Подходы к лечению гипертриглицеридемии у пациентов с дислипидемией и ожирением

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Подходы к лечению гипертриглицеридемии у пациентов с дислипидемией и ожирением

string(5) "83671"

Кардиология Эндокринология

241

30 мая 2025

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ ДПО «ЦГМА», Москва, Россия

ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация

ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина», Москва

Высокая распространенность ожирения и ассоциированных с ним сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является важной медико-социальной проблемой. Одним из основных факторов риска в данной когорте пациентов является дислипидемия. При этом стоит отметить, что, помимо основного фактора атерогенности — высокого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), у пациентов с ожирением характерными особенностями нарушения липидного обмена является повышенный уровень триглицеридов (ТГ) и сниженная фракция липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови, ответственных за остаточный риск ССЗ даже после коррекции уровня ЛПНП. В соответствии с этим лечение дислипидемии у пациентов с ожирением требует комплексного подхода, сочетающего как немедикаментозные методы лечения, так и фармакотерапию. Первой линией медикаментозного лечения, согласно клиническим рекомендациям, являются статины, однако, по данным исследований, на гипертриглицеридемию данная группа препаратов действует незначительно. В связи с этим пациентам с ожирением требуется прием комбинированной терапии и добавление к статинам фибратов и/или препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК). Среди фибратов единственным препаратом, который можно сочетать со статинами, является фенофибрат, а его микронизированная форма улучшает доступность препарата, что повышает гиполипидемический эффект и комплаентность пациентов. При добавлении омега-3 ПНЖК рекомендуется использовать лекарственные препараты. Оба препарата, согласно результатам ряда исследований, значимо снижают уровень ТГ, а фенофибрат еще и повышает уровень ЛПВП, способствуя профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением.

Ключевые слова: дислипидемия, ожирение, гипертриглицеридемия, фенофибрат,полиненасыщенные жирные кислоты.омега-3

Treatment approaches of hypertriglyceridemia in patients with dyslipidemia and obesity

O.D. Ostroumova^1,2, S.S. Telkova¹, A.V. Dubinina¹, E.Yu. Ebzeeva¹, M.V. Klepikova¹, A.V. Arablinsky^1,3, N.M. Doldo⁴

¹Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

²Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow

³S.P. Botkin Moscow Multidisciplinary Scientific and Clinical Center, Moscow

⁴Central Clinical Hospital "RZD-Meditsina", Moscow

The high prevalence of obesity and its associated cardiovascular diseases (CVD) constitutes a significant medical and social concern. Dyslipidemia is one of the principal risk factors in this patient cohort. Notably, beyond elevated low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) — the primary atherogenic factor — dyslipidemia in obese patients is typically characterized by increased serum triglyceride (TG) levels and reduced high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) fractions, both of which contribute to the residual risk of CVD even after LDL-C correction. Therefore, the management of dyslipidemia in obese individuals requires a comprehensive approach, including both non-pharmacological interventions and pharmacotherapy. According to clinical guidelines, statins represent the first-line drug therapy; however, available data indicate that these agents have only a modest effect on hypertriglyceridemia. Consequently, patients with obesity commonly require combination therapy, with the addition of fibrates and/or omega-3 polyunsaturated fatty acids (omega-3 PUFAs) to statins. Among fibrates, fenofibrate is the only agent recommended for concomitant use with statins. Its micronized formulation enhances bioavailability, thereby increasing its hypolipidemic efficacy and improving patient compliance. When adding omega-3 PUFAs, the use of pharmaceutical-grade preparations is advised. Both agents, according to several studies, significantly reduce TG levels, while fenofibrate also increases HDL-C concentrations, thus contributing to the prevention of cardiovascular complications in obese patients’.HDL, contributing to the prevention of cardiovascular complications in obese patients.

Keywords: dyslipidemia, obesity, hypertriglyceridemia, fenofibrate, omega-3 polyunsaturated fatty acids.

For citation: Ostroumova O.D., Telkova S.S., Dubinina A.V., Ebzeeva E.Yu., Klepikova M.V., Arablinsky A.V., Doldo N.M. Treatment approaches of hypertriglyceridemia in patients with dyslipidemia and obesity. RMJ. 2025;5:29–35. DOI: 10.32364/2225-2282-2025-5-6

Для цитирования: Остроумова О.Д., Телкова С.С., Дубинина А.В., Эбзеева Е.Ю., Клепикова М.В., Араблинский А.В., Долдо Н.М. Подходы к лечению гипертриглицеридемии у пациентов с дислипидемией и ожирением. РМЖ. 2025;5:29-35. DOI: 10.32364/2225-2282-2025-5-6.

Введение

За последние 40 лет распространенность ожирения увеличилась более чем вдвое и в 2021 г. составила в разных странах от 20 до 30% среди взрослого населения (в Российской Федерации (РФ) — 23,1%) [1]. При сохранении этой тенденции к 2030 г. уже 60% населения мира будут иметь избыточную массу тела или ожирение [2].

Важно отметить, что основная причина повышенной смертности при ожирении связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [3]. В РФ за 2022 г. от ССЗ умерли более 800 тыс. человек, что составило 43,8% от всех смертей¹. Это отражает крайнюю актуальность вопроса профилактики и лечения ССЗ. Несмотря на все более очевидную ассоциацию между ожирением и широким спектром ССЗ, включая атеросклероз, сердечную недостаточность, тромбоэмболические осложнения, аритмии и внезапную сердечную смерть, роль ожирения недооценивается, и поэтому очень часто эта проблема не находит оптимального решения по сравнению с другими модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска [3].

Одной из важнейших задач в плане снижения сердечно-сосудистого риска является коррекция дислипидемии, которая встречается примерно у 60% пациентов с ожирением [4–6], когда в среднем в российской популяции повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) >4,2 ммоль/л имеет место у 20,6%, а повышенный уровень триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л обнаружен у 30,2% мужчин и 20,1% женщин [7]. Более того, чем больше индекс массы тела (ИМТ), тем больше отклонений от нормы в уровнях липидов в крови [8]. Дислипидемия у пациентов с ожирением имеет свои особенности и чаще всего представлена повышением уровней ТГ, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), аполипопротеина В (апоВ), а также незначительно повышенным количеством частиц ЛПНП [9]. Концентрации же липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеина А (апоА) в типичных случаях снижены [8]. У лиц с подобными изменениями липидного профиля риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается до 10 раз по сравнению с пациентами без изменений липидного спектра [10].

Снижение массы тела и модификация образа жизни приводят к снижению уровня ТГ и ЛПНП в сыворотке крови и повышению уровня ЛПВП [8]. Но у большинства пациентов изменения уровня липидов при снижении массы тела на фоне немедикаментозных мероприятий не очень выражены, хотя и пропорциональны изменению массы тела по сравнению с исходной [8]. Поэтому для коррекции дислипидемии пациентам с ожирением / избыточной массой тела необходимо назначение гиполипидемических препаратов [7]. Решение об инициации медикаментозной гиполипидемической терапии принимается с учетом степени сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента [7]. Препаратами первой линии для медикаментозного лечения пациентов с дислипидемией являются статины, а для пациентов с повышенным уровнем ТГ (>5,0 ммоль/л) — фибраты и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) [7]. Однако зачастую смешанная дислипидемия, которая широко распространена у пациентов с ожирением, требует назначения комбинированной гиполипидемической терапии [7].

Далее мы рассмотрим особенности течения дислипидемии при ожирении и возможные способы ее коррекции для профилактики и лечения ССЗ.

Нарушения липидного обмена при ожирении

В первую очередь следует подчеркнуть, что влияние ожирения на липидный обмен зависит от расположения жировой ткани [11, 12]. Увеличение объема висцеральной жировой ткани и подкожной жировой ткани туловища ассоциировано с повышением уровня ТГ и снижением уровня холестерина ЛПВП (ХС-ЛПВП), а также с резистентностью к инсулину [8]. Напротив, увеличение объема подкожной жировой ткани на бедрах связано с более низким уровнем ТГ, что отражается в снижении рисков развития атеросклеротических заболеваний по данным некоторых исследований [11, 13].

Как было упомянуто ранее, общая картина липидного профиля при ожирении (особенно при наличии висцерального ожирения и инсулинорезистентности) включает повышенный уровень ТГ и ЛПОНП в крови, сниженный уровень ЛПВП, сниженный уровень апоА-I (отражающий снижение концентрации частиц ЛПВП), повышенный уровень ХС-не-ЛПВП, повышенный уровень aпoB и увеличение доли мелких плотных частиц ЛПНП [8]. Ключевой патологией является избыточное производство частиц ЛПОНП печенью, что становится важной причиной повышения уровня ТГ в сыворотке крови [4, 5, 14–16]. Скорость секреции частиц ЛПОНП в значительной степени зависит от доступности ТГ, которая определяется уровнем жирных кислот (ЖК), необходимых для синтеза ТГ в печени. В печени есть три основных источника ЖК, каждый из которых подвергается изменению у пациентов с ожирением [4, 5, 14–16]. Во-первых, снижение активности инсулина из-за резистентности к нему приводит к увеличению расщепления ТГ в жировой ткани и к увеличению доставки ЖК в печень [5, 16]. Вторым источником является синтез ЖК de novo, который увеличивается у пациентов с ожирением, что также вызвано в том числе гиперинсулинемией [17, 18]. Третьим источником ЖК является увеличение их синтеза в кишечнике, сопровождающееся усиленной секрецией хиломикронов, что тоже приводит к увеличению доставки ЖК в печень [15, 19]. Следствием этих изменений является увеличение синтеза ТГ и защита апоВ-100 от деградации, что приводит к усилению образования и секреции ЛПОНП [15, 16].

Повышение уровня липопротеинов, богатых ТГ, в свою очередь, оказывает влияние на другие липопротеины, запуская каскад изменений. Транспортный белок эфиров ХС (cholesteryl ester transfer protein, CETP) опосредует обмен ТГ из насыщенных им ЛПОНП и хиломикронов на ХС из ЛПНП и ЛПВП [4, 20, 21]. Увеличение содержания липопротеинов, богатых ТГ, само по себе приводит к наращиванию CETP-опосредованного обмена, что увеличивает содержание ТГ и снижает содержание ХС как ЛПНП, так и ЛПВП [4, 20, 21]. Кроме того, ожирение также увеличивает активность и массу CETP [21].

Затем печеночная липаза и липопротеинлипаза способствуют удалению ТГ из ЛПНП и ЛПВП, в результате чего образуются мелкие плотные ЛПНП и мелкие частицы ЛПВП [4, 14, 20]. Этот процесс также усилен у пациентов с ожирением за счет увеличения активности вышеуказанных ферментов [4, 14, 20]. Сродство апoA к мелким частицам ЛПВП снижается, что приводит к диссоциации апоA и его выведению почками [14]. Такие изменения приводят к снижению уровней апоА и ХС-ЛПВП у пациентов с ожирением.

В метаанализе 17 проспективных популяционных исследований было показано, что повышение уровня ТГ в сыворотке крови на 1,0 ммоль/л ассоциируется с увеличением новых случаев ишемической болезни сердца (ИБС) на 32% у мужчин и на 76% у женщин [22]. А повышенный уровень ТГ и низкий уровень ХС-ЛПВП синергично увеличивают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с уже достигнутым целевым уровнем ЛПНП (<2,1 ммоль/л) [14]. Также сообщается, что у пациентов с уровнем ТГ >2,3 ммоль/л и одновременно уровнем ХС-ЛПВП <0,8 ммоль/л риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с нормальными значениями ТГ и ХС-ЛПВП [14, 23]. Более того, имеются данные, свидетельствующие, что высокий уровень ЛПОНП частично обусловливает повышенный риск инфаркта миокарда, ассоциированный с более высоким ИМТ [23].

Тем не менее, как и у пациентов без избыточной массы тела или ожирения, повышенный уровень ЛПНП в крови у пациентов с ожирением является фактором риска развития ССЗ, который следует стратифицировать и корректировать [3, 7].

Лечение дислипидемии у пациентов с ожирением

Первоочередной задачей при лечении нарушений липидного обмена является снижение уровня ЛПНП до целевого уровня (<1,0 ммоль/л у пациентов экстремально высокого риска, <1,4 ммоль/л у пациентов очень высокого риска, <1,8 ммоль/л у пациентов высокого риска, <2,6 ммоль/л у пациентов умеренного риска), поскольку не вызывает сомнений тот факт, что снижение уровня ЛПНП обеспечивает значительное снижение сердечно-сосудистого риска [7].

Начальным этапом лечения является модификация образа жизни: диетотерапия, физические упражнения, отказ от вредных привычек. Тем не менее для подавляющего большинства пациентов этого будет недостаточно для достижения целевого уровня ЛПНП и ТГ, в том числе и из-за низкой приверженности пациентов немедикаментозным методам лечения [8]. Поэтому для коррекции нарушений липидного обмена у пациентов с ожирением рекомендуется комплексный подход, включающий, помимо немедикаментозных методов лечения, фармакотерапию.

Физическая активность

Физическая активность является одним из основных немедикаментозных путей снижения риска ССЗ у пациентов с дислипидемией, в особенности в сочетании с ожирением. Согласно проведенным исследованиям, регулярные физические упражнения способствуют снижению концентрации мелких плотных ЛПНП, считающихся более проатерогенными, увеличивая количество крупных флотирующих ЛПНП, что, в свою очередь, сопровождается снижением риска развития ИБС [9, 25, 26]. Стоит отметить, что данные изменения в липидном профиле отмечаются у пациентов даже при отсутствии значимого снижения массы тела [27]. Так, в исследовании W.E. Kraus et al. [28] (n=111, период наблюдения 6–8 мес.) было обнаружено, что 25 мин ежедневной аэробной активности сопровождались изменением концентрации субфракций за счет уменьшения мелких и увеличения частиц ЛПНП среднего размера (р=0,03), независимо от интенсивности тренировок. При этом у пациентов в группе с большей длительностью и высокой интенсивностью физической активности было выявлено увеличение концентрации ЛПВП (p<0,0167) и снижение уровня ТГ (p=0,006) [28]. Также следует подчеркнуть, что, по результатам научных публикаций, как динамические (аэробные), так и силовые (анаэробные) физические упражнения способствуют коррекции нарушений липидного спектра [29]. В связи с этим пациентам с дислипидемией и сопутствующим ожирением рекомендован интенсивный режим физической нагрузки (эквивалентный потере 700–2000 ккал/нед), который при длительном соблюдении доказанно приводит к снижению уровня ЛПНП на 4–7%, уровня ТГ — на 4–37% (в среднем снижение на 24%) и повышению уровня ЛПВП на 0,08–0,15 ммоль/л, даже при отсутствии значительной потери массы тела [27, 30, 31].

По другим данным, выполнение аэробных упражнений средней интенсивности 30–60 мин 3–5 раз в неделю способствует повышению уровня ЛПВП на 0,05 ммоль/л и снижению концентрации ТГ на 0,21 ммоль/л (р=0,01) [32, 33]. Несмотря на вышесказанное, использование физических упражнений как немедикаментозного метода терапии в изолированном порядке, как правило, неэффективно для снижения массы тела в изучаемой когорте и требует сочетания с диетотерапией не только для достижения целевых значений, но и для поддержания оптимального показателя ИМТ. Немаловажным является возможность профилактирования потери мышечной массы во время похудения при регулярной физической активности [9, 25, 26].

Диетотерапия

Эффективность диетотерапии в улучшении липидного обмена у пациентов с ожирением ассоциирована не только со снижением массы тела, но и с влиянием макронутриентов. Так, по данным метаанализа, включавшего 70 исследований [34], было показано, что каждый 1 кг снижения массы тела сопровождался снижением уровня ТГ на 0,05 ммоль/л (p<0,01) и ЛНПН на 0,02 ммоль/л (p<0,001). При этом влияние диеты на уровень ЛПВП зависит от фазы похудания: так, на каждый 1 кг снижения массы тела уровень ЛПВП увеличивался на 0,009 ммоль/л у пациентов со стабилизированной массой тела (p<0,01), а в период активного снижения массы тела, наоборот, уровень ЛПВП снижался на 0,007 ммоль/л (p<0,05) [34]. В другом метаанализе, проведенном E. Zomer et al. [35] (83 исследования), выявлено, что снижение массы тела на 5–10% по сравнению с исходной привело к снижению уровня ТГ на 0,181 ммоль/л (95% доверительный интервал (ДИ) -0,22; -0,03), ЛПНП на 0,259 ммоль/л (95% ДИ -0,29; -0,10).

При этом вопрос эффективности соблюдения различных видов диет для снижения массы тела остается предметом дискуссий. Так, в своем исследовании F.M. Sacks et al. [36] (811 пациентов c ожирением, период наблюдения 2 года) провели сравнение эффективности 4 различных рационов питания (жиры 20% / белки 15% / углеводы 65%; жиры 20% / белки 25% / углеводы 55%; жиры 40% / белки 5% / углеводы 45%; жиры 40% / белки 25% / углеводы 35%) на фоне общего снижения количества калорий. За период наблюдения средняя потеря массы тела была одинаковой и составила 4 кг независимо от типа питания [36]. В других исследованиях, направленных на оценку долгосрочной эффективности различных диет, были сделаны аналогичные выводы [37–39]. В связи с этим можно сделать вывод, что ключевым моментом эффективности любой диеты является соблюдение ее в течение длительного периода времени. Также стоит подчеркнуть, что невозможность снизить массу тела с помощью диетотерапии не является поводом отказа от нее. Всем пациентам с ожирением и дислипидемией рекомендуется уменьшение потребления насыщенных жиров (<7% калорий) и трансжиров и увеличение потребления растворимой клетчатки, что благоприятно скажется на уровне ЛПНП [8].

Статины

Препаратами первой линии для достижения целевого уровня ЛПНП являются статины, а при их непереносимости или недостаточной эффективности — эзетимиб [7, 9]. При использовании высокодозовой статинотерапии (аторвастатин в дозе 80 мг/сут, розувастатин в дозе 20–40 мг/сут) уровень ЛПНП снижается на 30–50% по сравнению с исходным [40]. Помимо снижения ЛПНП, статины снижают уровни ТГ на 20–40% по сравнению с исходными значениями [40], в то время как эзетимиб не используется рутинно для лечения гипертриглицеридемии [7, 41]. При недостижении целевого уровня ТГ <1,7 ммоль/л рекомендуется рассмотреть комбинированную медикаментозную гиполипидемическую терапию (фибраты, омега-3 ПНЖК) с целью более выраженного эффекта снижения уровня ТГ [7, 41].

Фибраты

Как уже было сказано, высокий уровень ТГ и низкий уровень ЛПВП в плазме крови являются одной из основных причин остаточного риска ССЗ даже при достижении целевого уровня ЛПНП: так, по данным Фрамингемского исследования [22], уровень ТГ >1,7 ммоль/л был ассоциирован со статистически значимым повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В свою очередь P. Barter et al. [42] в своем исследовании (n=9770) продемонстрировали, что у пациентов с ХС-ЛПВП <1,0 ммоль/л при достижении целевого уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л риск развития сердечно-сосудистых осложнений был на 64% выше, чем у пациентов с уровнем ЛПВП ≥1,4 ммоль/л (p=0,03).

Стоит отметить, что высокие уровни ТГ, как уже было упомянуто, статины корректируют незначительно, а сниженные уровни ЛПВП повышают лишь на 6–10% [43]. C.D. Meyers et al. [44] обнаружили, что на фоне рациональной терапии статинами в оптимальных дозах у 50% пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) не были достигнуты целевые уровни ТГ, а у 80% – ЛПВП. Поэтому, согласно клиническим рекомендациям по лечению нарушений липидного обмена, таким пациентам рекомендуется рассмотреть возможность добавления других гиполипидемических средств: омега-3 ПНЖК и/или фибратов [7].

Фибраты являются одной из основных групп препаратов для лечения смешанной дислипидемии и, в особенности, гипертриглицеридемии [7]. В основе механизма их действия лежит активация факторов транскрипции для α-рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (Peroxisome proliferator-activated receptor alpha, PPAR-α), что приводит к усилению липолиза, опосредованного липопротеинлипазой, и изменению фракций ЛНПН за счет снижения проатерогенных мелких плотных частиц [45, 46]. Помимо этого, фибраты уменьшают доступность субстратов, в частности свободных ЖК, необходимых для синтеза ТГ в печени, и повышают уровень ЛПВП за счет усиления выработки апоA1 и апоA2 в печени, снижения продукции апоB и секреции ЛПОНП, что усиливает их гиполипидемическое действие [47–51].

В настоящее время в клинической практике предпочтение отдается фенофибрату, единственному представителю данного класса лекарственных средств, который может применяться в комбинации со статинами [52]. По данным исследований, фенофибрат в монотерапии снижает уровень ТГ на 20–50% и повышает уровень ЛПВП на 10–25% в зависимости от исходных уровней [52, 53]. Эффект фенофибрата, способствующего снижению концентрации ЛПНП в кровотоке, варьирует от 6 до 20% в зависимости от типа нарушения липидного обмена [52, 53].

Фенофибрат представляет собой нейтральное соединение с высокой липофильностью, в связи с чем очень плохо растворяется в воде, что приводит к его низкой биодоступности [54, 55]. С этой целью были предприняты попытки улучшить растворимость препарата путем изменения его физических свойств [56, 57]. Микронизация фенофибрата стала одним из наиболее эффективных способов повышения его растворимости. В основе данного метода лежит уменьшение размера частиц препарата до ≤10 микрон, что примерно в 4–10 раз меньше обычного размера его частиц, что приводит к увеличению удельной площади поверхности; это, в свою очередь, улучшает растворимость частиц и, следовательно, повышает биодоступность препарата [58]. В исследованиях было показано, что биодоступность микронизированной лекарственной формы фенофибрата (Трайкор®) выше немикронизированной больше чем на 30% [59, 60].

В подавляющем большинстве представленные на отечественным рынке препараты содержат немикронизированный фенофибрат, который для повышения биодоступности и облегчения всасывания рекомендуется принимать вместе с пищей с высоким содержанием жиров, что в свою очередь снижает эффективность гиполипидемической терапии, в особенности у пациентов с ожирением [58, 59]. В свою очередь фенофибрат в микронизированной форме (Трайкор®) не имеет требований к рациону, и прием такого препарата не зависит от приема пищи, что в том числе способствует улучшению приверженности пациентов терапии [58].

Добавление фенофибрата к терапии статинами дает возможность существенно снизить уровень ЛПНП, ТГ и повысить уровень ЛПВП: так, по данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования (n=1445, период наблюдения 12 нед.) [61] комбинированная терапия фенофибрат + розувастатин (как в дозе 10 мг, так и 20 мг) по сравнению с монотерапией розувастатином 20 мг привела к значимому повышению уровня ХС-ЛПВП (20,3% против 8,5% и 19,0% против 10,3% соответственно), а также к снижению уровня ТГ (-47,1% против -24,4% и -42,9% против -25,6% соответственно) и уровня ХС-ЛПНП (-37,2% против -6,5% и -38,8% против -6,5% соответственно) (p<0,001). Сходные данные были получены S.M. Mohiuddin et al. [62] (n=657, период наблюдения 12 нед.), согласно которым комбинированная терапия симвастатином и фенофибратом сопровождалась снижением уровня ХС-ЛПНП (-24,0% против -4,0%), ТГ (-37,4% против -14,2%) и возрастанием уровня ХС-ЛПВП (17,8% против 7,2%) в сравнении с монотерапией симвастатином (p<0,001). Также было доказано, что использование комбинации фенофибрата и статина не сопровождается увеличением случаев развития токсичности в виде миопатии или рабдомиолиза по сравнению с терапией статинами в монорежиме [61, 62].

В отечественном исследовании (n=988, средний возраст 60 (26,0–86,0) лет) [63] было продемонстрировано, что у пациентов с метаболическим синдромом, не достигших целевых уровней липидных показателей на фоне терапии статинами в оптимальных дозах, добавление фенофибрата (Трайкор®) приводило к значимому снижению уровня ТГ на 50,1% через 6 мес. лечения (p<0,001), а уровни общего ХС и ХС-ЛПНП за период наблюдения снизились на 24,7 и 25,5% соответственно (p<0,001 в обоих случаях) [63]. При этом за все время проведения исследования был зафиксирован только 1 случай нежелательной лекарственной реакции: у пациента, получавшего сопутствующее лечение варфарином, наблюдалась лабильность международного нормализованного отношения, что еще раз подтверждает безопасность применения и хорошую переносимость фенофибрата в клинической практике [63].

В исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Lipid (ACCORD-Lipid) (n=5518, средний период наблюдения 4,7 года) [64] у пациентов с СД2 добавление фенофибрата к симвастатину обеспечило статистически значимое снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 32% по сравнению с таковым у пациентов, принимавших симвастатин + плацебо. Стоит отметить, что число пациентов, которых необходимо было лечить фенофибратом 4,7 года для предотвращения 1 осложнения, составило всего 20 человек [64]. Значимое влияние фенофибрата на риск сердечно-сосудистых осложнений подтверждается также и данными ретроспективного анализа данных 8545 пациентов, включенных в национальный регистр Acute Coronary Syndrome Israeli Survey (ACSIS) [65]. Согласно полученным данным у пациентов с СД2 и дислипидемией назначение комбинации статина с фенофибратом статистически значимо снижало относительный риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на 46% (p=0,03) [65].

Из-за очевидной эффективности комбинированной терапии для лечения смешанной дислипидемии на данный момент разработана фиксированная комбинация (ФК) статина и фенофибрата: в настоящее время на российском рынке ФК представлена в единственном варианте (розувастатин + фенофибрат — препарат Супрозафен).

Омега-3 ПНЖК

Омега-3 ПНЖК — это класс ПНЖК с первой ненасыщенной двойной связью между третьим и четвертым атомами углерода с метильного конца [66]. Большая часть доказательств эффективности применения омега-3 ПНЖК была получена для длинноцепочечных ЖК — эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой кислот (ДГК) [67]. Омега-3 ПНЖК оказывают положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему [68] за счет различных механизмов, таких как снижение уровня липидов в крови и агрегация клеток воспаления [69–71], но основным преимуществом считается снижение уровня ТГ в крови [72].

В последние годы во многих исследованиях пытались определить, оказывают ли омега-3 ПНЖК защитное действие в отношении коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС. В метаанализе 22 исследований (n=2277 человек) [66] было показано, что омега-3 ПНЖК могут уменьшать объем атеросклеротической бляшки (стандартизованная разность средних (СРС) -0,18; 95% ДИ -0,31; -0,05) и способствовать уменьшению диаметра самой узкой коронарной бляшки сегментов коронарных артерий у пациентов с ИБС (СРС 0,29; 95% ДИ 0,05; 0,53). Также значимые результаты в отношении положительного влияния на сердечно-сосудистый риск получены в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl Intervention Trial (REDUCE-IT) [73], где использовали высокоочищенный этиловый эфир ЭПК 4 г/сут (не зарегистрирован в РФ) у пациентов с достигнутым целевым уровнем ЛПНП (1,06–2,6 ммоль/л) на терапии статинами и уровнем ТГ 1,5–5,6 ммоль/л (n=8179, средний период наблюдения 4,9 года). Лечение эфиром ЭПК привело к снижению частоты развития событий первичной комбинированной конечной точки (время от рандомизации до первого события: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный ишемический инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия) по сравнению с плацебо (17,2% против 22,0%, отношение рисков (ОтнР) 0,75; 95% ДИ 0,68; 0,83; р<0,001) [73]. Среди пациентов с повышенным уровнем ТГ, несмотря на использование статинов, риск ишемических событий, включая сердечно-сосудистую смерть (4,3% против 5,2%; ОтнР 0,80; 95% ДИ 0,66; 0,98; р=0,03), был статистически значимо ниже у пациентов, получавших 2 г высокоочищенного этилового эфира ЭПК 2 р/сут, чем у пациентов из группы плацебо [73].

Хотя механизмы, за счет которых омега-3 ПНЖК улучшают липидный состав крови, требуют уточнения, известно, что они снижают синтез ТГ в печени и активируют β-окисление ЖК [67]. Применение омега-3 ПНЖК в дозе 3–4 г/сут в монотерапии обеспечивает снижение уровня ТГ в среднем на 27% (диапазон от 21 до 35%) [69], а среди пациентов с очень высоким уровнем ТГ (>5,65 ммоль/л) – на 45% [74]. Одновременно происходит повышение уровня ЛПВП на 9% и снижение концентрации других атерогенных липопротеинов на 14% [74]. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании [75] было показано, что у пациентов с исходным уровнем ТГ от 2,3 до 10,0 ммоль/л лекарственный препарат Омакор 2–4 г/сут по сравнению с 1 г оливкового масла в день был ассоциирован со статистически значимым снижением уровней ТГ в конце исследования (отношение Омакор/плацебо 0,68 (95% ДИ 0,54; 0,86); p=0,0019).

Добавление омега-3 ПНЖК в указанной дозе к терапии статинами при концентрации ТГ в крови в диапазоне от 2,26 до 5,65 ммоль/л приводит к снижению уровня ТГ примерно на 30% [76]. Как правило, применение омега-3 ПНЖК не сопровождается статистически значимым снижением концентрации ЛПНП, особенно у больных с гипертриглицеридемией: в таких случаях нередко отмечается повышение уровня ЛПНП в крови на 5–50% (в зависимости от тяжести гипертриглицеридемии и исходного уровня ЛПНП) [67]. Данный эффект отмечается только в монотерапии и является кратковременным (в первый месяц терапии) [77, 78].

Как известно, источником омега-3 ПНЖК могут быть жирные сорта рыб, пищевые добавки (биологически активные добавки (БАД)), содержащие рыбий жир, или препараты, в состав которых входят омега-3 ПНЖК (единственный лекарственный препарат омега-3 ПНЖК, зарегистрированный в РФ, – Омакор).

В качестве одной из мер диетотерапии считается оправданным употребление одной-двух порций рыбных блюд в неделю [7]. Имеются данные о том, что потребление такого количества рыбы примерно соответствует применению ЭПК по 500 мг/сут в сочетании с ДГК [79]. Однако дозы ЭПК и ДГК, необходимые для снижения уровня ТГ, достигают 3–4 г/сут [7].

Биологически активные добавки омега-3 ПНЖК широко используются и являются одними из самых популярных пищевых добавок во всем мире [80]. При этом пищевые добавки не подпадают под строгие правила и контроль соответствующих организаций, необходимые для рецептурных препаратов. Следовательно, содержание ЭПК и ДГК в БАД может быть несогласованным [81–83]. Анализ пищевых добавок рыбьего жира показал, что они содержат неадекватную дозу ЭПК и ДГК, в среднем — только 68% заявленного содержания. При этом до 50% БАД с омега-3 ПНЖК превышают рекомендуемые уровни маркеров окисления [82, 84]. По мере окисления омега-3 ПНЖК концентрация ЭПК и ДГК уменьшается, что говорит о снижении эффективности терапии [83, 85]. Также исследования демонстрируют, что диетические добавки омега-3 ПНЖК содержат другие жиры, ХС и даже токсины [83, 86]. Кроме того, поскольку содержание ЭПК и ДГК в пищевых добавках варьируется в зависимости от продукта, это может вызвать путаницу у пациентов и практикующих врачей, что приведет к неточной дозировке, которая потенциально может быть недостаточной для эффективного снижения уровня ТГ у пациентов с гипертриглицеридемией. При исследовании состава средств, содержащих экстракты рыбьего жира, лекарственный препарат (Омакор) был единственным, в котором содержание активного компонента омега-3 ПНЖК составило 90%, что соответствует потребности для лечения липидных нарушений [87].

Международные сообщества рекомендуют применение лекарственных препаратов омега-3 ПНЖК для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с ССЗ [69, 88, 89].

В действующих клинических рекомендациях Минздрава РФ по лечению нарушений липидного обмена [7], а также стабильной ИБС [41] вышеуказанные классы препаратов рекомендуются при лечении гипертриглицеридемии [7]:

назначение фенофибрата и препаратов омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 р/сут пациентам с уровнем ТГ >5,0 ммоль/л (уровень убедительности рекомендаций (УУР) В, уровень достоверности доказательств (УДД 2));
назначение фенофибрата (предпочтительно в 1 таблетке розувастатин + фенофибрат) или препаратов омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 р/сут пациентам с уровнем ТГ >2,3 ммоль/л на терапии статином (УУР С, УДД 5);
назначение препаратов омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 р/сут пациентам высокого и очень высокого риска с уровнем ТГ 1,7–2,3 ммоль/л на терапии статином (УУР В, УДД 2);
пациентам любой категории риска рекомендован целевой уровень ТГ <1,7 ммоль/л.

Заключение

Ожирение — часто встречающееся заболевание с тенденцией к распространению. Основной причиной повышенной смертности среди пациентов с ожирением являются сердечно-сосудистые осложнения. Одним из патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистых осложнений является дислипидемия, имеющая свои особенности при сопутствующем ожирении: помимо классического фактора атерогенности — ЛПНП, при ожирении повышается фракция ТГ и снижается содержание ЛПВП в сыворотке крови. Таким образом, коррекция дислипидемии при ожирении играет одну из ключевых ролей в профилактике ССЗ. Немедикаментозные методы лечения имеют определенную эффективность, однако, как правило, приверженность пациентов их применению в реальной практике низка. Первой линией медикаментозной терапии являются статины, снижающие в большей степени уровень ЛПНП, в меньшей — уровень ТГ. Учитывая особенности дислипидемии при ожирении, таким пациентам часто требуется коррекция гипертриглицеридемии, несмотря на терапию статинами. Согласно действующим клиническим рекомендациям, в комбинации со статинами могут применяться фибраты и/или препараты омега-3 ПНЖК. Среди фибратов ключевую позицию занимает микронизированная форма (фенофибрат), при выборе омега-3 ПНЖК следует отдавать предпочтение лекарственным препаратам. Ѓ

¹Демографический ежегодник России. (Электронный ресурс.) URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Dem_ejegod_2023.htm (дата обращения: 13.03.2025).

1. Timmis A., Vardas P., Townsend N. et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021 [published correction appears in Eur Heart J. 2022;43(8):799. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac064]. Eur Heart J. 2022;43(8):716–799. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab892
2. Kelly T., Yang W., Chen C.S. et al. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (Lond). 2008;32(9):1431–1437. DOI: 10.1038/ijo.2008.102
3. Koskinas K.C., Van Craenenbroeck E.M., Antoniades C. et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement [published correction appears in Eur Heart J. 2025;46(9):876. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae915]. Eur Heart J. 2024;45(38):4063–4098. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae508
4. Klop B., Elte J.W., Cabezas M.C. Dyslipidemia in obesity: mechanisms and potential targets. Nutrients. 2013;5(4):1218–1240. DOI: 10.3390/nu5041218
5. Björnson E., Adiels M., Taskinen M.R., Borén J. Kinetics of plasma triglycerides in abdominal obesity. Curr Opin Lipidol. 2017;28(1):11–18. DOI: 10.1097/MOL.0000000000000375
6. Mandviwala T., Khalid U., Deswal A. Obesity and Cardiovascular Disease: a Risk Factor or a Risk Marker? Curr Atheroscler Rep. 2016;18(5):21. DOI: 10.1007/s11883-016-0575-4
7. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5471. [Ezhov M.V., Kukharchuk V.V., Sergienko I.V. et al. Disorders of lipid metabolism. Clinical Guidelines 2023. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5471 (in Russ.). DOI: 10.15829/1560-4071-2023-5471
8. Feingold K.R. Obesity and Dyslipidemia. In: Feingold K.R., Ahmed S.F., Anawalt B. et al., eds. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; June 19; 2023.
9. Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А. и др. Междисциплинарные клинические рекомендации «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний». Ожирение и метаболизм. 2021;18(1):5–99. [Dedov I.I., Shestakova M.V., Melnichenko G.A. et al. Interdisciplinary clinical practice guidelines "Management of obesity and its comorbidities". Obesity and metabolism. 2021;18(1):5–99 (in Russ.)]. DOI: 10.14341/omet12714
10. Carey V.J., Bishop L., Laranjo N. et al. Contribution of high plasma triglycerides and low high-density lipoprotein cholesterol to residual risk of coronary heart disease after establishment of low-density lipoprotein cholesterol control. Am J Cardiol. 2010;106(6):757–763. DOI: 10.1016/j.amjcard.2010.05.002
11. Cameron A.J., Magliano D.J., Söderberg S. A systematic review of the impact of including both waist and hip circumference in risk models for cardiovascular diseases, diabetes and mortality. Obes Rev. 2013;14(1):86–94. DOI: 10.1111/j.1467-789X.2012.01051.x
12. Snijder M.B., Zimmet P.Z., Visser M. et al. Independent and opposite associations of waist and hip circumferences with diabetes, hypertension and dyslipidemia: the AusDiab Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28(3):402–409. DOI: 10.1038/sj.ijo.0802567
13. Canoy D., Boekholdt S.M., Wareham N. et al. Body fat distribution and risk of coronary heart disease in men and women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk cohort: a population-based prospective study. Circulation. 2007;116(25):2933–2943. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.673756
14. Bays H.E., Toth P.P., Kris-Etherton P.M. et al. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: a consensus statement from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. 2013;7(4):304–383. DOI: 10.1016/j.jacl.2013.04.001
15. Xiao C., Dash S., Morgantini C. et al. Pharmacological Targeting of the Atherogenic Dyslipidemia Complex: The Next Frontier in CVD Prevention Beyond Lowering LDL Cholesterol. Diabetes. 2016;65(7):1767–1778. DOI: 10.2337/db16-0046
16. Yu Y.H., Ginsberg H.N. Adipocyte signaling and lipid homeostasis: sequelae of insulin-resistant adipose tissue. Circ Res. 2005;96(10):1042–1052. DOI: 10.1161/01.RES.0000165803.47776.38
17. Jacome-Sosa M.M., Parks E.J. Fatty acid sources and their fluxes as they contribute to plasma triglyceride concentrations and fatty liver in humans. Curr Opin Lipidol. 2014;25(3):213–220. DOI: 10.1097/MOL.0000000000000080
18. Li S., Brown M.S., Goldstein J.L. Bifurcation of insulin signaling pathway in rat liver: mTORC1 required for stimulation of lipogenesis, but not inhibition of gluconeogenesis. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107(8):3441–3446. DOI: 10.1073/pnas.0914798107
19. Dash S., Xiao C., Morgantini C., Lewis G.F. New Insights into the Regulation of Chylomicron Production. Annu Rev Nutr. 2015;35:265–294. DOI: 10.1146/annurev-nutr-071714-034338
20. Grundy S.M. Obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):2595–2600. DOI: 10.1210/jc.2004-0372
21. Franssen R., Monajemi H., Stroes E.S., Kastelein J.J. Obesity and dyslipidemia. Med Clin North Am. 2011;95(5):893–902. DOI: 10.1016/j.mcna.2011.06.003
22. Castelli W.P. Epidemiology of triglycerides: A view from Framingham. Am J Cardiol. 1992;70(19):H3–H9. DOI: 10.1016/0002-9149(92)91083-g
23. Aguiar C., Alegria E., Bonadonna R.C. et al. A review of the evidence on reducing macrovascular risk in patients with atherogenic dyslipidaemia: A report from an expert consensus meeting on the role of fenofibrate-statin combination therapy. Atheroscler Suppl. 2015;19:1–12. DOI: 10.1016/S1567-5688(15)30001-5
24. Moon J.H., Kim K., Choi S.H. Lipoprotein Lipase: Is It a Magic Target for the Treatment of Hypertriglyceridemia. Endocrinol Metab (Seoul). 2022;37(4):575–586. DOI: 10.3803/EnM.2022.402
25. Berneis K.K., Krauss R.M. Metabolic origins and clinical significance of LDL heterogeneity. J Lipid Res. 2002;43(9):1363–1379. DOI: 10.1194/jlr.r200004-jlr200
26. Ring-Dimitriou S., von Duvillard S.P., Paulweber B. et al. Nine months aerobic fitness induced changes on blood lipids and lipoproteins in untrained subjects versus controls. Eur J Appl Physiol. 2007;99(3):291–299. DOI: 10.1007/s00421-006-0347-x
27. Sarzynski M.A., Burton J., Rankinen T. et al. The effects of exercise on the lipoprotein subclass profile: A meta-analysis of 10 interventions. Atherosclerosis. 2015;243(2):364–372. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2015.10.018
28. Kraus W.E., Houmard J.A., Duscha B.D. et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med. 2002;347(19):1483–1492. DOI: 10.1056/NEJMoa020194
29. Wang Y., Xu D. Effects of aerobic exercise on lipids and lipoproteins. Lipids Health Dis. 2017;16(1):132. Published 2017 Jul 5. DOI: 10.1186/s12944-017-0515-5
30. Ahmed H.M., Blaha M.J., Nasir K. et al. Effects of physical activity on cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2012;109(2):288–295. DOI: 10.1016/j.amjcard.2011.08.042
31. Kodama S., Tanaka S., Saito K. et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(10):999–1008. DOI: 10.1001/archinte.167.10.999
32. Carroll S., Dudfield M. What is the relationship between exercise and metabolic abnormalities? A review of the metabolic syndrome. Sports Med. 2004;34(6):371–418. DOI: 10.2165/00007256-200434060-00004
33. Ballantyne F.C., Clark R.S., Simpson H.S., Ballantyne D. The effect of moderate physical exercise on the plasma lipoprotein subfractions of male survivors of myocardial infarction. Circulation. 1982;65(5):913–918. DOI: 10.1161/01.cir.65.5.913
34. Dattilo A.M., Kris-Etherton P.M. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1992;56(2):320–328. DOI: 10.1093/ajcn/56.2.320
35. Zomer E., Gurusamy K., Leach R. et al. Interventions that cause weight loss and the impact on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2016;17(10):1001–1011. DOI: 10.1111/obr.12433
36. Sacks F.M., Bray G.A., Carey V.J. et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 2009;360(9):859–873. DOI: 10.1056/NEJMoa0804748
37. Foster G.D., Wyatt H.R., Hill J.O. et al. Weight and metabolic outcomes after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153(3):147–157. DOI: 10.7326/0003-4819-153-3-201008030-00005
38. Hu T., Mills K.T., Yao L. et al. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol. 2012;176 Suppl 7(Suppl 7):S44–S54. DOI: 10.1093/aje/kws264
39. Johnston B.C., Kanters S., Bandayrel K. et al. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA. 2014;312(9):923–933. DOI: 10.1001/jama.2014.10397
40. Reiner Z. Managing the residual cardiovascular disease risk associated with HDL-cholesterol and triglycerides in statin-treated patients: a clinical update. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013;23(9):799–807. DOI: 10.1016/j.numecd.2013.05.002
41. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Панов А.В. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6110. [Barbarash O.L., Karpov Yu.A., Panov A.V. et al. 2024 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(9):6110 (in Russ.)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2024-6110
42. Barter P., Gotto A.M., LaRosa J.C. et al. HDL Cholesterol, Very Low Levels of LDL Cholesterol, and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2007;357(13):1301–1310. DOI: 10.1056/nejmoa064278
43. Friedland S.N., Leong A., Filion K.B. et al. The cardiovascular effects of peroxisome proliferator-activated receptor agonists. Am J Med. 2012;125(2):126–133. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.08.025
44. Meyers C.D., McCarren M., Wong N.D. et al. Baseline achievement of lipid goals and usage of lipid medications in patients with diabetes mellitus (from the Veterans Affairs Diabetes Trial). Am J Cardiol. 2006;98(1):63–65. DOI: 10.1016/j.amjcard.2006.01.061
45. Fruchart J.C., Duriez P. Mode of action of fibrates in the regulation of triglyceride and HDL-cholesterol metabolism. Drugs of Today. 2006;42(1):39. DOI: 10.1358/dot.2006.42.1.963528
46. Keating G.M., Croom K.F. Fenofibrate: a review of its use in primary dyslipidaemia, the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2007;67(1):121–153. DOI: 10.2165/00003495-200767010-00013
47. Vu-Dac N., Schoonjans K., Kosykh V. et al. Fibrates increase human apolipoprotein A-II expression through activation of the peroxisome proliferator-activated receptor. J Clin Invest. 1995;96(2):741–750. DOI: 10.1172/JCI118118
48. Raslová K., Dubovská D., Mongiellová V., Trnovec T. Relationship between plasma fenofibric acid levels and the effect of micronized fenofibrate on cholesterol, low-density-lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in patients with primary hypercholesterolemia. Eur J Clin Pharmacol. 1997;52(2):101–106. DOI: 10.1007/s002280050257
49. McPherson R., Agnani G., Lau P. et al. Role of Lp A-I and Lp A-I/A-II in cholesteryl ester transfer protein-mediated neutral lipid transfer. Studies in normal subjects and in hypertriglyceridemic patients before and after fenofibrate therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996;16(11):1340–1346. DOI: 10.1161/01.atv.16.11.1340
50. Tenenbaum A., Fisman E.Z. Fibrates are an essential part of modern anti-dyslipidemic arsenal: spotlight on atherogenic dyslipidemia and residual risk reduction. Cardiovasc Diabetol. 2012;11:125. DOI: 10.1186/1475-2840-11-125
51. Shepherd J. Mechanism of action of fibrates. Postgrad Med J. 1993;69 Suppl 1:S34–S41.
52. Eckel R.H., Jakicic J.M., Ard J.D. et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S76–S99. DOI: 10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1
53. Farnier M. Update on the clinical utility of fenofibrate in mixed dyslipidemias: mechanisms of action and rational prescribing. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(5):991–1000. DOI: 10.2147/vhrm.s3390
54. He H., Yang R., Tang X. In vitro and in vivo evaluation of fenofibrate solid dispersion prepared by hot-melt extrusion. Drug Dev Ind Pharm. 2010;36(6):681–687. DOI: 10.3109/03639040903449720
55. Ling H., Luoma J.T., Hilleman D. A Review of Currently Available Fenofibrate and Fenofibric Acid Formulations. Cardiol Res. 2013;4(2):47–55. DOI: 10.4021/cr270w
56. Kanikkannan N. Technologies to improve the solubility, dissolution and bioavailability of poorly soluble drugs. J Anal Pharm Res. 2018;7(1):00198. DOI: 10.15406/japlr.2018.07.00198
57. Mahapatra A.P., Patil V., Patil R. Solubility enhancement of poorly soluble drugs by using novel techniques : a comprehensive review. Int J Pharm Tech Res. 2020;13:80–93. DOI: 10.20902/IJPTR.2019.130211
58. Ling H., Luoma J.T., Hilleman D. A Review of Currently Available Fenofibrate and Fenofibric Acid Formulations. Cardiol Res. 2013;4(2):47–55. DOI: 10.4021/cr270w
59. Nguyen T.N., Park J.S. Exploring Fenofibrate Formulations for the Treatment of Lipid Disorders: Past, Present, and Future. Cardiometabolic Syndrome Journal. 2022;2:77–95. DOI: 10.51789/cmsj.2022.2.e13
60. Adkins J.C., Faulds D. Micronised fenofibrate: a review of its pharmacodynamic properties and clinical efficacy in the management of dyslipidaemia. Drugs. 1997;54(4):615–633. DOI: 10.2165/00003495-199754040-00007
61. Jones P.H., Davidson M.H., Kashyap M.L. et al. Efficacy and safety of ABT-335 (fenofibric acid) in combination with rosuvastatin in patients with mixed dyslipidemia: a phase 3 study. Atherosclerosis. 2009;204(1):208–215. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2008.09.027
62. Mohiuddin S.M., Pepine C.J., Kelly M.T. et al. Efficacy and safety of ABT-335 (fenofibric acid) in combination with simvastatin in patients with mixed dyslipidemia: a phase 3, randomized, controlled study. Am Heart J. 2009;157(1):195–203. DOI: 10.1016/j.ahj.2008.08.027
63. Ezhov M.V., Arutyunov G.P. Effectiveness and Safety of Fenofibrate in Routine Treatment of Patients with Hypertriglyceridemia and Metabolic Syndrome. Diseases. 2023;11(4):140. DOI: 10.3390/diseases11040140
64. Elam M., Lovato L.C., Ginsberg H. Role of fibrates in cardiovascular disease prevention, the ACCORD-Lipid perspective. Curr Opin Lipidol. 2011;22(1):55–61. DOI: 10.1097/MOL.0b013e328341a5a8
65. Tenenbaum A., Medvedofsky D., Fisman E.Z. et al. Cardiovascular events in patients received combined fibrate/statin treatment versus statin monotherapy: Acute Coronary Syndrome Israeli Surveys data. PLoS One. 2012;7(4):e35298. DOI: 10.1371/journal.pone.0035298
66. Gao Z., Zhang D., Yan X. et al. Effects of ω-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Coronary Atherosclerosis and Inflammation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2022;9:904250. DOI: 10.3389/fcvm.2022.904250
67. Гиляревский С.Р. Эффективность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: современное состояние проблемы. Фарматека. 2010;20:11–19. [Gilyarevsky S.R. The effectiveness of omega-3 polyunsaturated fatty acids for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases: the current state of the problem. Pharmateka. 2010;20:11–19 (in Russ.)].
68. Writing Group for the AREDS2 Research Group, Bonds D.E., Harrington M. et al. Effect of long-chain ω-3 fatty acids and lutein + zeaxanthin supplements on cardiovascular outcomes: results of the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174(5):763–771. DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.328
69. Skulas-Ray A.C., Wilson P.W.F., Harris W.S. et al. Omega-3 Fatty Acids for the Management of Hypertriglyceridemia: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2019;140(12):e673–e691. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000709
70. Calder P.C. Omega-3 fatty acids and inflammatory processes: from molecules to man. Biochem Soc Trans. 2017;45(5):1105–1115. DOI: 10.1042/BST20160474
71. Preston Mason R. New Insights into Mechanisms of Action for Omega-3 Fatty Acids in Atherothrombotic Cardiovascular Disease. Curr Atheroscler Rep. 2019;21(1):2. Published 2019 Jan 12. DOI: 10.1007/s11883-019-0762-1
72. Sakamoto A., Saotome M., Iguchi K., Maekawa Y. Marine-Derived Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Heart Failure: Current Understanding for Basic to Clinical Relevance. Int J Mol Sci. 2019;20(16):4025. Published 2019 Aug 18. DOI: 10.3390/ijms20164025
73. Bhatt D.L., Steg P.G., Miller M. et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380(1):11–22. DOI: 10.1056/NEJMoa1812792
74. Harris W.S., Ginsberg H.N., Arunakul N. et al. Safety and efficacy of Omacor in severe hypertriglyceridemia. J Cardiovasc Risk. 1997;4:385–391.
75. Qi L., Zhang Q., Zheng Z. et al. Treatment of Chinese Patients with Hypertriglyceridemia with a Pharmaceutical-Grade Preparation of Highly Purified Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid Ethyl Esters: Main Results of a Randomized, Double-Blind, Controlled Trial. Vasc Health Risk Manag. 2021;17:571–580. Published 2021 Sep 15. DOI: 10.2147/VHRM.S325217
76. Davidson M.H., Stein E.A., Bayes H.E. et al. Efficacy and tolerability of adding prescription omega-3 fatty acids 4 g/day to simvastatin 40 mg/day in hypertriglyceridemic patients: an 8-week randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther. 2007;29:1354–1367. DOI: 10.1016/j.clinthera.2007.07.018
77. Wang T., Zhang X., Zhou N. et al. Association Between Omega-3 Fatty Acid Intake and Dyslipidemia: A Continuous Dose-Response Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2023;12(11):e029512. doi:10.1161/JAHA.123.029512
78. AbuMweis S., Jew S., Tayyem R., Agraib L. Eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid containing supplements modulate risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised placebo-control human clinical trials. J Hum Nutr Diet. 2018;31(1):67-84. doi: 10.1111/jhn.12493
79. Harris W.S., Kris-Etherton P.M., Harris K.A. Intakes of long-chain omega-3 fatty acid associated with reduced risk for death from coronary heart disease in healthy adults. Curr Atheroscler Rep. 2008;10(6):503–509. DOI: 10.1007/s11883-008-0078-z
80. Barnes P.M., Bloom B., Nahin R.L. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Report. 2008;(12):1–23.
81. Weitz D., Weintraub H., Fisher E., Schwartzbard A.Z. Fish oil for the treatment of cardiovascular disease. Cardiol Rev. 2010;18(5):258–263. DOI: 10.1097/CRD.0b013e3181ea0de0
82. Albert B.B., Derraik J.G., Cameron-Smith D. et al. Fish oil supplements in New Zealand are highly oxidised and do not meet label content of n-3 PUFA [published correction appears in Sci Rep. 2016;6:35092. DOI: 10.1038/srep35092]. Sci Rep. 2015;5:7928. Published 2015 Jan 21. DOI: 10.1038/srep07928
83. Zargar A., Ito M.K. Long chain omega-3 dietary supplements: a review of the National Library of Medicine Herbal Supplement Database. Metab Syndr Relat Disord. 2011;9(4):255–271. DOI: 10.1089/met.2011.0004
84. Jackowski S.A., Alvi A.Z., Mirajkar A. et al. Oxidation levels of North American over-the-counter n-3 (omega-3) supplements and the influence of supplement formulation and delivery form on evaluating oxidative safety. J Nutr Sci. 2015;4(10). DOI: 10.1017/jns.2015.21
85. Weintraub H.S. Overview of prescription omega-3 fatty acid products for hypertriglyceridemia. Postgrad Med. 2014;126:7–18. DOI: 10.3810/pgm.2014.11.2828
86. Mason R.P., Sherratt S.C.R. Omega-3 fatty acid fish oil dietary supplements contain saturated fats and oxidized lipids that may interfere with their intended biological benefits. Biochem Biophys Res Commun. 2017;483(1):425–429. DOI: 10.1016/j.bbrc.2016.12.127
87. Торшин И.Ю., Громова О.А., Зайчик Б.Ц., Ружицкий А.О. Комплексное исследование состава экстрактов жира рыб и количественные критерии для различения стандартизированных экстрактов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Кардиология. 2020;60(5):47–56 [Torshin I.Yu., Gromova O.A., Zaychik B.Ts., Ruzhitsky A.O. Comprehensive study of the composition of fish fat extracts and quantitative criteria for distinguishing standardized omega-3 polyunsaturated fatty acids extracts. Kardiologiia. 2020;60(5):47–56 (in Russ.)]. DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n1053
88. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 3. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl 1):S39–S45. DOI: 10.2337/dc22-S003
89. Mach F., Baigent C., Catapano A.L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk [published correction appears in Eur Heart J. 2020;41(44):4255. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz826]. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455