Принципы комплексной реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 06.03.2020 стр. 43-48
Рубрика: Эндокринология

Реабилитация пациентов с переломами на фоне остеопороза основана на следующих принципах: раннее начало при условии достижения адекватного уровня аналгезии, непрерывность, преемственность, последовательность, комплексность, обоснованность, а также индивидуальный подход и длительность до сохранения положительной динамики. В процессе реабилитации у пациентов с переломами на фоне остеопороза применяют различные средства физической терапии, эффективность и безопасность которых обсуждается авторами. С учетом рисков, которые несет физическая нагрузка, реабилитация (любые протоколы) должна проводиться на фоне получения пациентами персонально подобранной терапии остеопороза. Основным способом снижения риска переломов у таких пациентов является антирезорбтивная терапия, для проведения которой широко применяются бисфосфонаты. Препараты данной группы способны накапливаться в костной ткани, особенно в зонах резорбции, длительно оставаться в ней и образовывать прочные хелатные комплексы с ионами кальция в кристаллах костного гидроксиапатита, что способствует длительному сохранению клинического эффекта терапии. Эффективность применения бисфосфонатов для профилактики переломов у пациентов с остеопорозом подтверждена в ряде клинических исследований, обзор которых представлен в данной статье.

Ключевые слова: остеопороз, реабилитация, антирезорбтивная терапия, профилактика, золедроновая кислота, ибандронат.


Для цитирования: Марченкова Л.А., Макарова Е.В. Принципы комплексной реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза. РМЖ. 2020;1:43-48.

Principles of comprehensive rehabilitation of patients with fractures during osteoporosis

L.A. Marchenkova, E.V. Makarova

National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology, Moscow

Rehabilitation of patients with fractures during osteoporosis is based on the following principles: early onset upon achieving an adequate level of analgesia, continuity, consistency, complexity, validity, as well as individual approach and duration until positive dynamics are maintained. Upon rehabilitation of patients with fractures during osteoporosis, various means of physical therapy are used, the effectiveness and safety of which are discussed by the authors. Given the risks of physical activity, any rehabilitation protocols should be conducted for patients with osteoporosis receiving individually selected therapy. The main method to reduce the risk of fractures in patients with osteoporosis is antiresorptive therapy, for which bisphosphonates are widely used. Drugs of this group can accumulate in the bone tissue (especially in the areas of resorption), remain in it for a long time and for m strong chelate complexes with calcium ions in the hydroxyapatite crystals, which contributes to the long-term preservation of the therapy clinical effect. Bisphosphonates efficacy for fracture prevention in patients with osteoporosis has been confirmed in several clinical studies reviewed in this article.

Keywords: osteoporosis, rehabilitation, antiresorptive therapy, prevention, zoledronic acid, ibandronate.

For citation: Marchenkova L.A., Makarova E.V. Principles of comprehensive rehabilitation of patients with fractures during osteoporosis. RMJ. 2020;1:43–48.



Введение

Остеопороз (ОП) — заболевание, которому до сих пор придается не так много значения пациентами и медицинскими работниками, как следовало бы. Уровень знаний населения об этой патологии остается крайне низким, а антирезорбтивная терапия назначается врачами реже, чем это необходимо. Достаточно часто ОП диагностируют уже после свершившегося перелома или даже нескольких тяжелых переломов, когда проблема становится очевидной [1]. Новые стратегии медицинской помощи требуют более внимательного подхода к таким больным, который позволил бы избежать переломов и сопряженных с ними трудностей. Современная концепция «медицины пяти П» подразумевает, что медицинская помощь должна быть: предиктивной, профилактической (превентивной), персонализированной, партиципаторной (предполагается, что пациент является активным участником процесса лечения) и прецизионной, т. е. учитывающей индивидуальные различия в генах, микробиомах, среде, семейном анамнезе и образе жизни для определения стратегии диагностики, лечения и профилактики, направленной точно на конкретного пациента [2]. Применяя данный подход к больному с ОП, врач должен внимательно оценивать и предвидеть имеющиеся у пациента риски переломов, а также стремиться их снизить.

Реабилитация пациентов с переломами на фоне ОП основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, преемственность, последовательность, комплексность, обоснованность, а также индивидуальный подход и длительность до сохранения положительной динамики. В процессе медицинской реабилитации у пациентов с ОП применяют различные средства физической терапии: физические упражнения, гидрокинезотерапию, механотерапию, физиотерапию и постуральные тренировки. При этом важным вопросом остается необходимость назначения и характер патогенетической терапии ОП у пациентов, проходящих реабилитацию по поводу низкотравматических остеопорозных переломов.

Значение физической реабилитации для пациентов с остеопорозом

К числу модифицируемых факторов риска переломов относится уровень физической активности пациентов. Известно, что процессы старения в организме проявляются не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но также уменьшением объема и силы мышц, что приводит к нарушениям базовых двигательных способностей, низкой активности и плохому физическому функционированию. После 30 лет потеря мышечной массы составляет около 3–8% в год и быстро прогрессирует после 60 лет [3].

По данным исследований, у пациентов с ОП даже без переломов в анамнезе мышечная сила значительно ниже, чем у лиц сопоставимого возраста и пола [4]. Показатели МПКТ снижаются параллельно с показателями тощей массы тела, уменьшение мышечного объема связано с частотой переломов позвонков. У лиц, перенесших перелом позвонков на фоне ОП, по результатам тензодинамометрии мышцы спины достоверно слабей, чем у пациентов с неосложненным ОП [5, 6].

Хорошо известно, что длительные периоды обездвижения и пребывания в постели, когда нагрузка на скелет отсутствует, оказывают негативное влияние на кость, ускоряя потерю МПКТ [2, 6]. Кроме того, мышечная масса тела тесно связана с костной массой и МПКТ [4, 6]. Многими авторами отмечено, что силовые нагрузки, стимулируя работу мышечной ткани, приводят к нагрузке на скелет, ускоряя костный обмен и тем самым обновляя кость, кроме того, динамическая нагрузка оказывает более выраженное влияние на МПКТ, чем статическая нагрузка [7].

У больных ОП не только страдает костно-мышечная система, но и нарушаются координационные способности: ухудшаются показатели статического и динамического равновесия [8, 9]; у лиц, перенесших переломы (позвонков, бедренных костей, костей таза), изменяется походка и смещается центр тяжести [10, 11]. Все это — как нарушения баланса, так и мышечная слабость — влечет за собой падения, травмы, новые переломы и инвалидизацию.

Таким образом, медицинская реабилитация представляет собой значимый этап оказания квалифицированной помощи больным с переломами на фоне ОП, согласно концепции «медицины пяти П». Восстановительное лечение преследует следующие цели: улучшение качества жизни и функциональности пациента; повышение повседневной локомоторной активности; поддержание (или восстановление) способности к самообслуживанию и социальному взаимодействию; купирование болевого синдрома или снижение потребности в обезболивании; профилактика падений и повторных переломов [12].

Физическая терапия при остеопорозе

Для достижения цели реабилитации используются различные формы лечебной гимнастики. Именно с помощью специально подобранных физических упражнений можно решить поставленные задачи. При этом врачу необходимо четко понимать, какая нагрузка будет для пациентов с ОП посильной, полезной и безопасной [13].

Всем больным с установленным диагнозом ОП, остеопении и лицам с высоким риском развития ОП можно рекомендовать занятия лечебной гимнастикой в индивидуально подобранном режиме [13]. Физическая активность является наиболее эффективным нефармакологическим методом повышения костной массы, но не все виды упражнений способствуют положительному воздействию на костный метаболизм [14]. Только тренировки с ударной нагрузкой и высокоэффективные тренировки с прогрессивным сопротивлением имеют убедительные доказательства положительного воздействия на остеогенез [14], но нагрузки такого рода неприемлемы для пожилых ослабленных людей с исходно хрупкими костями.

Для пациентов с ОП важно выполнение физических упражнений с целью формирования и тренировки мышечного корсета [15], поскольку у них имеет место снижение функциональной способности мускулатуры спины, различные проявления нарушений осанки, чаще в виде усиления грудного кифоза и гипертонуса мышц-флексоров [6]. Это обусловлено рефлекторной попыткой облегчить болевой синдром в спине, что приводит к ухудшению функции дыхания, нарушению походки и механической перегрузке позвоночника, а следовательно, к возможным переломам [14]. Кроме гипертонуса флексоров у пациентов с ОП нередко встречается асимметрия в силе и тонусе мышц, отвечающих за боковые наклоны, что может приводить к изменению осанки и во фронтальной плоскости [5]. Тренировка этих мышц будет способствовать хорошему физическому функционированию, поддержанию нормального костного обмена, улучшению функции дыхательного аппарата и уменьшению болевого синдрома.

Серьезными ограничениями отличается физическая терапия для пациентов с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, тяжелой хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, в острой фазе любых переломов. Такие пациенты нуждаются в разработке индивидуальной щадящей программы [15].

Гидрокинезотерапия в комплексной реабилитации пациентов с остеопорозом

Наиболее щадящим и безопасным вариантом физической нагрузки у лиц с ОП являются упражнения в водной среде (гидрокинезотерапия). За счет отсутствия воздействия гравитационных сил занятия в воде представляют меньший риск в отношении травм и переломов, обеспечивая разгрузку мышц, скелета и суставного аппарата [13]. Кроме того, упражнения в воде рекомендуются пожилым людям с ограниченными возможностями, поскольку обладают хорошим обезболивающим эффектом, положительным влиянием на нейромышечную проводимость, кардиометаболические показатели, а также улучшают эмоциональное состояние, что повышает приверженность пациентов лечению [16].

Chevutschi et al. показали, что ходьба в воде, достигающей уровня пупка, увеличивала силу мышцы, выпрямляющей позвоночник, и прямой мышцы бедра, причем эффект был сопоставим с эффектом ходьбы по твердой поверхности [17]. Такие упражнения могут быть хорошей альтернативой для нагрузки на кость и поддержания МПКТ. Используя сопротивление воды, можно создавать силовую нагрузку и оказывать механическое воздействие, необходимое для тренировки мышечного корсета.

По данным кросс-секционного анализа Balsamo et al., занятия в воде могут быть хорошим методом для поддержания МПКТ у женщин в постменопаузе [18]. В систематическом обзоре Gomez-Bruton et al., в который включили 64 исследования с участием лиц разного возраста, авторами был сделан вывод о том, что водные упражнения не оказывают негативного действия на костную ткань, а в молодом возрасте могут приводить к приросту МПКТ [19].

Хотя большинство авторов сходятся во мнении, что гидрокинезотерапия не имеет столь мощного воздействия на остеогенез, как физическая нагрузка под весом собственного тела [13], все же она будет полезной для пожилых пациентов. Таким образом, занятия в бассейне могут быть предложены тем больным, которым не рекомендованы занятия в зале и на тренажерах.

Эффективность механотерапевтических методик при остеопорозе

В практике ЛФК у пациентов с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата в последнее время появились возможности активно использовать методы аппаратной механотерапии с эффектом биологической обратной связи. Такие тренажеры позволяют строго дозировать и индивидуализировать физическую нагрузку пациентов [20]. Современные тренажеры с биологической обратной связью позволяют осуществлять тренировку глубоких мышц, в частности глубокой стабилизационной системы позвоночника, для формирования хорошего мышечного корсета, стабилизации позвонков, устранения мышечного спазма и уменьшения болевого синдрома. Эффект механотерапии более таргетный и гораздо более интенсивный в сравнении с комплексами физических упражнений в группе, что позволяет достичь лучших результатов, повысить приверженность лечению и удовлетворенность пациентов, а также сократить сроки реабилитации [15].

Механотерапевтические системы для упражнений, воздействующих на различные групп мышц, могут подразумевать как активные тренировки, так и пассивные. Последние могут быть комфортны даже для людей со сниженными резервами организма и значительными физическими ограничениями.

Наличие биологической обратной связи в современных тренажерах позволяет отследить нежелательные явления, исключить перенапряжение и проконтролировать, насколько эффективна применяемая нагрузка [20, 21].

Координационные тренировки при остеопорозе

Необходимой частью реабилитационных программ для пациентов с ОП считаются координационные тренировки, или тренировки постуральных мышц (ответственных за поддержание позы) [22]. Несмотря на то, что такие тренировки не улучшают показатели МПКТ и влияют на мышечную силу в меньшей степени, чем упражнения с нагрузкой, балансотерапия, улучшая функцию равновесия, является необходимым компонентом для профилактики падений и снижения риска последующих переломов. Балансотерапия входит в состав многих комплексов, применяемых для больных с ОП. Многие авторы оценивают функцию равновесия как критерий эффективности своей работы [23].

Тренировка координации может проводиться и при помощи специальных упражнений, в которых задействованы постуральные мышцы и делается упор на поддержание равновесия, а также при помощи занятий на тренажерах: стабильных и нестабильных платформах [24]. Имеющиеся на сегодняшний день технологии позволяют перевести реабилитацию в интерактивное пространство. Тренировку координации можно проводить, применяя такие устройства. Например, занятия на тренажере «КОБС» (координация, баланс, сила) подразумевают, что пациент видит перед собой на дисплее игру и проходит ее, стоя на платформе и правильно перемещая вес своего тела с одной ноги на другую [23, 24].

Травмы как возможное осложнение реабилитации у пациентов с высоким риском переломов

Несмотря на то, что реабилитационные мероприятия направлены на снижение риска переломов и поддержание здоровья костной ткани, нельзя отрицать тот факт, что сами по себе физические упражнения и занятия на тренажерах могут обладать повышенным риском травмы и приводить к другим нежелательным последствиям. Такие ситуации могут представлять опасность для пожилых людей, поэтому при осуществлении реабилитационных мероприятий должна учитываться специфика данной группы больных и назначаться адекватная нагрузка [1, 13].

Не так много научных работ посвящено нежелательным явлениям на фоне занятий лечебной физкультурой, однако имеются данные, подтверждающие, что у лиц с переломами тел позвонков на фоне физической терапии в 8,1% случаев отмечались нежелательные явления различного характера: усиление мышечной и суставной боли, а также случаи переломов ребер [24].

По результатам исследований европейских авторов, у лиц с ОП регистрировались такие нежелательные реакции, как мышечная боль, падения, кардиоваскулярные реакции. Наиболее опасными в отношении развития нежелательных реакций оказались тренировки с сопротивлением высокой интенсивности [25–28].

В работе M. Sinaki было показано наличие риска возникновения переломов позвонков у женщин с постменопаузальным ОП на фоне упражнений, включающих сгибание. Причем упражнения, направленные на разгибание позвоночника, не приводили к таким последствиям [29]. В исследовании, в котором оценивали эффективность занятий йогой у пациентов с ОП и остеопенией, были зарегистрированы случаи первичных переломов позвонков у женщин с остеопенией при выполнении асан (упражнений) со сгибанием в позвоночнике [30]. D.T. Gold в 1996 г. провела крупное исследование безопасности физической терапии у женщин с ОП, методика исследования включала комплекс упражнений с вращательными движениями в позвоночнике. По результатам работы среди негативных последствий также были описаны случаи возникновения первичных низкоэнергетических компрессионных переломов тел позвонков [26].

Принимая во внимание тот факт, что у лиц с ОП имеется повышенный риск падений и переломов, выбирая реабилитационный комплекс физической терапии, врач должен помнить об ограничениях: упражнения следует выполнять не торопясь, в комфортном ритме, избегая болевых ощущений и любых резких движений. В случае если на протяжении многих лет жизни пациент вел малоподвижный образ жизни и имеет низкую тренированность, следует начинать реабилитационные мероприятия с коротких занятий низкой интенсивности и давать минимальную нагрузку, которую можно повышать по мере адаптации организма. Строго следует избегать упражнений на сгибание и скручивание позвоночника, а также таких игровых видов спорта, как гольф, теннис и боулинг. Кроме того, необходимо исключить подъем тяжестей и любую осевую нагрузку [15].

Допустима скандинавская ходьба, но противопоказан бег на длинные дистанции, приседания и любые прыжки, способные спровоцировать новые переломы в хрупких костях [27, 28].

Роль антирезорбтивной терапии в комплексной реабилитации пациентов с остеопорозом

Несмотря на высокую значимость реабилитационных мероприятий для укрепления костей, основным способом снижения риска переломов у пациентов с ОП является антирезорбтивная терапия, эффективность которой убедительно доказана [1, 3, 13]. С учетом определенных рисков, которые несет физическая нагрузка, реабилитация (любые протоколы) должна проводиться на фоне получения пациентами с ОП персонально подобранной антиостеопоротической терапии.

В исследовании, проведенном на базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, было установлено, что лица, поступавшие на реабилитацию и имевшие высокий риск переломов, в 38% случаев оставались недообследованными на предмет ОП, и даже пациенты с установленным ранее диагнозом ОП лишь в 58,5% случаев получали патогенетическую терапию, влияющую на метаболизм костной ткани, причем в 69,0% случаев терапия осуществлялась препаратами кальция и/или витамина D. Таким образом, только 31,0% лиц с ОП принимали антирезорбтивный или костно-анаболический препарат. В группе пациентов с высоким риском переломов, поступавших на реабилитацию, но не получавших лечения ОП, значимо выше был риск получить перелом в процессе реабилитации или в течение 1 года после нее, в сравнении с данными показателями в группе пациентов, которым эта терапия была назначена. Такая ситуация представляет значимую опасность для больных с ОП, которым назначают занятия лечебной физкультурой и тренировки с применением механотерапевтических методик [29].

В другом исследовании было показано, что у пациентов с ОП и/или высоким риском переломов, проходящих лечение в реабилитационном стационаре, прием базовой антирезорбтивной терапии в комбинации с солями кальция, витаминами D3 и В6 способствует пролонгированию клинических эффектов, достигнутых по результатам курса реабилитации (повышение силы и функций скелетной мускулатуры, улучшение функции баланса, расширение двигательной активности и др.) до 6–12 мес. динамического проспективного наблюдения [30].

Препаратами, наиболее широко используемыми в качестве антирезорбтивной терапии, являются бисфосфонаты (БФ). Препараты данной группы имеет уникальную способность активно накапливаться в костной ткани, преимущественно в зонах ее резорбции, длительно оставаться в ней и образовывать прочные хелатные комплексы с ионами кальция в кристаллах костного гидроксиапатита, что способствует сохранению клинического эффекта до 10 лет после отмены терапии [31].

Все БФ, к которым относится алендроновая, ибандроновая, ризедроновая и золедроновая кислоты, имеют хорошую доказательную базу в отношении снижения риска любых переломов у пациентов с ОП [32].

Наиболее высокую аффинность к гидроксиапатиту кости среди всех представленных соединений имеет золедроновая кислота, она активней других молекул связывается с клетками костной ткани и дольше там остается [33]. Благодаря этому свойству для достижения хорошего клинического эффекта золедроновая кислота может применяться гораздо реже, чем другие препараты, и приводить к более высокому приросту МПКТ, что доказано в ряде экспериментальных работ и клинических исследований [34–37].

Эффективность парентеральных бисфосфонатов в профилактике новых переломов у пациентов с остеопорозом

В 2005–2007 гг. было проведено исследование HORIZON-Pivotal Fracture Trial для изучения влияния применения золедроновой кислоты на риск развития переломов у женщин с постменопаузальным ОП в течение 3 лет. В исследование включили 3889 женщин, которые получали золедроновую кислоту до и через 12 и 24 мес. после начала исследования (3876 женщин получали плацебо). Эффективность терапии оценивали через 12, 24 и 36 мес. от начала исследования. Применение золедроновой кислоты снижало риск переломов позвонков в течение 3 лет на 70% по сравнению с применением плацебо (3,3% в группе золедроновой кислоты против 10,9% в группе плацебо; относительный риск (ОР) = 0,30 [95% ДИ: 0,24–0,38]), а также уменьшало риск перелома бедра на 41% (1,4% в группе золедроновой кислоты против 2,5% в группе плацебо, ОР=0,59 [95% ДИ: 0,42–0,83]). Частота возникновения непозвоночных переломов и клинических переломов позвонков снижалась на 25% и 77% соответственно (p<0,001) на фоне применения золедроновой кислоты. Лечение золедроновой кислотой также приводило к значительному повышению МПКТ и нормализации маркеров костного метаболизма [34].

Исследование HORIZON было продлено до 6 лет, при этом часть пациентов продолжала получать золедроновую кислоту, а другая часть пациентов была рандомизирована в группу плацебо. В течение периода от 3 до 6 лет МПКТ оставалась постоянной в группе золедроновой кислоты и незначительно снижалась в группе плацебо (разница — 1,04% [ДИ 95%: 0,4–1,7], p=0,0009). Количество новых переломов позвонков было ниже в группе золедроновой кислоты по сравнению с таковым в группе плацебо (14 против 30 соответственно, р=0,035), тогда как количество случаев других переломов достоверно не различалось. Таким образом, можно сделать вывод, что у лиц с высоким риском позвоночных переломов возможно продолжать лечение золедроновой кислотой свыше 3 лет. Впоследствии данное исследование было продолжено еще на 3 года [35]. По результатам последнего этапа не было выявлено преимуществ в группе пациентов, получавших золедроновую кислоту в течение 9 лет, в сравнении с пациентами, прекратившими терапию через 6 лет [36].

Описаны также другие позитивные сопутствующие эффекты терапии золедроновой кислотой: уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности [37–39].

Золедроновую кислоту рекомендуют применять с кратностью 1 раз в год курсом 3 года, что в большинстве случаев оказывается достаточным для достижения хорошей клинической эффективности у пациентов с ОП. Это делает данный препарат очень удобным в применении [38]. Важно отметить, что даже после окончания лечения препарат длительное время остается в организме и продолжает оказывать свое действие, что доказано исследованиями, в которых оценивалась МПКТ через 1 год и более после введения золедроновой кислоты: по результатам таких работ у пациентов не наблюдалось прогрессирования ОП [34]. В России для лечения ОП используется как оригинальный препарат золедроновой кистоты, так и воспроизведенные препараты, например, Остеостатикс (золедроновая кислота, раствор для внутривенного введения, 5 мг / 100 мл), который назначается для лечения и профилактики как первичного ОП, так и вторичных форм ОП у мужчин и женщин.

Еще один широко применяемый бисфосфонат у пациентов с ОП — ибандроновая кислота. Предрегистрационное исследование BONE у пациенток с постменопаузальным ОП показало, что при назначении в дозе 2,5 мг/сут ибандронат снижает вероятность развития переломов позвонков на 62% в сравнении с плацебо (р=0,0001) [32]. При этом важно, что препарат одинаково высокоэффективен при использовании для предупреждения среднетяжелых и тяжелых переломов позвонков (снижение относительного риска на 59%) как в течение первого, так и каждого последующего года терапии [40]. У женщин в периоде постменопаузы, имеющих высокий риск переломов, терапия ибандронатом снижает риск новых непозвоночных переломов: на 69% (p=0,013) у пациенток с выраженной потерей МПКТ в шейке бедра (T-критерий < -3,0) и на 60% (p=0,037) у женщин с ОП в зоне шейки бедра (Т-критерий < -2,5) и перенесенным в последние 5 лет клиническим переломом [40].

Способность ибандроната в эффективных дозах снижать риск непозвоночных переломов, в т. ч. перелома бед­ра, у женщин в постменопаузе была также продемонстрирована в метаанализе четырех исследований [41]. Так, суммирование данных об эффективности ибандроната в дозах 150 мг перорально 1 р./мес. и 2–3 мг внутривенно 1 р./2–3 мес. выявило, что лечение препаратом статистически значимо снижает риск развития всех типов переломов на 29% (p=0,01), в т. ч. риск возникновения переломов позвонков и всех непозвоночных переломов на 30% (p=0,041), риск наиболее значимых периферических переломов — на 34% (p=0,032) [42].

В клинической практике комплексной реабилитации пациентов с остеопорозными переломами ибандронат предпочтительно назначать в парентеральной форме — 3 мг для внутривенного введения 1 р. / 3 мес. Одним из таких препаратов парентеральной формы ибандроновой кислоты, применяемых на территории России, является Резовива (ибандроновая кислота, раствор для внутривенного введения 1 мг/мл). Важно, что при парентеральном введении ибандронат продемонстрировал не меньшую эффективность, чем при пероральном, и даже лучший эффект в отношении уменьшения риска непозвоночных переломов [43] и прироста МПКТ при постменопаузальном ОП [44, 45]. Высокая эффективность парентеральных форм бисфосфонатов (ибандроновой и золедроновой кислот), применяемых с целью предупреждения новых переломов, а также хорошая приверженность пациентов этим видам терапии имеют важное значение при выборе базовой медикаментозной терапии в комплексной реабилитации пациентов с остеопорозными переломами.

Заключение

Таким образом, реабилитация пациентов с ОП основана на общеизвестных принципах и требует комплексного персонифицированного подхода. Основой медицинской реабилитации пациентов с переломами на фоне ОП являются методы физической терапии: физические упражнения, гидрокинезотерапия, механотерапия и постуральные тренировки. Для минимизирования риска осложнений, повышения эффективности реабилитации и снижения вероятности развития новых переломов в качестве базовой медикаментозной терапии у этих пациентов должны применяться современные эффективные препараты для лечения ОП.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят компанию ООО «Фарм-Синтез» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.


Литература
1. Лесняк О.М., Баранова И.А., Белова К.Ю. и др. Остеопороз в Российской Федерации: эпидемиология, медико-социальные и экономические аспекты проблемы (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2018;24(1):155–168. [Lesnyak O.M., Baranova I.A., Belova K. Yu. et al. Osteoporosis in the Russian Federation: epidemiology, medical, social and economic aspects of the problem (literature review). Traumatology and orthopedics of Russia. 2018;24(1):155–168 168 (in Russ.)]. DOI: 10.21823 / 2311-2905-2018-24-1-155.
2. Щербо С.Н., Щербо Д.С. Медицина 5П: Прецизионная медицина. Медицинский алфавит. 4(18);2015:5−10. [Scherbo S.N., Scherbo D.S. Medicine 5P: Precision medicine. Medical alphabet. 4(18);2015:5-10 (in Russ.)].
3. Volpi E., Nazemi R., Fujita S. Muscle tissue changes with aging. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7(4):405–410. DOI: 10.1097/01.mco.0000134362.76653.b2.
4. Levinger I., Phu S., Duque G. Sarcopenia and Osteoporotic Fractures. Clinic Rev Bone Miner Metab. 2016;14:38.
5. Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Еремушкин М.А. и др. Исследование особенностей дефицита мышечной силы и влияющих на них факторов у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2019;2:27–38. [Marchenkova L.A., Makarova E.V., Eremushkin M.A. et al. Investigation of the features of muscle strength deficiency and factors influencing them in patients with compression fractures of vertebral bodies against the background of systemic osteporosis. Kursk scientific and practical bulletin «Man and his health». 2019;2:27–38 (in Russ.)].
6. Rikkonen T., Sirola J., Salovaara K. Muscle strength and body composition are clinical indicators of osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2012;91(2):131–138. DOI: 10.1007/s00223-012-9618-1.
7. Bayramoğlu M., Sözay S., Karataş M., Kilinç S. Relationships between muscle strength and bone mineral density of three body regions in sedentary postmenopausal women. Rheumatol Int. 2005;25(7):513–517. DOI: 10.1007/s00296-004-0475-8.
8. Abreu D.C., Trevisan D.C., Costa G.C. et al. The association between osteoporosis and static balance in elderly women. Osteoporos Int. 2010;21(9):1487–1491. DOI: 10.1007/s00198-009-1117-5.
9. Peterka R.J., Black F.O. Age-related changes in human posture control: sensory organization tests. J Vestib Res. 1991;1:73–854.
10. Rikkonen T., Poole K., Sirola J. et al. Long-term effects of functional impairment on fracture risk and mortality in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2018;29(9):2111–2120. DOI: 10.1007/s00198-018-4588-4.
11. Макарова Е.В., Марченкова Л.А., Еремушкин М.А. и др. Изменения состава тела и нарушения координации у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза. Вестник восстановительной медицины. 2019;2:13–20. [Makarova E.V., Marchenkova L.A., Eremushkin M.A. et al. Changes in body composition and impaired coordination in patients with compression fractures of vertebral bodies against osteoporosis. Bulletin of regenerative medicine. 2019;2:13–20 (in Russ.)].
12. Järvinen T.L., Sievänen H., Khan K.M., Heinonen А. Kannus Р. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ. 2008;336:124–126. DOI: 10.1136/bmj.39428.470752.AD.
13. Pfeifer M., Sinaki M., Geusens P. et al. Musculoskeletal Rehabilitation in Osteoporosis: A Review. J Bone Miner Res. 2004;19:1208–1214.
14. Vainionpää A., Korpelainen R., Leppäluoto J., Jämsä T. Effects of high-impact exercise on bone mineral density: a randomized controlled trial in premenopausal women. Osteoporos Int. 2005;16(2):191–197.
15. Dimitriou R., Calori G.M., Giannoudis P.V. Improving Patients’ Outcomes After Osteoporotic Fractures. Int J Clin Rheumatol. 2012;7(1):109–124.
16. Tsourlou T., Benik A., Dipla K. et al. The effects of a twenty-four-week aquatic training program on muscular strength performance in healthy elderly women. J Strength Cond Res. 2006;20(4):811–818. DOI: 10.1519/R-18455.1
17. Chevutschi A., Lensel G., Vaast D., Thevenon A. An electromyographic study of human gait both in water and on dry ground. J Physiol Anthropol. 2007;26(4):467–473. DOI: 10.2114/jpa2.26.467.
18. Balsamo S., Mota L.M., Santana F.S. et al. Resistance training versus weight-bearing aquatic exercise: a cross-sectional analysis of bone mineral density in postmenopausal women. Rev Bras Reumatol. 2013;53(2):193–198.
19. Gomez-Bruton A., Gonzalez-Aguero A., Gomez-Cabello A. et al. Is bone tissue really affected by swimming? A systematic review. PLoS One. 2013;8(8): e70119.
20. Герасименко М.Ю., Еремушкин М.А., Архипов М.В. и др. Перспективы развития роботизированных манипуляционных механотерапевтических комплексов. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2017;16(2):65–69. [Gerasimenko M.Yu., Eremushkin M.A., Arkhipov M.V. et al. Prospects for the development of robotic manipulation mechanotherapeutic complexes Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2017;16(2):65–69 (in Russ.)].
21. Sinaki M. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: A prospective 10-year follow-up of postmenopausal women. Bone. 2002;30(6):836–841.
22. Burke T.N., França F.J., Ferreira de Meneses S.R. Postural control in elderly persons with osteoporosis: Efficacy of an intervention program to improve balance and muscle strength: A randomized controlled trial. Am. J. Phys. Med. Rehab., 2010;89(7):549–556. DOI: 10.1097/PHM.0b013e3181ddccd2.
23. Imagama S., Hasegawa Y., Matsuyama Y. et al. Influence of sagittal balance and physical ability associated with exercise on quality of life in middle-aged and elderly people. Arch. Osteoporos. 2011;6(1–2):13–20. DOI: 10.1007/s11657-011-0052-1.
24. Dusdal K., Grundmanis J., Luttin K. et al. Effects of therapeutic exercise for persons with osteoporotic vertebral fractures: a systematic review. Osteoporos Int. 2011;22(3):755–769. DOI: 10.1007/s00198-010-1497-6.
25. Giangregorio L.M., Macintyre N.J., Thabane L. et al. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1): CD008618. DOI: 10.1002/14651858.CD008618.pub2.
26. Howe T.E., Shea B., Dawson L.J. et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7): CD000333. DOI: 10.1002/14651858.CD000333.pub2.
27. Liu C.J., Latham N. Adverse events reported in progressive resistance strength training trials in older adults: 2 sides of a coin. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(9):1471–1473. DOI: 10.1016/j.apmr.2010.06.001.
28. Sinaki M., Mikkelsen B.A. Postmenopausal spinal osteoporosis: flexion versus extension exercises. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1984;65(10):593–596.
29. Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Герасименко М.Ю. Распространенность остеопороза, ассоциирующихся с ним переломов и уровня информированности по проблеме среди пациентов, проходящих медицинскую реабилитацию. Лечащий врач. 2020;2:54–57. [Marchenkova L.A., Makarova E.V., Gerasimenko M. Yu. The prevalence of osteoporosis, associated fractures and the level of awareness of the problem among patients undergoing medical rehabilitation. Therapist. 2020;2:54–57 (in Russ.)].
30. Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Васильева В.А. и др. Влияние базовой терапии кальцием и витаминами D3 и В6 на мышечную силу, функции движения и баланса у пациентов с остеопорозом, проходивших медицинскую реабилитацию. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1):25–34. DOI: 10.17116/kurort20209701125. [Marchenkova L.A., Makarova E.V., Vasilyeva V.A. et al. Effect of basic therapy with calcium and vitamins D3 and B6 on muscle strength, movement and balance functions in patients with osteoporosis undergoing medical rehabilitation. Questions of balneology, physiotherapy and physiotherapy. 2020;97(1):25-34. DOI: 10.17116/kurort20209701125 (in Russ.)].
31. Rodan G., Reszka A., Golub E., Rizzoli R. Bone safety of long-term bisphosphonate treatment. Curr Med Res Opin. 2004;20(8):1291–300. DOI: 10.1185/030079904125004475.
32. Russell R.G., Watts N.B., Ebetino F.H., Rogers M.J. Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential influence on clinical efficacy. Osteoporos Int. 2008;19(6):733–759. DOI: 10.1007/s00198-007-0540-8.
33. Green J.R., Muller K., Jaeggi K.A. Preclinical pharmacology of CGP 42’446, a new, potent, heterocyclic bisphosphonate compound. J Bone Miner Res. 1994;9(5):745–751. DOI: 10.1002/jbmr.5650090521.
34. Black D.M., Delmas P.D., Eastell R. et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. 2007;356(18):1809–1822. DOI: 10.1056/NEJMoa067312.
35. Black D.M., Reid I.R., Boonen S. et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal fracture trial (PFT) J Bone Miner Res. 2012:243–254. DOI: 10.1002/jbmr.1494.
36. Black D.M., Reid I.R., Cauley J.A. et al. The effect of 6 versus 9 years of zoledronic acid treatment in osteoporosis: a randomized second extension to the HORIZON-Pivotal fracture trial (PFT). J Bone Miner Res. 2015;30(5):934–944. DOI: 10.1002/jbmr.2442.
37. Lyles K.W., Colon-Emeric C.S., Magaziner J.S. et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357(18):1799–1809. DOI: 10.1056/NEJMoa074941.
38. Huang S., Lin H., Zhu X. et al. Zoledronic acid increases bone mineral density and improves health-related quality of life over two years of treatment in Chinese women with postmenopausal osteoporosis. Endokrynologia Polska 2014;65(2):96–104. DOI: 10.5603/EP.2014.0014.
39. Hadji P., Ziller V., Gamerdinger D. et al. Quality of life and health status with zoledronic acid and generic alendronate — a secondary analysis of the Rapid Onset and Sustained Efficacy (ROSE) study in postmenopausal women with low bone mass. Osteoporos Int. 2012;23(7):2043–2051. DOI: 10.1007/s00198-011-1834-4.
40. Epstein S., Jeglitsch M., McCloskey E. Update on monthly oral bisphosphonate therapy for the treat-ment of osteoporosis: focus on ibandronate 150 mg and risedronate 150 mg. Curr Med Res Opin. 2009;25:2951–2960. DOI: 10.1185/03007990903361307.
41. Harris S.T., Blumentals W.A., Miller P.D. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical frac-tures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase 3 studies. Curr Ned Res Opin. 2005;24:237–245. DOI: 10.1185/030079908x253717.
42. Miller P.D., McClung M.R., Macovei L. et.al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study. J. Bone and Miner Res. 2005;20:1315–1322. DOI: 10.1359/JBMR.050313.
43. Reginster J.Y, Adami S., Lakatos S. et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis. 2006;65:654–661. DOI: 10.1136/ard.2005.044958.
44. Delmas P.D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenous Ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis. Arthritis and Rheumatism. 2006;54:1838–1846. DOI: 10.1002/art.21918.
45. Eisman J.A., Civitelli R., Adami S. et al. Efficacy and tolerability of intravenous ibandronate injections in postmenopausal osteoporosis: a 2-year results from the DIVA study. J. Rheumatol. 2008;35:488–497.
46. Остеотропные минералы: роль в восстановлении и поддержании костной ткани. Интервью с О.А. Громовой. РМЖ. 2015;5:1496–1498. [Osteotropic minerals: a role in the restoration and maintenance of bone tissue. Interview with O.A. Gromova. RMJ. 2015;5:1496–1498 (in Russ.)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?