Введение
Инсулинотерапия с помощью дозаторов инсулина (помповая инсулинотерапия (ПИ)) в сочетании с непрерывным мониторированием гликемии (НМГ) является в настоящее время наиболее прогрессивным методом ведения как пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа (СД1), так и пациентов с СД 2-го типа (СД2), нуждающихся в интенсифицированной инсулинотерапии [1]. При этом относительно высокая цена подобных устройств компенсируется клинически значимым улучшением углеводного обмена. Экономические же преимущества лучшего контроля СД многократно доказаны и неоспоримы, т. к. лечение тяжелых осложнений диабета обходится в сотни раз дороже расходов, направленных на их профилактику [2]. Частота использования ПИ неуклонно растет, по последним данным, в России в 2015 г. более 15 000 пациентов использовали этот метод лечения диабета [1]. Активно идет создание систем «искусственной поджелудочной железы», представляющих собой сочетание инсулиновой помпы, системы НМГ и программного алгоритма, регулирующего введение инсулина помпой, основываясь на показателях НМГ в автоматическом режиме. Это системы так называемого «закрытого контура» (closed loop system) [3].До 2015 г. внедрение ПИ и систем НМГ в отечественную реальную клиническую практику проходило достаточно медленно. С внедрением программ высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) количество пациентов, переведенных на ПИ, резко возросло. Особенно актуален данный метод лечения для групп пациентов с СД, нуждающихся в строгом контроле гликемии: беременных женщин и планирующих беременность, находящихся на программном гемодиализе, имеющих низкую чувствительность к гипогликемическим реакциям и некоторых других.
В отделении терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в 2015–2016 гг. был накоплен практический опыт применения ПИ более чем 300 больными с СД1 и СД2.
Цель: оценить клиническую эффективность активного внедрения ПИ в клиническую практику, а также возникающие при этом проблемы.
Материал и методы
Проанализированы данные 300 пациентов с СД (274 – с СД1 и 26 – с СД2), которые были переведены на ПИ с ноября 2015 г. по август 2016 г. на базе отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1.Основными критериями включения в программу были: возраст от 18 лет; установленный диагноз СД1 или СД2 (с показаниями к интенсифицированной инсулинотерапии); наличие тех или иных осложнений СД; наличие у пациента необходимого минимума знаний о диабете (умение оценивать пищу с помощью системы «хлебных единиц» (ХЕ), знание основных правил титрации и изменения дозы инсулина, правил купирования гипогликемических реакций и т. п.); письменное информированное согласие на данный метод лечения. Все пациенты являлись застрахованными в системе ОМС жителями Московской области. Первично все пациенты обратились в консультативно-диагностическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по направлению эндокринолога с места жительства (или прикрепления). Перевод на ПИ осуществлялся во время госпитализации в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в течение 5–8 дней.
До установки помпы пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: анамнез, физикальное обследование, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, суточная протеинурия, гликемический профиль, уровень гликированного гемоглобина. Все пациенты до установки помпы были осмотрены офтальмологом для уточнения наличия и степени диабетической ретинопатии. Проведено психологическое тестирование части пациентов.
На 2–3-и сутки госпитализации пациентам имплантировалась система НМГ («i-Pro-2» с сенсором «Инлайт» компании «Медтроник») и проводилось обучение основным навыкам ПИ, устанавливалась инсулиновая помпа («Акку-Чек Спирит Комбо» компании «Рош») с программой базального режима введения. Система для самоконтроля глюкозы крови с возможностью введения инсулина «Акку-Чек Комбо» состоит из дозатора инсулинового инфузионного носимого «Акку-Чек Спирит Комбо» и экспресс-анализатора (глюкометра) портативного «Акку-Чек Перформа Комбо». С учетом ограниченности сроков госпитализации установка канюли в подкожно-жировую клетчатку с первого введения осуществлялась самим пациентом под контролем лечащего врача (чтобы за время госпитализации пациент успел дважды выполнить данную манипуляцию). Обучение пациентов проводилось малыми группами по 4–6 человек в течение 2-х дней (1-й день: основные навыки работы с помпой, программирование базального режима, вопросы управления и безопасности; 2-й день: программирование и настройка глюкопульта и «помощника болюса»).
Определялась суточная доза инсулина, которая распределялась на базальную и болюсную части согласно протоколу Боде [4]. Также учитывались исходный уровень компенсации/декомпенсации углеводного обмена (относительно индивидуальных целевых значений гликемии и уровня гликированного гемоглобина), наличие/отсутствие гипогликемических реакций. При необходимости производилась индивидуализированная коррекция с учетом особенностей пациента (нетипичный режим труда и отдыха, особенности питания и т. д.).
При распределении базальной дозы инсулина по временной шкале использовали Шкалу Реннера, моделирующую скорость введения инсулина ежечасно на основании расчетно-физиологической модели, с учетом массы тела и возраста пациента [5, 6] либо доза распределялась равномерно на 24 ч. В последующем режим введения корректировался исходя из конкретной клинической ситуации по данным НМГ и дневнику самоконтроля гликемии.
Расчет болюсной дозы инсулина и программирование настроек (целевые значения гликемии, коэффициент чувствительности к инсулину, время действия активного инсулина («инсулин на борту»), коэффициенты на ХЕ и временные интервалы приемов пищи и другие настройки «помощника болюса» в глюкопульте) производились на основании данных пациента (текущих коэффициентов) расчетным способом и с учетом национальных клинических рекомендаций [7].
Целевые значения гликемии определялись на основании индивидуальных параметров: уровня гликированного гемоглобина, наличия и стадии диабетической ретинопатии, сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни больного [8]. НМГ осуществлялось в течение 2–5 дней (в зависимости от клинической необходимости и технических возможностей), после чего результаты, записанные в память прибора, загружались в специальную компьютерную программу («CareLink Pro» компании «Медтроник»), с помощью которой подвергались автоматическому анализу. Программа автоматически суммирует 288 измеренных значений, выдавая распределение по длительности, сводку по отклонениям и ряд других параметров [9]. Результат распечатывался и использовался лечащим врачом для коррекции настроек помпы и режима введения инсулина, дубликат выдавался пациенту. Необходимо заметить, что для функционирования прибора при считывании данных необходимы данные самоконтроля гликемии глюкометром (не менее 4-х значений в сутки). Ограничением данного метода является ретроспективный характер анализа результатов. Однако в определенных случаях это можно трактовать как преимущество: на этапе определения схемы ПИ исключается вмешательство больного в лечение, поскольку принятие решений требует профессиональной медицинской подготовки.
Таким образом, изначально введенные параметры настроек инсулиновой помпы за время, проведенное в клинике, успевали подвергнуться коррекции согласно не только данным самоконтроля, но и данным НМГ.
Все пациенты в ходе обучения информировались о необходимости самостоятельной оптимизации и индивидуализации настроек помпы и глюкопульта в домашних условиях в течение нескольких месяцев (как правило, 1–3 мес.).
Статистический анализ проведен с помощью SPSS 20.
Результаты
Использование Шкалы Реннера для расчета ежечасной скорости введения инсулина в базальном режиме (скользящий режим) у взрослых пациентов на практике показало отсутствие серьезных преимуществ перед монорежимом (когда суточная доза базального инсулина делится на 24 ч поровну) [10]. При этом ежечасно значительно меняющаяся скорость введения существенно затрудняет интерпретацию показателей гликемии и соответственно дальнейшую коррекцию схемы введения инсулина.Изменения доз инсулина и показателей гликемии на 2–е сутки после установки помпы показаны в таблице 2.
Клиническая оценка результата перевода пациентов на ПИ показала:
− снижение суточной дозы инсулина (в среднем на 18,4% за 6 мес., р<0,01);
− снижение уровня гликированного гемоглобина (в среднем на 1,3% за 6 мес., р=0,005);
− тенденцию к уменьшению количества гипогликемических реакций;
− уменьшение примерно в 12–15 раз количества инъекций (смена канюли 1 раз в 3 дня вместо 4–5 инъекций в сутки шприц-ручками).
Дальнейшее наблюдение за пациентами позволит оценить долгосрочное влияние ПИ на качество жизни и скорость прогрессирования осложнений СД.
Основные клинические результаты перевода больных на ПИ представлены в таблице 3.
Клиническим примером успешного использования ПИ могут быть результаты, полученные у пациентки С., 29 лет.
Клинический диагноз: СД1. Диабетическая нефропатия. ХБП С2а. Диабетическая нейропатия, дистальный тип, сенсорная форма.
Анамнез: СД1 с 10-летнего возраста (19 лет), переведена на ПИ в декабре 2015 г. Исходно находилась на интенсифицированной схеме инсулинотерапии (Детемир 17 ЕД/сут и Аспарт около 25 ЕД/сут). Пациентка проходила обучение в Школе для больных СД, гликемия в среднем 6,0–10,0 ммоль/л, отмечает легкие гипогликемические реакции до 2-х раз в неделю, преимущественно в ночное время, испытывает страх гипогликемий. Ведет активный образ жизни, 2–3 раза в неделю катается на велосипеде, роликовых коньках или лыжах. Любит длительные пешие прогулки. Гликированный гемоглобин перед установкой помпы – 8,3%. Планирует беременность.
При анализе данных дневника самоконтроля обращало на себя внимание повышение гликемии к 09:00 по сравнению с уровнем в 06:00. Например, в день перед установкой помпы гликемия в 06:00 составила 6,5 ммоль/л, а в 09:00 – 9,1 ммоль/л. Данные НМГ представлены на рисунке 1.
Пациентке подобран стартовый режим инсулинотерапии, скорректированы коэффициенты на еду (углеводный коэффициент): перед завтраком на 1ХЕ – 1,3 ЕД ИКД, перед обедом – 1:1, перед ужином – 1:0,8. Коэффициент чувствительности к инсулину – 4,0. Скорость базального инсулина сразу после установки инсулиновой помпы и через 10 мес. после установки дана в таблицах 4 и 5.
Повторное обследование было проведено через 10 мес. Гликированный гемоглобин при повторном обследовании составил 6,8%. Гликемия по дневнику самоконтроля – от 4,0 до 7,8 ммоль/л. СКФ – 82 мл/мин. Данные НМГ представлены на рисунке 2.
Скорость введения инсулина в базальном режиме изменилась в соответствии с потребностями больной и составила в сутки 10,2 Ед. Незначительно изменились углеводные коэффициенты: перед завтраком – 1,2, перед обедом – 1, перед ужином – 0,9. Коэффициент чувствительности к инсулину – 4,0.
Таким образом, за 10 мес. лечения гликированный гемоглобин снизился на 1,5%, что является хорошим показателем, но недостаточным на стадии планирования беременности. При этом суточная доза базального инсулина оказалась значительно ниже, чем применяемая до установки помпы (10,2 ЕД по сравнению с 17 ЕД соответственно). При установке помпы больной был применен скользящий базальный режим, но при дальнейшей коррекции больная перешла на постоянную скорость введения базального инсулина в течение суток за исключением повышенной скорости в утренние часы с 06:00 до 10:00. Это позволило скорректировать повышение гликемии в утренние часы, учитывая поздний завтрак больной. Углеводные коэффициенты у больной составляют 1,2; 1; 0,9. Возможность применения таких коэффициентов (1,2 и 0,9), и введение точной дозы инсулина на любое количество углеводов, что невозможно при использовании шприца или шприц-ручки, позволило лучше контролировать постпрандиальную гликемию. Использование временной базальной скорости при физических нагрузках позволило уменьшить количество гипогликемий, снизить страх больной перед гипогликемией и улучшить качество жизни.
Данный клинический случай наглядно демонстрирует некоторые преимущества ПИ: возможность введения базального инсулина с различной скоростью для коррекции колебаний гликемии в ночные и утренние часы, применение временной базальной скорости при физических нагрузках, возможность введения точной дозы инсулина соответственно съедаемым углеводам.
Обсуждение
Резкое повышение назначений ПИ в последние 2 года вызвало в клинической практике ряд проблем. Прежде всего, более широкое применение этого метода ограничивается высокой стоимостью расходных материалов. Пять из 300 больных отказались от ПИ из-за опасения, что она нарушит привычный для них образ жизни. Также единичными были случаи отказа из-за необоснованных ожиданий – это значит, что осведомленность большинства больных о возможностях ПИ пока еще очень низкая. Зачастую пациенты не представляют, как выглядит помпа, каковы принципы ее работы. Учитывая повышение доступности ПИ, целесообразно в Школах для больных СД ввести ознакомительный курс о ПИ и активнее пропагандировать этот метод лечения на различных общественных мероприятиях (например, в Международный день борьбы с СД), по телевидению, а также в рамках рутинной работы врача-эндокринолога, особенно в специализированных отделениях и центрах.Следует также отметить, что пока еще не все эндокринологи имеют необходимые навыки и опыт ведения пациентов, получающих ПИ. И хотя основные принципы инсулинотерапии остаются неизменными независимо от способа введения препарата, лекции и (обязательно) практические тренинги по использованию инсулиновых помп, систем НМГ, коррекции доз и режимов введения инсулина у пациентов данной категории должны быть включены в программы переподготовки специалистов-эндокринологов.
Пока количество пациентов, получающих ПИ невелико, решением вышеуказанных клинических проблем может быть организация специализированных центров ПИ, которые не только оказывали бы эффективно ВМП, но организовывали бы для больных и врачей образовательные мероприятия. В 2016 г. такой центр создан на базе ГБУЗ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Помимо оказания непосредственно медицинской помощи пациентам с СД с использованием инсулиновой помпы и систем НМГ, специалисты центра ведут просветительную и информационную работу в области ПИ. Также одной из целей работы центра является внедрение «принципа одного окна», т. е. пациент или медицинский специалист могут получить в центре необходимую информационную, медицинскую и образовательную поддержку соответственно.
Выводы
1. Через 6 мес. после перевода больных на ПИ выявлено снижение гликированного гемоглобина на 1,3%, уменьшение дозы инсулина на 18,4%, что указывает на определенные преимущества ПИ перед традиционным методом инсулинотерапии.2. Наблюдается недостаточная осведомленность больных о принципах работы инсулиновой помпы, ее преимуществах и недостатках, что требует создания и широкого использования информационных материалов при работе с больными и обучении их в Школе для больных СД.
3. Внедрение ПИ требует дополнительного обучения врачей-эндокринологов в рамках специализированных циклов повышения квалификации и в специально создаваемых центрах ПИ.
Заключение
Применение ПИ с использованием НМГ как формы терапии СД в рамках оказания ВМП означает существенный прогресс в практической диабетологии. Обязательным условием успешности терапии является высокая мотивация и комплаентность пациента, отсутствие у него необоснованных ожиданий от данного метода (или устранение их в процессе обучения), наличие у пациента достаточного количества средств самоконтроля гликемии и необходимых расходных материалов [11].ПИ, помимо прямых преимуществ (снижение гликемии и ее вариабельности, снижение гликированного гемоглобина, уменьшение количества гипогликемических реакций, улучшение качества жизни и др.), дает возможность и пациентам, и медицинским работникам осваивать актуальные медицинские технологии инсулинотерапии, которые являются первой стадией внедрения систем «искусственной поджелудочной железы», активно разрабатываемых в настоящее время [3].
Работа выполнена при поддержке грантом РФФИ № 15-29-01313. Конфликт интересов отсутствует.