Сахарный диабет, без преувеличения, занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность сделали сахарный диабет одним из первых приоритетов, закрепленных Сент–Винсентской декларацией, национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Острые и хронические осложнения среди пациентов с СД 2 типа часты в виде слепоты, инсульта и уменьшения ожидаемой продолжительности жизни на 30%! Эпидемия СД 2 типа во второй половине XX века и начале XXI века и признание того, что достижение целевых показателей гликемии может значительно снизить заболеваемость, выдвинуло эффективное лечение гипергликемии на первый плaн. За прошедшие 20 лет изменились цели лечения диабета. Много лет назад целью лечения было устранение симптомов гипергликемии, таких как полиурия, жажда, слабость. Сегодня цели лечения направлены на предотвращение, отсрочку, замедление или прекращение развития поздних осложнений, которые являются основной бедой диабета.
В настоящее время диабетические ассоциации используют целевые значения гликированного гемоглобина (табл. 1). Так, последнее целевое значение HbA1c, рекомендуемое ADA на основании практичности и снижения развития осложнений «в общем» <7%, с оговоркой «для отдельных пациентов HbA1c следует насколько возможно приблизить к нормальному (<6%) без значимых гипогликемий». В то же время последнее целевое значение HbA1c, принятое среди стран Евросоюза Международной федерацией диабета – <6,5%. Почему именно эта цифра? Эпидемиологические данные указывают на наличие связи между уровнем HbA1c и развитием сердечно–сосудистых заболеваний даже в пределах нормального диапазона значений HbA1c. Это позволяет предположить, что желательно достижение нормальных или даже нижних значений нормы, если это возможно при разумной затрате усилий и средств. По данным UKPDS, риск поражения артерий у больных СД снижается при уровне HbA1c 5,5% (по сравнению с нормальным уровнем <6,1%); это самый низкий уровень HbA1c, который был достигнут в течение определенного времени у значительной группы пациентов в данном исследовании. В исследовании UKPDS применение гипогликемизирующих средств характеризовалось высокой экономической эффективностью, и поэтому уровень HbA1c 6,5% был рекомендован в качестве целевого.
Так, в последнее время широко обсуждается вопрос клинической значимости интенсивного контроля гликемии и необходимости достижения целевого HbA1c 6,5% для каждого с СД.
В основе этой клинической проблемы лежит патофизиологический вопрос роли гипергликемии в развитии и прогрессировании атеросклероза. Актуальность темы связана с тем, что при СД 2 типа:
– удваивается смертность от всех причин (рис. 1),
– смертность от сердечно–сосудистых заболеваний в 2–4 раза превышает таковую у лиц без СД,
– более половины причин смерти составляют сердечно–сосудистые заболевания,
– клинические проявления сердечно–сосудистых заболеваний имеют место уже на момент постановки диагноза;
– пациенты с СД имеют более худший прогноз сердечно–сосудистых заболеваний, чем лица без СД.
Строгий гликемический контроль – необходимое условие снижения риска развития осложнений диабета. К ключевым исследованиям, посвященным этой теме, можно отнести UKPDS, STENO–2, ACCORD и ADVANCE.
Исследование UKPDS доказало, что интенсивный гликемический контроль у больных СД 2 типа дает основания рассчитывать на снижение преимущественно микрососудистых осложнений [2]. Разница HbA1c в 0,9% между группами на стандартной и интенсивной терапии показала снижение частоты ретино– и нефропатий на 25%. А снижение риска макрососудистых осложнений, а именно ИМ, имело пограничное значение достоверности. Для большинства же людей с СД 2 типа основное – установить целевые уровни именно для устранения риска поражения артерий. Только при эпидемиологической оценке результатов UKPDS стало очевидно, что независимо от терапии имелась стойкая взаимосвязь между гликемическим контролем и развитием как макро–, так и микрососудистых осложнений (рис. 2). Результаты оценки показали, что 1% снижения HbA1c ассоциирован с уменьшением риска ИМ на 14%, атеросклероза периферических сосудов на 43% и инсульта на 12%. И несмотря на выявленную эпидемиологическую взаимосвязь между гликемией и риском сердечно–сосудистых заболеваний, это еще не означает, что улучшение контроля гликемии снизит заболеваемость и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний. Для проверки этой гипотезы необходимы хорошо спланированные рандомизированные клинические исследования.
Доказано, что одновременное активное воздействие на показатели артериального давления, липидного обмена, свертывающей системы крови позволяет значительно снизить риск смертности и сердечно–сосудистой заболеваемости у больных СД, причем чем раньше начата такая агрессивная терапия, тем более выраженный эффект она оказывает. Еще одно доказательство этого краеугольного положения современной клинической диабетологии о многофакторном управлении было представлено в конце прошлого года после опубликования результатов дополнительного 5–летнего наблюдения над лицами, принимавшими участие в скандинавском исследовании Steno–2. Ранее было показано, что активная сахароснижающая, антигипертензивная, гиполипидемическая терапия, назначение ацетилсалициловой кислоты в течение 8–летнего периода лечения приводили к снижению риска развития сосудистых и неврологических осложнений СД более чем на 50%. Вместе с тем после окончания этого периода исследования всем пациентам была назначена комплексная терапия, столь успешно зарекомендовавшая себя в группе интенсивно леченных пациентов. Однако, несмотря на то, что последние 5 лет все пациенты получали одинаково активную терапию, через 13 лет после начала этого исследования в группе больных СД, получавших интенсивную терапию с самого начала, сохранялось снижение показателей общей смертности на 20%, сердечно–сосудистой смертности на 13% по сравнению с соответствующими показателями в группе лиц, у которых интенсивная терапия была начата не сразу. То есть при СД имеется определенная «метаболическая память», поэтому так важно назначать адекватную терапию пациентам с диабетом уже в начале лечения.
Главный итог Steno–2 гласил: по сравнению с традиционным подходом интенсивная, многофакторная терапия СД 2 типа способствует как снижению риска сердечно–сосудистых заболеваний, так и микрососудистых осложнений.
И все–таки остался вопрос: каким должен быть целевой уровень гликемии при СД 2 типа?
2008 год ознаменовался завершением двух крупномасштабных исследований: ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), сравнивающих две стратегии терапии – интенсивную (цель HbA1c