет.
С каждым годом современное медицинское сообщество все больше внимания уделяет проблеме полипрагмазии. Полипрагмазия [от poly – «много» и pragma – «предмет, вещь»; синоним – политерапия, избыточное лечение, полифармация, рolypharmacy (англ.)] – избыточность медицинских назначений. По данным проведенного в Москве фармакоэкономического исследования, в среднем в поликлинике пациент получает 4,5 единицы медикаментов, а в стационаре – 7,5. У 75% пациентов стационаров количество одновременных назначений составляло более 10 единиц медикаментов [6]. Это обусловлено несколькими взаимно отягощающими патологиями у одного и того же пациента, развитием осложнений основного заболевания, несогласованностью действий разных специалистов, ведущих одного пациента, а также, что немаловажно, самолечением пациентов.
При полипрагмазии возможны следующие варианты взаимодействия лекарственных препаратов [7]:
• синергизм – сочетанное действие лекарственных средств, обеспечивающее более высокий фармакологический эффект, чем действие каждого лекарственного средства в отдельности;
• сенситизирующее действие – характеризуется тем, что один препарат, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает фармакологические эффекты другого (так инсулин и глюкоза стимулируют проникновение К+ в клетку);
• десенситизирующее действие – один препарат в отдельности не обладает активностью, но уменьшает действие другого;
• аддитивное действие – два препарата оказывают действие меньше их суммы (например, сочетанное назначение β–адреноблокаторов совместно с нитроглицерином при ИБС);
• суммация действия – действие комбинации лекарственных средств равно сумме действий каждого компонента в отдельности;
• потенцирование – эффект от комбинации лекарственных средств по выраженности больше суммы эффектов каждого лекарственного средства в отдельности;
• антагонизм – взаимодействие лекарственных средств, приводящее к ослаблению или полной блокаде части или всех фармакологических эффектов одного препарата другим.
Таким образом, идеальными являются суммация и потенцирование действия препаратов, что происходит при лечении пациентов с ОП, – назначение патогенетической терапии и препаратов кальция и витамина D или его активных метаболитов.
Однако существует еще одна проблема лечения современного пациента, в частности больного ОП, – низкая комплаентность. Комплаентность – это степень приверженности больного к лечению. Какими бы современными и эффективными ни были лекарственные препараты, какими бы правильными ни были назначения врача, все это не поможет больному выздороветь, если он не будет соблюдать правила приема препаратов и регулярно выполнять назначения. Низкие показатели соблюдения пациентом предписываемой терапии (комплаентности), не превышающие 25% (по данным J.S. McCombs, 2004), характерны для приема любых видов антиостеопоретических препаратов.
Нами было проведено исследование – анкетирование врачей, проходивших обучение на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ РМАПО (зав. кафедрой проф. А.С. Аметов), и пациентов с верифицированным диагнозом «остеопороз» и прекративших лечение. Целью исследования было выявление причин и путей ликвидации низкой комплаентности. В таблице 2 представлена характеристика респондентов.
Таким образом, различные приоритеты в лечении ОП среди пациентов и врачей–специалистов объясняются несколькими факторами: недостаточной информированностью пациентов о своем заболевании, акцентированностью на ликвидации имеющихся жалоб – болевого синдрома и т.д. Интересные данные были получены при анкетировании пациентов: было выяснено, что на выбор терапии оказывают влияние в 16,9% случаев не врачи, а люди без медицинского образования – соседи, друзья и т.д. На рисунках 1 и 2 представлены причины низкой комплаентности. Так, при анкетировании пациентов превалирующее большинство отметили, что отменили прием препаратов из–за отсутствия субъективных признаков улучшения самочувствия. Еще одной причиной низкой комплаентности стали экономические аспекты.
Таким образом, при анализе ответов врачей отмечены дополнительные «медицинские» причины низкой комплаентности: ухудшение состояния пациента и/или появление другой соматической патологии и когнитивные нарушения. Однако и врачи, и пациенты отмечают необходимость приема трех препаратов как отрицательный момент лечения остеопороза. Таким образом, комбинированные препараты для терапии данной патологии способствуют не только более эффективному лечению, но и повышению комплаентности.
Так, препараты Осталон (ЛСР–002154/07, 11.08.08, «Гедеон Рихтер», Венгрия) и Осталон Кальций D набор таблеток (ЛСР–001387/10, «Гедеон Рихтер», Венгрия) относятся к группе бисфосфонатов. В таблице 3 представлены основные параметры азотосодержащих бисфосфонатов, монокомпонентных и комбинированных препаратов [2,3,8–10].
Таким образом, при всех преимуществах комбинированной терапии – удобстве применения, меньшем количестве таблеток, потенцировании действия и др., есть и ограничения, например непереносимость одного из компонентов и т.д.
Еще одной проблемой является лечение мужчин, больных остеопорозом. Длительное время болезнь может оставаться у них недиагностированной, притом что остеопоретические переломы позвонков у мужчин встречаются также часто, как и у женщин. По данным многоцентрового европейского исследования EVOS, распространенность таких переломов у больных в возрасте 50 лет и старше составляла 12,2% у мужчин и 12% у женщин [11]. Важно отметить, что смертность после переломов шейки бедра у мужчин выше, чем у женщин.
Для профилактики и лечения ГКС–индуцированного остеопороза и у мужчин, и у женщин эффективен алендронат – он способствует увеличению МПК и снижает риск переломов. Доказательства эффективности алендроната получены в рандомизированном плацебо–контролируемом клиническом исследовании, в котором мужчины и женщины (n=477) с впервые назначенными ГКС (34% пациентов) либо продолжавшие прием ГКС более 4 мес. (66% пациентов) находились под наблюдением более 48 нед. Положительные эффекты лечения в течение 12 мес. на МПК были статистически достоверны при переломах в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. На основании полученных результатов выявлено, что в группе алендроната новых переломов позвонков за период наблюдения возникло меньше, чем в группе плацебо (2,3% и 3,7% соответственно, p>0,05). В последующем наблюдении за 208 пациентами была продемонстрирована эффективность терапии алендронатом в течение второго года и доказано значительное уменьшение числа новых переломов позвонков в группе алендроната (0,7%) по сравнению с группой плацебо (6,8%; p=0,026) [12].
Проведенные исследования по сопоставимости действия этих двух препаратов in vitro и in vivo показали практически полную их биоэквивалентность в отношении фармакокинетики и биодоступности [13]. В клиническом исследовании IV фазы, включавшем наблюдение за 3789 женщинами и 464 мужчинами (из 294 центров Венгрии), изучались эффективность и переносимость Осталона® в течение 12 мес. Результаты исследований продемонстрировали положительный эффект на МПК не только позвоночника, но и проксимального отдела бедра как у женщин, так и у мужчин. Так, у 72% пациентов прирост МПК в позвоночнике составил более 5%, и только у 2,83% лиц наблюдалось снижение МПК более 5%. На фоне лечения у мужчин отмечались достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы – маркера костеобразования и более значимое снижение уровня С–телопептида коллагена I типа – маркера костной резорбции.
Важно отметить хорошую переносимость Остало­на®. Зарегистрированные нежелательные явления, связанные с поражением желудочно–кишечного тракта (потеря аппетита, метеоризм, дискомфорт и абдоминалгии, гастрит, эзофагит, язва желудка, изжога), наблюдались редко. При опросе через 6 и 12 мес. лечения 88,3% и 77,1% пациентов отметили переносимость препарата как отличную и лишь 0,7% и 0,2% соответственно – как плохую [13]. Таким образом, проведенное исследование показало, что препарат алендроновой кислоты – Осталон® биоэквивалентен оригинальному препарату и может использоваться в ежедневной клинической практике для лечения как женщин, так и мужчин.

Литература
1. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б., Лесняк О.М., Кузьмина Л.И., Аникин С.Г., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Оттева Э.Н. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико–социальные последствия (по данным многоцентрового исследования). // Остеопороз и остеопатии. – 2002. – № 1. – С. 8–11.
2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. XII выпуск. / Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б. и Яснецова В.В. – М., 2011.
3. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение (клинические рекомендации). II изд. / Под ред. Лесняк О.М., Беневоленской Л.И. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010.
4. Избранные лекции по эндокринологии / Под ред. Аметова А.С. – М.: МИА, 2011. – С. 475–495.
5. Аудит–состояние проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии – 2010. – International osteoporosis foundation 2011.
6. Материалы сайта http://vvp–online.ru.
7. Материалы сайта http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1174.
8. Geza B. Vizsgalatok a genericus alendronat natriummal a Sedronnal. // Praxis. 2008;17:731–741.
9. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocrine Practice. 2003, vol. 9, No 6, p. 544–564.
10. Торопцова Н.В. Остеопороз у мужчин: взгляд на проблему. // Русский медицинский журнал. – 2009. – Т. 17. – № 4. – С. 1–4.
11. O’Neill T.W., Felsenberg D., Varlow J. and The European Vertebral Osteoporosis Study Group. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. // J Bone Miner Res. 1996;11(7):1010–1017.
12. Adachi J.D., Saag K.G., Delmas P.D., Liberman U.A., Emkey R.D., Seeman E. Two–year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral frac. ture in patients receiving lucocorticoids:a randomized, double–blind, placebo–controlled extension trial. // Arthritis Rheum. 2001;44:202–11.
13. Geza B. Vizsgalatok a genericus alendronat natriummal a Sedronnal. // Praxis. 2008;17:731–741.