Повторный набор массы тела, артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна у пациентов молодого возраста с ожирением после бариатрических вмешательств

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 06.03.2020 стр. 10-13
Рубрика: Эндокринология Кардиология

Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения морбидного ожирения, однако у части пациентов в послеоперационном периоде развивается повторный набор массы тела (ПНМТ), клиническая значимость которого не полностью изучена.

Цель исследования: определить величину клинически значимого ПНМТ у пациентов молодого возраста с ожирением после перенесенных бариатрических вмешательств на основании динамики ассоциированных с ожирением состояний.

Материал и методы: в исследование включили 98 пациентов (67 женщин, 31 мужчина) в возрасте до 45 лет с ожирением II и III степени, перенесших бариатрическое вмешательство. Исходно определяли массу тела, индекс массы тела (ИМТ), систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Динамику массы тела, артериального давления (АД) и симптомов СОАС оценивали через 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес. после операции. Также для каждого пациента ретроспективно оценивали время наступления точки надир (минимальная послеоперационная масса тела) и рассчитывали ПНМТ.

Результаты исследования: у 62,8% пациентов выявили артериальную гипертензию (АГ) различной степени выраженности. Среди пациентов с ожирением, перенесших бариатрическую операцию, у мужчин был значимо больший ИМТ, встречались чаще АГ и СОАС. У 49,2% пациентов через 12 мес. после бариатрической операции были достигнуты целевые значения АД; не было выявлено ассоциации между полом пациентов и снижением САД и ДАД. Клинически значимый ПНМТ более 15% через 36 мес. после бариатрической операции был выявлен у 62,4% пациентов моложе 45 лет. ПНМТ более 15% был ассоциирован со значимым повышением САД и ДАД.

Заключение: поиск предикторов ПНМТ и прогнозирование исходов бариатрических вмешательств у больных с тяжелым ожирением представляются перспективными задачами современной медицины.

Ключевые слова: ожирение, бариатрическая хирургия, повторный набор массы тела, синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертензия.


Для цитирования: Волкова А.Р., Семикова Г.В., Волкова Е.В., Мозгунова В.С. Повторный набор массы тела, артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна у пациентов молодого возраста с ожирением после бариатрических вмешательств. РМЖ. 2020;1:10-13.

Weight regain, hypertension and obstructive sleep apnea in young obese patients after bariatric interventions

A.R. Volkova, G.V. Semikova, E.V. Volkova, V.S. Mozgunova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Bariatric surgery is the most effective method of treating morbid obesity, however, some patients experience weight regain (WR) in the postoperative period, the clinical significance of which is not fully understood.

Aim: to determine the rate of clinically significant WR in young obese patients after bariatric interventions based on the dynamics of obesity-associated conditions.

Patients and Methods: the study included 98 patients (67 women, 31 men) under 45 and with grade II and III obesity who underwent bariatric surgery. Initially, body weight, body mass index (BMI), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and diagnostic criteria for obstructive sleep apnea (OSA) were determined. The dynamics of body weight, blood pressure (BP), and OSA symptoms were evaluated in 6, 12, 18, 24, 30, and 36 months after the surgery. Also, for each patient, the onset of n adir point (postoperative minimum body weight) and the time of its achievement were retrospectively evaluated with WR calculation.

Results: in 62.8% of patients, hypertension of various severity was detected. Among obese patients who underwent bariatric surgery, men had a significantly higher BMI, hypertension and OSA were more common. In 49.2% of patients in 12 months after bariatric surgery, the target BP values were reached; no association was found between the patients’ gender and a decrease in SBP and DBP. Clinically significant WR more than 15% in 36 months after bariatric surgery was detected in 62.4% of patients younger than 45 years. WR of more than 15% was associated with a significant increase in SBP and DBP.

Conclusion: determining predictors of weight regain and predicting the outcomes of bariatric interventions in patients with severe obesity promising tasks of modern medicine.

Keywords: obesity, bariatric surgery, weight regain, obstructive sleep  apnea, hypertension.

For citation: Volkova A.R., Semikova G.V., Volkova E.V., Mozgunova V.S. Weight regain, hypertension and obstructive sleep apnea in young obese patients after bariatric interventions. RMJ. 2020;1:10–13.



Введение

Ожирение сегодня является одним из наиболее распространенных заболеваний. В результате ассоциированных с ожирением состояний, в т. ч. артериальной гипертензии (АГ) и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), в год погибают 2,8 млн людей [1]. Известно, что АГ, возникающая при морбидном ожирении, не зависит от возраста и вызывается множеством факторов. У большей части пациентов с ожирением II и III степени выявляются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Инсулин способен оказывать прямое воздействие на тонус миоцитов стенки сосудов и изменять активность β-адренорецепторов сосудистой стенки. Помимо этого, гиперинсулинемия способствует повышению активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, усиливает реабсорбцию натрия и воды в почках. В случае хронического избытка инсулина содержание натрия в крови и непосредственно в сосудистой стенке возрастает, что повышает ее чувствительность к прессорным агентам [2, 3].

У пациентов с ожирением, особенно абдоминальным, увеличена секреция 17-гидроксикортикостероидов (метаболитов кортизола), а также, в отличие от лиц без ожирения, не происходит подавления секреции кортизола в ответ на введение 0,5 мг дексаметазона [3]. Кроме того, у больных с абдоминальным ожирением в адипоцитах увеличена экспрессия 11β-гидроксистероид-дегидрогеназы 1 типа, которая усиливает тканевые эффекты кортизола [4]. Обладая минералокортикоидным эффектом, кортизол способствует задержке натрия и воды, а также фиксации натрия в сосудистой стенке, что усиливает вазопрессорные влияния. Помимо этого, кортизол косвенно потенцирует действие адреналина и норадреналина.

Также у пациентов с тяжелым ожирением часто встречается СОАС, что способствует развитию и поддержанию АГ [5]. Период апноэ и связанные с ним неполные пробуждения ведут к повышению активности симпатической нервной системы, что сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме крови и выраженной периферической вазоконстрикцией. Постоянная чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы ведет к снижению чувствительности барорецепторов и к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что поддерживает АГ [6, 7].

Как известно, снижение массы тела приводит к уменьшению выраженности коморбидных состояний, в т. ч. АГ и СОАС.

Наибольшую эффективность в лечении морбидного ожирения доказали методы бариатрической (метаболической) хирургии, однако вне зависимости от избранного типа оперативного вмешательства у части пациентов в послеоперационном периоде развивается повторный набор массы тела (ПНМТ) [8–10]. Клиническая значимость ПНМТ изучена недостаточно; во многих работах за клинически значимый ПНМТ принимают 10–25% от потерянной массы тела [11, 12].

В связи с этим представляется актуальным определение клинически значимого ПНМТ и изучение его связи с АГ и СОАС.

Цель: определить величину клинически значимого ПНМТ у пациентов молодого возраста с ожирением после перенесенных бариатрических вмешательств на основании динамики ассоциированных с ожирением состояний.

Материал и методы

В исследование включили 98 пациентов (67 женщин, 31 мужчина) с ожирением II и III степени, перенесших бариатрическое вмешательство (рукавная гастропластика, n=68, гастрошунтирование, n=30). Средний возраст их составил 35,5±6,1 года (23–45 лет), значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами не было.

Набор пациентов и формирование групп осуществляли с мая 2014 г. по июнь 2016 г. Время послеоперационного наблюдения составило от 3,1 до 4,1 года, в среднем 3,6 года. Исходно определяли массу тела, индекс массы тела (ИМТ), систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), диагностические критерии СОАС.

Динамику массы тела, артериального давления (АД) и симптомов СОАС оценивали через 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес. после выполнения бариатрической операции. Помимо этого, для каждого пациента ретроспективно оценивали время наступления точки надир (минимальной послеоперационной массы тела). Для оценки динамики массы тела в послеоперационном периоде использовались следующие параметры, рекомендованные Международной федерацией хирургии ожирения и метаболических заболеваний (The International Federation for the Surgery of obesity and metabolic disorders, IFSO) в 2015 г.: ИМТ, ПНМТ, САД и ДАД.

ИМТ определялся по формуле: масса тела (кг) / рост (м)2; массой тела в точке надир считалась минимальная масса тела, достигнутая в послеоперационном периоде. ПНМТ рассчитывался по следующей формуле:

ПНМТ (%) = 100 ×  

(МТ текущая – МТ в точке надир)

ПНМТ (МТ исходно — МТ в точке надир) 

где МТ — масса тела.

Клинически значимым считали ПНМТ, приводящий к значимому ухудшению ассоциированных с ожирением состояний.

Измерение АД выполнялось по методу Короткова с соблюдением правил измерения (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии экспертов ВНОК 2010 г. [13]). За АГ принималось повышение САД до 140 мм рт. ст. и более и/или повышение ДАД до 90 мм рт. ст. и более.

Диагноз СОАС устанавливался в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению СОАС у взрослых Российского общества сомнологов 2018 г. [14].

Статистический анализ: статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 10). При проведении статистической обработки данных использовали методы описательной, а также непараметрической статистики: достоверность различий средних значений определялась с помощью критерия Манна — Уитни, для зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона. Значимыми считались различия при р <0,05.

Результаты

Исходно ИМТ у пациентов в среднем составил 44,3±9,7 кг/м2; у мужчин ИМТ был статистически значимо выше, чем у женщин (51,3±11,5 против 41,4±7,1 кг/м2 соответственно, р=0,000). В то же время ИМТ у пациентов из групп рукавной гастропластики и гастрошунтирования статистически значимо не различался (р>0,05).

Исходно АГ была зарегистрирована у 61 (62,8%) пациента, при этом доля мужчин с АГ была значимо выше, чем доля женщин (90,3% и 53,7% соответственно, р<0,05). Среди пациентов с выявленной АГ 27 (44,3%) пациентов не получали регулярной антигипертензивной терапии; 20 (32,8%) пациентов получали монотерапию ингибиторами АПФ / антагонистами рецепторов к ангиотензину II типа; 14 пациентов (22,9%) получали терапию ингибиторами АПФ / антагонистами рецепторов к ангиотензину II типа в комбинации с тиазидными диуретиками и/или блокаторами кальциевых каналов. Исходно не было выявлено значимых различий в уровнях САД и ДАД между мужчинами и женщинами с АГ (р>0,05); среднее САД составило 156,8±17,6 мм рт. ст., среднее ДАД — 99,4±10,7 мм рт. ст.

Диагноз СОАС был установлен у 36% пациентов, при этом у мужчин данный синдром встречался статистически значимо чаще, чем у женщин (87,0% против 14,9% соответственно, р<0,05). Двое пациентов получали CPAP-терапию (режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением — continuous positive airway pressure) с положительным клиническим эффектом. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов молодого возраста с ожирением II и III степени в зависи- мости от пола

Как видно из представленных данных, среди пациентов молодого возраста с ожирением у мужчин выявлен более высокий индекс массы тела и чаще встречались АГ и СОАС.

Время достижения минимальной массы тела после бариатрического вмешательства (точка надир) составляло в среднем 12,8 мес.; статистически значимых различий по времени достижении точки надир и ИМТ в точке надир (в среднем 31,8±8,3 кг/м2) в зависимости от типа операции не выявлено (р>0,05).

Через 1 год после перенесенного оперативного вмешательства у пациентов с исходной АГ уровень САД и ДАД статистически значимо снизился и составил в среднем 134,6±11,7 мм рт. ст. и 84,5±10,9 мм рт. ст. соответственно (р=0,000, р=0,000 соответственно). Целевых значений САД и ДАД (менее 140 и 90 мм рт. ст. соответственно) достигли 49,2% пациентов с исходной АГ, при этом доли мужчин и женщин, достигших целевых значений АД, были сопоставимы (50,0% и 41,8% соответственно). Статистически значимых различий по уровню САД и ДАД между мужчинами и женщинами не выявлено (р>0,05). У пациентов, исходно не имевших АГ, через 1 год после бариатрического вмешательства значимого снижения САД и ДАД не выявлено. Клинические проявления СОАС, по данным опроса через 1 год после перенесенного бариатрического вмешательства, сохранились у 13 (48,1%) из 27 мужчин и у 7 (70,0%) из 10 женщин, что позволяет предположить меньший вклад ожирения в клиническую картину СОАС у женщин.

Через 3 года после перенесенного оперативного вмешательства было обследовано 77 пациентов (женщин — 53). У части пациентов развился ПНМТ. При этом ПНМТ менее 10% расценивался как фаза плато (поддержание достигнутой массы тела). По ПНМТ пациенты распределились следующим образом: ПНМТ 10–14,9% — 14 (18,2%) пациентов, ПНМТ 15–24,9% — 20 (26,0%) пациентов, ПНМТ 25% и более – 28 (36,4%) пациентов. Оставшиеся (19,4%) 15 пациентов продемонстрировали ПНМТ менее 10% или продолжали снижать массу тела к 3-му году послеоперационного периода. Средний ПНМТ составил 25,6±18,02%.

В группах с ПНМТ менее 15% к 3-му году после операции не было выявлено статистически значимого изменения показателей САД и ДАД по сравнению с 1-м годом после операции (р>0,05). Группы, продемонстрировавшие ПНМТ 15–24,9% и ПНМТ более 25% к 3-му году после вмешательства, имели более высокие значения САД (р=0,036; р=0,022 соответственно) и ДАД (р=0,025; р=0,019 соответственно) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика САД и ДАД у пациентов молодого возраста с ожирением в зависимости от выраженности ПНМТ после бариатрических операций

Через 3 года после бариатрического вмешательства СОАС значимо чаще выявлялся у пациентов с ПНМТ более 25%, чем у пациентов в фазе плато (ПНМТ менее 10%) (р<0,05).

У пациентов с ПНМТ более 15% выявлены статистически значимые различия по уровню САД и ДАД через 12 и через 36 мес. послеоперационного периода по сравнению с данными показателями у пациентов с ПНМТ менее 15%.

Таким образом, ПНМТ более 15% был ассоциирован со статистически значимым увеличением САД и ДАД, что позволяет считать ПНМТ более 15% наиболее клинически значимым. Клинически значимый ПНМТ был выявлен у 62,4% пациентов. Статистически значимых различий по частоте клинически значимого ПНМТ между женщинами и мужчинами не зарегистрировали (р>0,05).

Обсуждение

В представленном исследовании АГ выявлена у 62,8% пациентов молодого возраста. В исследовании участвовали пациенты моложе 45 лет, чтобы минимизировать влияние возраста на АД, а также исключить вклад климактерического синдрома (68,3% пациентов — женщины). Среди обследованных пациентов у мужчин значимо чаще встречались и АГ, и СОАС, что может быть связано со значимо бóльшим исходным ИМТ у мужчин.

Влияние снижения массы тела на течение АГ и СОАС было доказано во множестве исследований. Бариатрические вмешательства, как и другие методы лечения ожирения, способствуют уменьшению выраженности ассоциированных с ожирением состояний. Так, в работе Noel et al. (2017) после проведенной рукавной гастропластики среди пациентов с исходной АГ целевые значения АД были у 59,4% [15]. В представленном исследовании значимое снижение АД произошло у 49,2% пациентов. Таким образом, полученные в текущем исследовании результаты соответствуют литературным данным.

Вне зависимости от метода лечения ожирения у части пациентов развивается ПНМТ. Активно обсуждается клиническая значимость ПНМТ после предпринятых попыток лечения ожирения, в т. ч. после бариатрических операций. Во многих работах за клинически значимый ПНМТ принимают 10–25% от потерянной массы тела [11, 12]. В приведенном исследовании клинически значимым считали ПНМТ более 15%, поскольку такие значения ПНМТ ассоциированы со значимым повышением САД и/или ДАД по сравнению с показателями, наблюдаемыми через 12 мес. после оперативного вмешательства (в среднем именно в этот период пациенты достигали минимальной послеоперационной массы тела).

Согласно литературным данным после бариатрических вмешательств ПНМТ встречается у 15–40% пациентов в зависимости от срока послеоперационного наблюдения и типа выполняемой бариатрической операции [8, 10]. В текущем исследовании клинически значимый ПНМТ был выявлен у 62,4% пациентов, что превышает литературные данные. Подобные результаты могут быть связаны с тем, что в исследование были включены пациенты молодого возраста. Процессы активного набора массы тела, как правило, происходят именно в молодом возрасте. В исследовании Shantavasinkul et al. (2016), посвященном наблюдению 1426 пациентов (15,8% — мужчины) после гастрошунтирования, возраст пациентов с ПНМТ был статистически меньше, чем возраст пациентов без ПНМТ, — 42,3±9,8 года и 45,7±10,8 года соответственно (р=0,001). Согласно результатам, полученным в данном исследовании, более молодой возраст на момент бариатрической операции сам по себе является предиктором ПНМТ [9]. Помимо этого, необходимо учитывать, что пожилые пациенты, как правило, более мотивированы на удержание достигнутой массы тела в связи с выраженностью коморбидной патологии.

Выводы

У 62,8% пациентов до 45 лет с ожирением II и III степени выявлена АГ различной степени выраженности Среди пациентов с ожирением, перенесших бариатрическую операцию, мужчины имели значимо больший ИМТ, а также чаще страдали АГ и СОАС.

У 49,2% пациентов через 12 мес. после бариатрической операции достигнуты целевые значения АД; ассоциации между полом пациентов и снижением САД и ДАД не выявлено.

Клинически значимый ПНМТ более 15% через 36 мес. после бариатрической операции выявлялся у 62,4% пациентов моложе 45 лет. ПНМТ более 15% ассоциирован со значимым повышением САД и ДАД.

Заключение

Таким образом, применение методов бариатрической хирургии в лечении тяжелого ожирения представляется непростой задачей. Важной клинической проблемой является ПНМТ, препятствующий достижению ремиссии ожирения и ассоциированных с ожирением состояний, таких как АГ и СОАС. Поиск предикторов ПНМТ и прогнозирование исходов бариатрических вмешательств у больных с тяжелым ожирением представляется перспективной задачей современной медицины.


Литература
1. Ожирение и избыточный вес: данные Всемирной организации здравоохранения. (Электронный ресурс). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Дата обращения: 13.02.2020. [Obesity and overweight: data from the World Health Organization. (Electronic resource). URL: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Access date: 02.13.2020 (in Russ.)].
2. Shimamoto K., Hirata A., Fukuoka M. et al. Insulin sensitivity and the effects of insulin on renal sodium handling and pressor systems in essential hypertensive patients. Hypertension. 1994;23(1 Suppl):I29–33. DOI: 10.1161/01.hyp.23.1_suppl.i29.
3. Красильникова Е.И., Баранова Е.И., Благосклонная Я.В. Особенности патогенеза артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом. Системные гипертензии. 2012;1:40–45. [Krasilnikova E.I., Baranova E.I, Favorable Y.V. Features of the pathogenesis of arterial hypertension in patients with metabolic syndrome. Systemic hypertension. 2012;1:40–45 (in Russ.)].
4. Masuzaki H., Paterson J., Shinyama H. et al. A transgenic model of visceral obesity and the Metabolic Syndrome. Science 2001;294:2166–2170. DOI: 10.1126/science.1066285.
5. Агальцов М.В., Арутюнян Г.Г., Драпкина О.М. Ожирение и сон: влияние дефицита сна на массу тела. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;1(I):10–15. [Agaltsov M.V., Harutyunyan G.G., Drapkina O.M. Obesity and sleep: the effect of sleep deficiency on body weight. RMJ. Medical Review. 2019;1(I):10–15 (in Russ.)].
6. Lin C.C., Zan K.W., Lin C.Y. Plasma levels of atrial natriuretic factor in moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1993;16(1):37–39. DOI: 10.1093/sleep/16.1.37.
7. Calhoun D.A. Obstructive sleep apnea and hypertension. Curr Hypertens Rep. 2010;12:189–195. DOI: 10.1007/s11906-010-0112-8.
8. Monaco-Ferreira D.V., Leandro-Merhi V.A. Weight Regain 10 Years After Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2017;27(5):1137–1144. DOI: 10.1007/s11695-016-2426-3.
9. Shantavasinkul P.C., Omotosho P., Corsino L. et al. Predictors of weight regain in patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis. 2016;12(9):1640–1645. DOI: 10.1016/j.soard.2016.08.028. Epub 2016 Aug 21.
10. Castagneto Gissey L., Casella Mariolo J.R., Genco A. et al. 10-year follow-up after laparoscopic sleeve gastrectomy: Outcomes in a monocentric series. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(10):1480–1487. DOI: 10.1016/j.soard.2018.06.021. Epub 2018 Jul 2.
11. Cooper T.C., Simmons E.B., Webb K. et al. Trends in Weight Regain Following Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) Bariatric Surgery. Obes Surg. 2015;25(8):1474–1481. DOI: 10.1007/s11695-014-1560-z.
12. Courcoulas A.P., King W.C., Belle S.H. et al. Seven-Year Weight Trajectories and Health Outcomes in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Study. JAMA Surg. 2018;153(5):427–434. DOI: 10.1001/jamasurg.2017.5025.
13. Российское медицинское общество по артериальной гипертензии. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010;3:5–26. [Russian Medical Society for Arterial Hypertension. Russian Scientific Society of Cardiology. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Russian recommendations (fourth revision). Systemic hypertension. 2010;3:5–26 (in Russ.)].
14. Бузунов Р.В., Пальман А.Д., Мельников А.Ю. и др. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых. Рекомендации Российского общества сомнологов. Эффективная фармакотерапия. 2018;35:34–45. [Buzunov R.V., Palman A.D., Melnikov A.Yu. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea syndrome in adults. Recommendations of the Russian Society of Somnologists. Effective pharmacotherapy. 2018;35:34–45 (in Russ.)].
15. Noel P., Nedelcu M., Eddbali I. et al. What are the long-term results 8 years after sleeve gastrectomy? Surg Obes Relat Dis. 2017;13(7):1110–1115. DOI: 10.1016/j.soard.2017.03.007.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?