string(5) "19497"

Основанием для выделения МС послужили исследования, показавшие наличие патогенетической связи и частого сочетания центрального ожирения, эссенциальной гипертонии, инсулинорезистентности, нарушения липидного обмена. В 1988 г. G. Reaven высказал предположение об участии инсулинорезистентности в патогенезе артериальной гипертонии (АГ), СД 2 типа и ишемической болезни сердца (ИБС) и предложил термин – «синдром Х», или МС, который включал гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), АГ. В 1989 г. N.M. Kaplan назвал этот синдром «смертельным квартетом», или синдромом инсулинорезистентности, и объединил в его составе андроидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, АГ. Такое название МС получил благодаря тому, что при данном состоянии увеличивается риск потенциально смертельных заболеваний, связанных с атеросклерозом.
Классический вариант МС представляет собой сочетание АГ, абдоминального ожирения с нарушением липидного спектра и нарушением толерантности к глюкозе (и/или высокой гликемией натощак). Эти пациенты имеют очень высокий риск сердечно–сосудистых заболеваний, вероятность развития сахарного диабета в ближайшие 5–7 лет также является высокой.
Второй вариант МС – это сочетание АГ, абдоминального ожирения с нарушением липидного спектра и инсулинорезистентностью без клинической манифестации нарушений углеводного обмена.
Третий вариант МС – сочетание АГ, абдоминального ожирения и нарушения толерантности к глюкозе без изменения липидного спектра, который встречается в 15% случаев. Эти пациенты имеют умеренный риск развития сердечно–сосудистых заболеваний. Однако вероятность развития сахарного диабета высока.
У больных с МС и ишемической болезнью сердца риск смертности в пять раз (для женщин) и два раза (для мужчин) выше, чем у пациентов без метаболического синдрома [1]. Таким образом, неудивительно, что у больных с МС при одновременном наличии указанных факторов риска значительно увеличивается риск развития таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инсульт и окклюзия артерий.
По данным корейских исследователей во главе с доктором J–H Park (Медицинский Университет Kwandong, Goyang) [14], у 151 пациента с ишемическим инсультом, которым выполнялись магнитно–резонансное и ангиографическое исследования, имел место стеноз более 50% средней, передней или задней мозговых артерий, либо базилярного или проксимального отдела внутренней сонной артерии (ВСА). Еще у 29 пациентов имелся стеноз экстракраниального отдела ВСА и у 8 выявлялся как интра–, так и экстракраниальный стеноз. МС по критериям NCEP ATP III был выявлен у 202 больных (53,4%). Значения показателя «интима–медия» сонных артерий возрастали прямо пропорционально увеличению числа присутствующих компонентов МС. По данным мультивариационного анализа, у больных с МС вероятность наличия интракраниального стеноза была в 3,58 раз выше, чем у пациентов без него. МС увеличивал риск интракраниального стеноза в 1,44 раза (статистически недостоверно). Увеличению возраста больных на 1 год соответствовало повышение риска интракраниального атеросклероза в 1,04 раза, без какого–либо влияния на риск экстракраниального атеросклероза. Таким образом, подчеркивают авторы, медикаментозный и немедикаментозный контроль компонентов МС обязателен для профилактики дальнейшего прогрессирования интракраниального атеросклеротического поражения сосудов головного мозга.
В Финляндии и Швеции было проведено исследование BOTNIA – на наличие МС с использованием критериев ВОЗ, в котором участвовало 4483 обследуемых [2]. В ходе проведенного исследования было показано, что вероятность развития ишемической болезни сердца и инсульта у лиц, страдающих патологическим ожирением, в 3–3,5 раза выше. В отличие от лиц без МС пациенты с патологическим ожирением умирали в 4 раза чаще, а при наличии сердечно–сосудистых заболеваний – в 5,5 раз чаще; через 7 лет каждый пятый участник исследования умер. Приведенные данные подтверждают тот факт, что наличие известных факторов риска и инсулиновой резистентности значительно увеличивает возможность развития сопутствующих заболеваний.
Суммарный, или общий, риск возникновения самого распространенного из этих заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС) прежде всего определяется наличием и уровнем наиболее мощных факторов риска (ФР): курения, артериальной гипертензии (АГ) и гиперхолестеринемии, а также другими метаболическими факторами, такими как гиперинсулинемия/гипергликемия, гипертриглицеридемия, сниженный уровень холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), избыточная масса тела (ожирение), повышенное тромбообразование [3]. Недавние исследования показывают, что повышение симпатоадреналовых ответов ассоциируется с маленьким весом при рождении, который, в свою очередь, связан с повышением риска МС. Очевидно, что программирование эндокринной системы в ответ на изменения во внутриутробной среде могут быть одним из механизмов возникновения данного симптомокомплекса. В особенности важны нарушения в нейроэндокринных ответах на стресс. Такие физиологические нарушения в нейроэндокринной системе могут оказывать мощное воздействие на риск возникновения сердечно–сосудистых заболеваний путем их влияния на факторы риска, такие как уровень глюкозы плазмы и уровень липидов и кровяного давления [4].
В настоящее время является очевидным том факт, что одним из основных звеньев патогенеза МС является инсулинорезистентность, то есть снижение действия инсулина, направленного на стимуляцию утилизации глюкозы тканями при нормальной концентрации инсулина. Нарушение действия инсулина на пострецепторном уровне в тканях–мишенях вызывает целый ряд патофизиологических изменений, которые реализуются в развитии МС.
Изменение состава липидов и липопротеинов, которые отмечаются у лиц с патологическим ожирением и инсулиновой резистентностью, скорее всего, связано с повышением активности триглицеридлипазы в печени и белка–переносчика сложных эфиров холестерина (образуется в жировой ткани), а также снижением активности липопротеинлипазы и лецитин–холестерил–ацил-трансферазы. В своей совокупности эти изменения липидного профиля при метаболическом синдроме обладают таким же атерогенным потенциалом, как повышение концентрации холестерина низкой плотности [6].
В настоящее время уже достаточно данных, которые позволяют включить ожирение (особенно абдоминальное) в число основных компонентов синдрома [7]. Это подтверждается результатами ряда популяционных и клинических исследований, которые показали четкую взаимосвязь между абдоминальным типом ожирения и компонентами МС. У пациентов, страдающих патологическим ожирением и с нарушенной толерантностью к глюкозе, вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта в 1,9–2,1 раза выше, а смертность – в два раза больше [8]. Вероятность возникновения клинических признаков диабета тесно связана с показателем индекса массы тела (ИМТ). Убедительно показано, что у лиц, страдающих патологическим ожирением, не только выше риск развития гипертонии, для них также характерна гипертрофия левого желудочка. Снижение показателей артериального давления тесно увязано с уменьшением объема жира в области живота. Большое клиническое значение имеет тот фактор, что при уменьшении объема абдоминального жира на животе уменьшается мышечная масса (объем) левого желудочка. Данный эффект является не только следствием снижения артериального давления, но и уменьшения объема крови. Уменьшение количества потребляемой пищи приводит к уменьшению объема левого желудочка в большей степени, чем это достигается при проведении антигипертензивной терапии [9]. Больные с МС должны заниматься спортом, как минимум, по 3–5 часов в неделю или повышать свою повседневную физическую активность.
Прогрессирование атеросклероза при инсулинорезистентности сопровождается патологическими изменениями в системе гемостаза. Выявлена положительная корреляция концентраций фибриногена и ингибитора активатора плазминогена–1 с ИМТ и отношением объемов талии и бедер [10].
Практически все исследования свидетельствуют о крайне высоком суммарном риске данного патологического состояния, его фатальной роли в ускорении развития сердечно–сосудистых заболеваний. В связи с этим представляется актуальной дальнейшая разработка комплексного лечения составляющих МС в клинической практике [11]. В немедикаментозной или медикаментозной коррекции компонентов МС предпочтителен комплексный подход воздействия одновременно на 2–3 фактора.
Лечение пациентов с АГ в рамках МС необходимо начинать с немедикаментозных методов, таких как снижение избыточной массы тела, отказ от курения, уменьшение потребления поваренной соли, снижение потребления жиров животного происхождения, уменьшение потребления алкоголя, повышение физической активности. В настоящее время влияние уменьшения количества потребляемой пищи на параметры МС хорошо изучены. Для снижения веса на 5–10% от исходного (обычная терапевтическая задача) необходимо обеспечить энергетический дефицит в размере 500–800 ккал/сут. в течение длительного времени. Для этого рекомендуется прием комбинированной пищи, энергетическая ценность которой составляет примерно 1300–2000 ккал/сут. в зависимости от расхода энергии для конкретного человека. Рекомендовано уменьшение потребления жиров на 60–80 г/сут. В результате этого режима питания лица с избыточной массой тела в среднем теряют до 4 кг [12]. При снижении массы тела отмечается снижение уровней инсулина, глюкозы в плазме крови, а также количества глюкозы печени. Henry и соавт. [13] показали, что в среднем снижение веса на 16,8 кг сопровождается увеличением поглощения глюкозы в периферических органах на 135%, а синтез глюкозы в ткани печени снижается на 37%.
При неэффективности этих методов назначается медикаментозная терапия. При выборе препарата необходимо учитывать его метаболические эффекты, не назначать препараты, понижающие чувствительность тканей к инсулину, добиваться коррекции ассоциированных метаболических нарушений. Для предотвращения развития сердечно–сосудистых осложнений необходим достаточно агрессивный контроль АД, контроль гликемии натощак и после приема пищи (постпрандиальной), микроальбуминурии и протеинурии, а также контроль дислипидемии.
Пациентам с первым вариантом МС показано применение антигипертензивных (например, ингибиторы АПФ), гиполипидемических (если преобладает гиперхолестеринемия – статины, если преобладает гипертриглицеридемия – фибраты) и гипогликемических (метформин или акарбоза) препаратов; со вторым – наряду с изменением образа жизни показан прием антигипертензивных и гиполипидемических препаратов. У пациентов с третьим вариантом МС применяется антигипертензивная и гипогликемическая терапия.
При приеме пациента с МС у врача часто возникает необходимость в коррекции не только соматических компонентов данного симптомокомплекса, но нередко и сопутствующих МС расстройств настроения, тревоги.
Вероятными механизмами связи состояния тревоги и МС могут быть нарушения вегетативной нервной системы, гипоталамо–гипофизарно–адреналовой регуляции, повышение уровней маркеров воспаления и гемостаза, а также склонность к нездоровому образу жизни (курение, несбалансированная диета). Клиницистам следует особенно внимательно изучать психологический статус больных с МС и при подборе терапии учитывать особенности этого статуса» [20].
Тревога – это универсальный психофизиологический феномен, связанный с реакцией на стрессовый раздражитель. Эмоциональные реакции происходят при участии g–аминомасляной кислоты бензодиазепинового рецепторного комплекса (ГАМК–бензодиазепиновый комплекс). Именно этот комплекс формирует процессы торможения, и от него зависит, насколько выражена реакция страха. ГАМК взаимодействует со своим рецептором, способствует открытию хлорного канала, ионы хлора проникают в клетку, и за счет этого возникает процесс торможения. Если комплекс работает без сбоя, эти процессы уравновешены, а при разных нарушениях баланса ГАМК недостаточно взаимодействует с рецепторами, ионы хлора неадекватно входят в клетку, возникают тревога и страх. Именно такие различия были найдены у более отважных и трусливых животных.
Тем не менее полностью перенести результаты лабораторных экспериментов в повседневную жизнь трудно, подсчитать количество стрессорных воздействий на индивидуума практически невозможно (впрочем, как и выделить определенную роль стресса в большом количестве факторов возникновения сердечно–сосудистых заболеваний). По мультифакториальному статистическому анализу психосоциальные факторы активируют нейроэндокринную ось при МС и хронический стресс может быть причиной его развития. Таким образом, повышение симпатической активности скелетных мышц может снизить активность липопротеинлипазы, что способствует дислипидемии. Кортизол является антагонистом инсулина, и выброс кортизола повышается при МС, особенно в ответ на стрессовые воздействия [19].
Хронический стресс в совокупности с диетой, обогащенной жирами, способствует развитию ожирения и МС, активируя симпатический выброс, который путем эндотелиальной и преадипоцитарных Y2Rs стимулирует как ангиогенез, так и адипозогенез [17].
По данным [5], при хроническом стрессе на рабочем месте у мужчин МС развивался вдвое чаще по сравнению с отсутствием рабочего стресса. У женщин риск МС возрастал в 5 раз. Чем выше была должность работающих, тем меньше была вероятность развития МС.
Патопсихологические симптомы могут нарушать способность пациентов соблюдать режимы лечения и следовать рекомендациям врачей для снижения риска сердечно–сосудистых осложнений. Общая тревожность, по заключению ряда авторов, ассоциируется со снижением хорошей переносимости антигипертензивных препаратов. Эта связь прослеживается особенно четко, когда симптомы расцениваются как побочные эффекты препаратов, хотя не являются типичными для этих лекарств [22]. Врач всегда должен уметь распознавать психические нарушения, особенно тревожность и депрессию у пациентов с сердечно–сосудистой патологией, артериальной гипертензией. Таким образом, можно сделать вывод, что нелеченные психиатрические нарушения могут ухудшить прогноз пациентов с сердечно–сосудистой патологией.
Для их коррекции можно рекомендовать использование Афобазола – нового селективного небензодиазепинового анксиолитика. Препарат является производным 2–меркаптобензимидазола, не относится к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов. Благодаря своему нейромедиаторному механизму действия Афобазол предотвращает снижение бензодиазепиновой рецепции, восстанавливая чувствительность мембран к ГАМК и ионам хлора. К тому же известно, что система ГАМК играет важную роль в реализации нейропротекторного и цереброваскулярного эффектов фармакологических средств при ишемическом поражении головного мозга. Поэтому было проведено исследование, направленное на выяснение роли ГАМК–ергической системы в реализации цереброваскулярного и нейропротекторного действия Афобазола. Эксперименты позволили установить, что Афобазол вызывает увеличение мозгового кровотока у интактных крыс. В следующей серии опытов исследовалось влияние Афобазола на состояние микроциркуляции в коре головного мозга крыс в условиях глобальной преходящей ишемии. Оказалось, что препарат вызывает более выраженное увеличение мозгового кровотока у крыс, перенесших глобальную преходящую ишемию мозга (разница статистически значима при р<0,01) [15,16]. Таким образом, крайне перспективно дальнейшее изучение влияния Афобазола на состояние мозгового кровотока у пациентов с метаболическим синдромом.
В настоящее время уже проведен целый ряд клинических исследований данного препарата и его широко применяют в качестве мощного анксиолитического средства. При курсовом применении Афобазола терапевтическое действие проявлялось, начиная с 3–7 дня лечения, в виде достоверного снижения тревожности, раздражительности, апатичности и дневной сонливости. Максимальный эффект наблюдался к концу 4–й недели лечения. Во время клинических испытаний получены данные [21], свидетельствующие о том, что Афобазол обладает транквило–активирующим эффектом, в данном препарате сочетаются анксиолитический и стимулирующий эффекты. Еще одной положительной характеристикой препарата является его благоприятное воздействие при нарушениях вегетативной нервной регуляции, что, как уже отмечалось выше, часто присутствует у пациентов с МС.
Составляющие МС тесно взаимосвязаны и зависимы друг от друга, в связи с чем остается еще раз подчеркнуть необходимость комплексного клинического подхода при лечении данного симптомокомплекса.

Литература
1. Sprecher, D. L., Pearce, G. L. How deadly is the “deadly quartet“?// J. Am. Coll. Caridiol.– 36.– 2000.– 1159–1165.
2. Mamedov M.N., Perova N.V., Oganov R.G. Lipid abnormalities in Russian hypertensive patients: role in metabolic syndrome atherogenicity. // Advances in Lipoprotein and Atherosclerosis Research, Diagnostics and Treatment. Proc. 9th Intern. Dresden Lipid Symp.– 1997.–186–91.
3. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease.// Diabetes.– 1988.–37.–1595–607.
4. Volume 1083 published November 2006 Ann. N.Y. Acad. Sci.– 1083.– 28–36 (2006). doi: 10.1196/annals.1367.027
5. Atkins J. D. Stress and metabolic syndrom. // BMJ.– 2006.–4.–123–128.
6. Despres J.–P. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution.// Current Opinion in Lipidology.– 2. – 1991.– 5–15.
7. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией.// Кардиология.– 1999.–9.– 18–22.
8. Isomaa, B., Lahti, K., Almengren, P., Nissйn, M., Tuomi, T., Taskinen, M.–R., Forsйn, B., Groop, L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome.// Diabetes Care.– 24.– 2001. – 683–689.
9. Wirth A. Adipositas–Fibel. Springer. Heidelberg 2003.– 2.– Auflage: S. 184.
10. Meigs J. B., Mittleman M. A., Nathan D. M., Singer D. E., Murphy–Sheehy P. M., Lipinska, I., DґAgostino, R. B. Hyperinsulinemia, hyperglycemia, and impaired hemostasis.// JAMA.– 283.– 2000.– 221–228.
11. Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Кластер факторов высокого риска сердечно–сосудистых заболеваний: метаболический синдром.// Междунар. Мед. Журнал.– 1999.–2.–21–4.
12. Astrup A., Grunwald G. K., Melanson E. L., Saris W. H. M. The role of low–fat diets in body weight control: a meta–analysis of ad libitum dietary intervention studies.// Int. J. Obes.– 24.– 2000.– 1545–1552.
13. Henry R. R., Wallace P., Olesky J. M.– Effects of weight loss on mechanisms of hyperglycemia in obese non–insulin–dependent diabetes mellitus.// Diabetes.– 35.– 1986.– 990–998.
14. J. Park. Risk of stenosis in patients with metabolic syndrome. N Engl J Med. 11.–2006.–122–126.
15.Топчян А.В., Мирзоян Р.С., Баласанян М.Г. Локальная ишемия мозга крыс, вызванная перевязкой средней мозговой артерии // Экспер. и клин. фармакол.– 1996ю– т. 59ю– 5.– с. 62–64.
16. Мирзоян Р.С., Ганьшина Т.С., Топчян А.В., Луньшина Е.В., Силкина И.В. Изыскание и изучение новых цереброваскулярных и противомигреневых средств НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН, г. Москва. //Бюллютень сибирской медицины.–2006.
17. Kuo E., Tilan J. U., Kitlinska J. B., Zukowska Z. Stress and diet–induced metabolic syndrome in mice: a «humanized» model of obesity.//The FASEB Journal.– 2006.–20.–A166
18. Brunner EJ, Hemingway H, Walker BR, et al. Adrenocortical, autonomic, and inflammatory causes of the metabolic syndrome: nested case–control study. // Circulation.– 2002.– 106.– 2659–2665.
19. McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators. //N Engl J Med.– 1998.– 338.– 171–179.
20. Dombur V., Cattas H. Depression and metabolic syndrome, the way of decision.// Psychosomatic Medicine.– 2004.–66.–316–22.
21.Незнамов Г.Г. Результаты клинического исследования и характеристика нового селективного анксиолитика «Афобазола» ГУ НИИ Фармакологии им В.В. Закусова РАМН.–2005
22. Davies SJ, Jackson PR, Ramsay LE, Ghahramani P. Drug intolerance due to nonspecific adverse effects related to psychiatric morbidity in hypertensive patients.// Arch Intern Med.– 2003.–163.– 592–600.