В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. №900н, первичная медико-санитарная помощь больным первичным остеопорозом (постменопаузальным и сенильным) оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) по рекомендации врача-ревматолога или другого врача-специалиста. Клинические рекомендации «Остеопороз» согласованы и утверждены 17 декабря 2013 г. на заседании Ассоциации ревматологов России, проведенном совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности «ревматология».
Остается дискутабельным вопрос о возможности установления диагноза ОП при снижении костной массы без переломов костей. В этих случаях иногда используется термин «остеопения», или асимптоматический остеопороз. Развитие методов диагностических исследований и появление возможности количественно измерять костную массу в различных отделах скелета (фотонная или рентгеновская денситометрия, компьютерная томография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) позволили более четко разграничить понятия «остеопения» и «остеопороз». Снижение костной плотности на 1–2,5 стандартных отклонения от нормативных показателей пика костной массы расценивается как остеопения, а более чем на 2,5 стандартных отклонения – как остеопороз [1].
Остеопения не имеет собственных клинических проявлений, однако низкая минеральная плотность костной ткани является одним из наиболее очевидных значительных и, что немаловажно, предотвратимых факторов риска остеопороза и связанных с ним переломов [1, 2].
Выявление и метаболическая коррекция остеопенического синдрома – важный превентивный фактор в группах повышенного риска переломов. К таким группам относятся:
1. Женщины в возрасте 65 лет и старше.
2. Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов.
3. Мужчины в возрасте 70 лет и старше.
4. Мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов.
5. Взрослые, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы).
6. Взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
7. Взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями.
В когорте лиц, имеющих заболевания или состояния, ассоциирующиеся с низкой костной массой, традиционно наибольшее внимание уделяется пациентам, системно принимающим глюкокортикостероидные препараты [3, 4].
Между тем, большую распространенность в современном обществе имеет метаболический синдром, объединяющий факторы риска развития сахарного диабета (СД) 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза [5]. Патогенетической основой метаболического синдрома является инсулинорезистентность. Получены экспериментальные данные о связи ожирения и инсулинорезистентности с низким потреблением кальция [6]. По мере изучения и накопления фактического материала проблема метаболического синдрома расширяется: у пациентов с абдоминальным ожирением, дислипидемией и артериальной гипертензией оказались повышенными также и риски развития некоторых видов рака, хронической болезни почек, заболеваний суставов, в первую очередь остеоартрита и подагры [7–9].
Повышен ли риск переломов у пациентов с метаболическим синдромом, ведущим фенотипическим и критериальным проявлением которого является абдоминальное (висцеральное) ожирение? В связи с тем, что среди факторов риска ОП присутствует низкая масса тела (ИМТ менее 20 кг/м2), проблема снижения минеральной плотности костной ткани у больных с ожирением долгое время не считалась существенной. По мере накопления фактического материала и расширения спектра диагностических технологий данные становятся все более противоречивыми. Так, в группе из 270 женщин постменопаузального возраста метаболический синдром имел место у 13% пациенток с денситометрически верифицированным ОП и у 27% – в группе без ОП (p = 0,018), однако по количеству переломов позвонков группы не различались (14,5 и 13% соответственно) [11]. При обследовании 72 мужчин с метаболическим синдромом выявлено негативное влияние избыточного объема висцеральной жировой ткани на плотность кости бедра. Вопреки ожиданиям уровень эстрадиола в обследованной группе оказался низким (медиана 43 пмоль/л), а подгруппа с уровнем эстрадиола ниже медианы характеризовалась наличием остеопении тел позвонков [12]. Использование метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в группе из 44 афроамериканок с признаками метаболического синдрома позволило прояснить характер существующего противоречия: сильная положительная взаимосвязь минеральной плотности костей как всего тела, так и отдельно взятых локализаций (позвонков, бедра, лучевой кости) подтверждалась лишь для тощей массы тела, а взаимосвязь с жировой массой оказалась обратной [12].
Вероятно, снижение минеральной плотности кости – не абсолютный фактор риска переломов, и наличие метаболического синдрома запускает иные механизмы нарушений процессов костного ремоделирования. Патогенетическое обоснование взаимосвязи повышенного риска переломов у людей с избыточным количеством висцерального жира определяется провоспалительной активностью адипоцитов, поддерживающей инсулинорезистентность. Неизбежно возникающая при этом гипергликемия увеличивает гликирование белковых структур кости, что в совокупности и ведет к повышению хрупкости скелета [14].
Роль хронической гипергликемии в нарушении структуры и функции опорно-двигательного аппарата исследована в различных аспектах. Ранняя остеопения стоп при СД выявлялась при рентгенографии и ультразвуковой денситометрии почти у 100% больных старших возрастных групп [15]. В исследованиях Е.В. Скородумовой и О.А. Назаровой остеопения стоп обнаружена у 47% больных СД, в основном она сочеталась с низкой минеральной плотностью центрального скелета, преимущественно проксимального отдела бедра, и реже была изолированной. Наличие остеопении стоп значимо (p<0,05) коррелировало с встречаемостью следующих параметров: недостаточное потребление кальция, низкая физическая активность, давность СД более 15 лет, 1-й тип заболевания, наличие протеинурии, выраженность диабетической полинейропатии [16].
Характерно, что при хронической гипергликемии чаще встречается именно дистальный ОП, создающий условия для формирования такого редкого осложнения СД, как остеоартропатия Шарко [17]. Выявлены также нарушения структуры лучевой и большеберцовой кости у пожилых мужчин с СД 2-го типа, заключающиеся в уменьшении площади кортикальной кости диафизов при увеличении плотности костной ткани, что оказалось сопряжено со снижением механической прочности этих костей [18].
Данные по ОП центрального скелета у больных СД несколько иные. При обследовании 494 пациентов в Межобластном центре остеопороза г. Ярославля не выявлено различий по частоте встречаемости ни остеопении, ни остеопороза тел позвонков и шейки бедра у больных СД по сравнению с эугликемическими лицами, а рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических нарушений определялись чаще при наличии СД: остеоартрита любых локализаций – на 16,5%, остеохондроза позвоночника – на 10,2% [19].
В эксперименте на крысах с СД 2-го типа продемонстрированы связанное с инсулинорезистентностью и гипергликемией ускорение апоптоза остеобластов, нарушение дифференцировки остеоцитов, а также обусловленный избыточным накоплением конечных продуктов гликозилирования дефицит фермента лизилоксидазы, необходимого для поддержания нормальной структуры коллагена [20].
Известно, что в простетическом центре данного фермента присутствует медь, и при ее недостаточном содержании в организме активность лизилоксидазы снижается, соответственно, количество поперечных сшивок между полипептидными цепями коллагена уменьшается. Синтез такого дефектного коллагена приводит к уменьшению механической прочности соединительной ткани, в частности кости. Интересно, что дефицит меди также способствует и формированию стеатоза печени, поддерживая ее инсулинорезистентность, что продемонстрировано на мышах линии ob/ob [21]. Аналогичным образом влияет и дефицит магния, способствуя повышению уровня триглицеридов в гепатоцитах, что подтверждено в эксперименте на крысах линии Sprague-Dawley [22]. Таким образом, в механизмах формирования метаболического синдрома и остеопении обозначаются общие патогенетические звенья, заключающиеся, возможно, в особенностях образа жизни современного человека (гиподинамия, питание преимущественно рафинированной, избыточно жирной пищей, обедненной необходимыми микроэлементами).
Аналогичные противоречия касаются и взаимосвязи между ОП и остеоартрозом (ОА) – она долгое время считалась обратной. Анализ содержания микроэлементов в образцах, полученных при хирургических вмешательствах по поводу остеопоротических переломов шейки бедра (30 человек) и операциях эндопротезирования тазобедренных суставов (30 пациентов с коксартрозом), обнаружил значимое снижение (в среднем -25%, p<0,05) содержания кальция, магния и цинка у больных с ОП относительно пациентов с коксартрозом [23].
Однако за последние годы накоплен обширный материал, свидетельствующий и о достаточной распространенности ОП и остеопении у больных ОА и метаболическим синдромом, и о наличии ряда общих патогенетических механизмов, включающих субклиническое асептическое воспаление, нарушение состава тела, отклонения в липидном и углеводном обмене [24].
Анализ клинического течения гонартроза у 386 женщин, у 42% из которых имелся сопутствующий СД 2–го типа [25], выявил линейно нарастающее усиление боли и дисфункции с увеличением степени абдоминального ожирения. У больных с наличием манифестного СД 2–го типа (ОА + СД 2-го типа) в 2 раза чаще, чем у больных эугликемического статуса (остеоартроз), встречалась третья рентгенологическая стадия (46% против 23% соответственно, р=0,001). Также и при ультразвуковом исследовании коленных суставов у больных с сопутствующим СД 2-го типа отмечались более выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, проявляющие истончением суставного хряща и более грубым остеофитозом, с преобладанием поражения латерального отдела тибиофеморального сочленения (p=0,0001), но при этом определялась меньшая на 39% толщина синовиальной оболочки (p=0,0001), а также в 1,6 раза менее выраженная экссудация в полости коленных суставов (p=0,0001).
У больных с выраженным синовитом (53 образца от больных ОА и 22 образца от больных ОА + СД 2-го типа) проведен анализ синовиальной жидкости, который выявил значимое отличие у пациентов с СД 2-го типа по уровню глюкозы (+46,6%, р<0,005). Учитывая, что глюкоза является единственным энергетическим субстратом для суставного хряща, можно предполагать благоприятное значение данного явления для снижения реактивного воспаления в суставе у больных СД 2-го типа. С такой точкой зрения согласуются и более низкие показатели боли, и менее выраженная синовиальная экссудация и пролиферация. Однако значимо более выраженные дегенеративные изменения в виде истончения суставного хряща и более грубого остеофитоза у больных СД 2-го типа требуют дальнейшего метаболического анализа. Вероятно, умеренная гипергликемия, закономерно повышая уровень глюкозы в синовиальной жидкости и являясь энергетическим субстратом для хондроцитов, обеспечивает снижение патологической синовиальной экссудации до некоторого порогового уровня. Однако, как и в любой другой инсулинонезависимой ткани, резко выраженная декомпенсация СД (среднесуточная гликемия более 15 ммоль/л, НbА1с более 10%) приводит к формированию феномена глюкозотоксичности. Логично предположить, что для соединительной ткани, так же как и для нервной, токсическое воздействие резко повышенной концентрации глюкозы выражается в угнетении репаративных процессов и превалировании катаболических изменений.
Современный взгляд на патогенез ОА рассматривает вовлечение субхондральной кости в формирование заболевания, усиление ее резорбции и замедление костеобразования, что позволяет говорить о возможном участии антиостеопоротической терапии в лечении данного заболевания [26]. При обследовании 155 пожилых больных ОА у 74% из них выявлено снижение минеральной плотности костной ткани, причем меньшей рентгенологической стадии ОА соответствовала большая степень снижения костной плотности, а полиостеоартроз характеризовался наиболее выраженным ее снижением [27].
Поиск общих механизмов в развитии наиболее распространенных метаболических заболеваний продолжается. При анализе результатов Women’s Health Initiative Study оказалось, что потребление кальция было обратно пропорционально частоте метаболического синдрома [28]. Достигнуто снижение риска развития СД 2–го типа на 33% при комбинированном потреблении 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина D по сравнению с потреблением кальция менее 600 мг и витамина D менее 400 МЕ в сутки [29].
В ходе ряда исследований [30–32] было выявлено, что проживание в более северных широтах повышает риск артериальной гипертензии и кардиоваскулярных заболеваний. У пациентов с гипертензией, получавших воздействие ультрафиолетовыми лучами более 3 раз в неделю на протяжении 3 мес., уровень 25(ОН) – витамина D повышался примерно на 180%, и артериальное давление приходило в норму (снижалось как систолическое, так и диастолическое давление на 6 мм рт. ст.). При этом недостаточность витамина D связана с более высокой частотой сердечной недостаточности и повышенным уровнем провоспалительных показателей в сыворотке крови, включая СРБ и ИЛ-10 [33].
Немногочисленные работы обсуждают положительное влияние на здоровье костей таких микроэлементов, как цинк, медь, фтор, марганец, магний, железо и бор. Имеются сведения о роли дефицита этих элементов в замедлении роста костной массы в детском и подростковом возрасте, а также об ускорении потери костной массы после менопаузы или в старости [34]. Анализ процессов костного ремоделирования с позиций участия в них микроэлементов позволяет целенаправленно выбирать группы пациентов, нуждающихся в усилении антиостеопоротической терапии включением в нее цинка, меди, марганца и бора [35].
Цинк вместе с железом и медью относится к эссенциальным, т. е. жизненно необходимым микроэлементам. Цинк играет важную роль в функционировании Т–клеточного звена иммунитета, в метаболизме РНК и ДНК, обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами за счет регуляции выработки TFN-, ИЛ-1, ИЛ-8. Показано, что избыточная выработка цитокинов под действием различных воспалительных агентов сопровождается снижением уровня цинка в биосредах организма [36, 37]. Цинк оказывает влияние на содержание лептина, инсулина, а его дефицит коррелирует со степенью ожирения [38]. Комплекс метаболических нарушений при развитии дефицита цинка в организме способствует формированию метаболического синдрома, локальному отложению жира [39].
У овариоэктомированных мышей с развитием ОП добавление цинка к фосфату кальция привело к росту кортикальной кости на 45%, губчатой – на 20%, что позволило авторам сделать вывод о биомиметической роли данного микроэлемента в предотвращении потерь костной массы [40]. У женщин с постменопаузальным ОП выявлено сниженное содержание цинка в сыворотке крови, а добавление 220 мг сульфата цинка в течение 60 дней приводило к существенному улучшению биохимических и клинических показателей [41].
Анализ имеющихся сведений наводит на мысль о целесообразности расширения профилактических мероприятий в отношении остеопении и ОП, традиционно заключающихся в назначении препаратов кальция в сочетании с витамином D. Дополнительное включение некоторых микроэлементов может оказать положительное влияние на ряд метаболических отклонений. Представителями такого комплексного профилактического подхода являются препараты Кальцемин и Кальцемин Адванс. Состав препаратов представлен в таблице 1.
Преимуществом препаратов является комбинированная цитратно-карбонатная форма кальция. Как известно, цитратная форма препятствует образованию оксалатных камней и снижает риск развития мочекаменной болезни, обеспечивает нормальное всасывание кальция и не блокирует всасывание железа, в то время как карбонатная форма является источником элементарного кальция. Содержащийся в препарате Кальцемин Адванс магний является дополнительным фактором повышения биодоступности кальция.
Добавление магния в адекватный по содержанию кальция рацион растущих самок крыс линии Sprague-Dawley улучшало метаболизм костной ткани. Это улучшение касалось не только увеличения минеральной плотности кости, но и увеличения сывороточного остеокальцина, а также оптимизации количества поперечных связей коллагена I типа [42]. Наличие сплавов магния в фиксирующих конструкциях при эндопротезировании суставов ускоряет репарацию, увеличивает биосовместимость имплантированных конструкций. Механизмы такого позитивного действия раскрыты in vitro: при культивировании стромальных клеток костного мозга в среде, содержащей сульфат магния, получено увеличение продукции коллагена X типа и фактора роста эндотелия сосудов [43].
Постоянный прием препарата Кальцемин Адванс особенно эффективен у лиц старшего и пожилого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D [44].
В Российской Федерации был проведен ряд исследований по применению Кальцемина Адванс у женщин в постменопаузе для профилактики ОП [44, 45]. Было выявлено, что применение данного препарата в дозе 2 таблетки в сутки (что составляет 1000 мг кальция, 400 МЕ колекальциферола, 80 мг магния, 15 мг цинка, 2 мг меди, 3,6 мг марганца и 500 мкг бората натрия) позволяет предотвратить костные потери при хорошей переносимости и безопасности.
Высокая эффективность в лечении ОП у женщин в постменопаузальном периоде, страдающих ревматоидным артритом, продемонстрирована при комбинированном назначении стронция ранелата и Кальцемина Адванс. Результаты исследований минерального обмена показывают его оптимизацию со смещением средних значений общего и ионизированного кальция крови от минимальных значений до верхней границы референтного интервала. Мониторирование показателей остеосинтеза и резорбции костной ткани отразило умеренный синергизм действия стронция ранелата и Кальцемина Адванс, способствующий активации синтетических процессов в кости, что подтверждается повышением остеокальцина до 7,8±1,2 (р=0,002) и угнетением костной резорбции со значительным снижением дезоксипиридинолина. В результате комбинированной терапии стронцием ранелатом и Кальцемином Адванс отмечался достоверный прирост минеральной плотности костной ткани на 3%, что подчеркивает максимальную эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией стронция ранелатом или Кальцемином Адванс. До исследования плотность кости у пациенток в среднем составляла 0,272 г/см2, а после – 0,281 г/см2 (р=0,021). В повышении минеральной плотности костной ткани следует особо подчеркнуть роль действия стронция ранелата с нарастанием остеосинтеза и снижением распада кости при оптимально корригирующем влиянии на минеральный обмен Кальцемина Адванс [46].
Постепенно накапливающийся опыт разностороннего применения препаратов кальция и витамина D в комплексе с избранными микроэлементами позволяет прогнозировать расширение целевой популяции, нуждающейся в профилактике остеопенического синдрома и коррекции некоторых распространенных метаболических нарушений.
Литература
1. Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 272 с. (Серия «Клинические рекомендации»).
2. Johnell O., Hertzman P. Какие фактические данные существуют в отношении профилактики остеопороза и скрининга с целью выявления этого заболевания? Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ (доклад Сети фактических данных по вопросам здоровья; 2006. http://www.euro.who.int/Document/e88668R.pdf.
3. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин старше 18 лет // Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России. Ярославль: «Литтера», 2013. 48 с.
4. Briot K., Cortet B., Roux C. et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis // Joint Bone Spine. 2014. Vol. 81(6). P. 493–501.
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). Прил. 2.
6. Marotte C., Bryk G., Gonzales Chaves M.M. et al. Low dietary calcium and obesity: a comparative study in genetically obese and normal rats during early growth // Eur. J. Nutr. 2014. Vol. 53(3). P. 769–778.
7. Мировая статистика здравоохранения 2013, электронный ресурс: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81965/7/9789244564585_rus.pdf?ua=1
8. Sellam J., Berenbaum F. Is osteoarthritis a metabolic disease? // Joint Bone Spine. 2013. Vol. 80(6). P. 568–573.
9. García-Méndez S., Rivera-Bahena C.B., Montiel-Hernández J.L. et al. A Prospective Follow-Up of Adipocytokines in Cohort Patients With Gout: Association With Metabolic Syndrome But Not With Clinical Inflammatory Findings: Strobe-Compliant Article // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94(26). P. 935.
10. Gheita T.A., El-Fishawy H.S., Nasrallah M.M., Hussein H. Insulin resistance and metabolic syndrome in primary gout: relation to punched-out erosions // Int. J. Rheum Dis. 2012. Vol. 15(6). P. 521–525.
11. El Maghraoui A., Rezqi A., El Mrahi S., Sadni S. et al. Osteoporosis, vertebral fractures and metabolic syndrome in postmenopausal women // BMC Endocr. Disord. 2014. Vol. 10. 14. P. 93.
12. Ornstrup M.J., Kjær T.N., Harsløf T. et al. Adipose tissue, estradiol levels, and bone health in obese men withmetabolic syndrome // Eur. J. Endocrinol. 2015. Vol. 172(2). P. 205–216.
13. Liu P.Y., Hornbuckle L.M., Ilich J.Z. et al. Body composition and muscular strength as predictors of bone mineral density in African American women with metabolic syndrome // Ethn. Dis. 2014. Vol. 24(3). P. 356–362.
14. Yamaguchi T. Updates on Lifestyle-Related Diseases and Bone Metabolism. The metabolic syndrome and bone metabolism // Clin. Calcium. 2014. Vol. 24(11). P.1599–1604.
15. Вартанян К.Ф. Патология костной ткани при сахарном диабете // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 4. С. 31–33.
16. Скородумова Е.В., Назарова О.А. Характеристика минеральной плотности костей стоп у больных сахарным диабетом // Вестник Ивановской медицинской академии. 2012. №3. С. 49–53.
17. Ульянова И.Н., Токмакова А.Ю., Ярославцева М.В. и др. Диабетическая остеоартропатия: современные методы терапии // Сахарный диабет. 2010. № 4. С. 70–73.
18. Petit M.A., Paudel M.L., Taylor B.C. et al. Bone mass and strength in older men with type 2 diabetes: the Osteoporotic Fractures in Men Study // J. Bone Miner. Res. 2010. 25(2). P. 285–291.
19. Красивина И.Г., Ершова О.Б., Носкова А.С., Лаврухина А.А. Остеоартоз и остеопороз при сахарном диабете типа 2 // Клиническая геронтология. 2007. № 13 (2). C. 11–13.
20. Wongdee K., Charoenphandhu N. Update on type 2 diabetes-related osteoporosis. // World J. Diabetes. 2015. Vol.10. 6(5). P. 673–678.
21. Church S.J., Begley P., Kureishy N. et al. Deficient copper concentrations in dried-defatted hepatic tissue from ob/ob mice: A potential model for study of defective copper regulation in metabolic liver disease // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2015. May 8. Vol. 460(3). P. 549–554.
22. Takemoto S., Yamamoto A., Tomonaga S. et al. Magnesium deficiency induces the emergence of mast cells in the liver of rats // J. Nutr. Sci. Vitaminol (Tokyo). 2013. Vol. 59 (6). P. 560–563.
23. Karaaslan F., Mutlu M., Mermerkaya M.U. et al. Comparison of bone tissue trace-element concentrations and mineral density in osteoporotic femoral neck fractures and osteoarthritis // Clin. Interv. Aging. 2014. Vol. 9. P. 1375–1382.
24. Bultink I.E., Lems W.F. Osteoarthritis and osteoporosis: what is the overlap? // Curr. Rheumatol. Rep. 2013. Vol. 15(5). P. 328.
25. Красивина И.Г. Особенности гонартроза у больных ожирением и сахарным диабетом // Международный эндокринологический журнал. 2011. № 35 (3). C. 113–123.
26. Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Перспективные направления терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. 2014. № 52(3). С. 247–250.
27. Митрофанова Н.В., Раскина Т.А. Состояние минеральной плотности кости у пожилых пациентов с остеоартрозом // Современная ревматология. 2008. № 4. C. 34–38.
28. Liu S., Song Y., Ford E.S. et al. Dietary calcium, vitamin D, and the prevalence of metabolic syndrome in middle-aged and older U.S. women // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. P. 2926–2932.
29. Pittas A.G., Dawson-Hughes B., Li T. et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 650–656.
30. Zittermann A. Vitamin D and disease prevention with special reference to cardiovascular disease // Prog. Biophys. Mol. Biol. 2006. Vol. 92. P. 39–48.
31. Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic and racial blood pressure differences // Hypertension. 1997. Vol. 30. P. 150–156.
32. Krause R., Buhring M., Hopfenmuller W. et al. Ultraviolet B and blood pressure // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 709–710.
33. Zittermann A., Schleithoff S.S., Tenderich G. et al. Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogenesis of congestive heart failure? // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. 41. P. 105–112.
34. Zofková I., Nemcikova P., Matucha P. Trace elements and bone health // Clin. Chem. Lab. Med. 2013. Vol. 51(8). P. 1555–1561.
35. Дыдыкина И.С., Дыдыкина П.С., Наумов А.В. От знаний о структуре костной ткани к выбору средств влияния на нее // РМЖ. 2015. № 7. C. 388–391.
36. Prasad A.S. Zinc in human health: effect of zinc on immune cells // Mol. Med. 2008. Vol. 14(5–6). P. 353–357.
37. Yalçõn S.S., Engür-Karasimav D., Alehan D. et al. Zinc supplementation and TNF- levels in vaccinated cardiac patients // J. Trace Elem. Med. Biol. 2011. Vol. 25(2). P. 85–90.
38. Skalnaya M.G., Demidov V.A., Skalny A.V. Using of hair multielement analysis for evaluation of macro- and trace element provision in women with obesity and type 2 diabetes // Abstr. Int. Conf. «Effects of iodine deficiency and trace elements on human health». June 5–6. 2008. P.17.
39. Скальная М.Г. Патогенетическая роль дисбаланса микроэлементов при целлюлите // Микроэлементы в медицине. 2013. № 14 (1). С. 3–7.
40. Chou J., Hao J., Hatoyama H. et al. The therapeutic effect on bone mineral formation from biomimetic zinc containing tricalcium phosphate (ZnTCP) in zinc-deficient osteoporotic mice // PLoS One. 2013. Vol. 8(8).
41. Mahdaviroshan M., Golzarand M., Taramsari M.R., Mahdaviroshan M. Effect of zinc supplementation on serum zinc and calcium levels in postmenopausal osteoporotic women in Tabriz, Islamic Republic of Iran // East Mediterr. Health J. 2013. Vol. 19(3). P. 271–275.
42. Bae Y.J., Kim M.H. The effects of Mg supplementation in diets with different calcium levels on the bone status and bone metabolism in growing female rats // Biol. Trace Elem. Res. 2013. Vol. 155(3). P. 431–438.
43. Yoshizawa S., Brown A., Barchowsky A., Sfeir C. Role of magnesium ions on osteogenic response in bone marrow stromal cells // Connect. Tissue Res. 2014. Vol. 1. P. 155–159.
44. Лила А.М., Мазуров В.И. Роль Кальцемина адванс в профилактике постменопаузального остеопороза (результаты 12-месячного клинического исследования // РМЖ. 2007. № 26. С.1991–1994.
45. Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Беневоленская О.А. Фармакологическая профилактика первичного остеопороза // РМЖ. 2008. Т. 16. № 6. С. 3–8.
46. Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В. Комбинированная фармакотерапия постменопаузального остеопороза кальцемином адванс и бивалосом // Боль. Суставы. Позвоночник. 2012. № 4 (08).
