Саркопеническое ожирение

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 27.02.2017 стр. 24-29
Рубрика: Эндокринология
Саркопеническое ожирение характеризуется значительным снижением мышечной массы, силы и функциональных возможностей мышц вследствие накопления жировой ткани и замещения мышечных клеток жировыми. Этот процесс развивается как у мужчин, так и у женщин преимущественно в старшей возрастной группе и прогрессирует с возрастом. Саркопения усугубляет естественные процессы старения и приводит к развитию различных осложнений и прогрессированию хронических заболеваний, увеличивая риск фатального исхода. По данным различных эпидемиологических исследований, распространенность саркопенического ожирения колеблется от 4 до 84% у мужчин и от 4 до 94% у женщин. На сегодняшний день однозначных критериев диагностики саркопении не существует. Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых пациентов (EW GSOP, 2009) разработан диагностический алгоритм, включающий оценку силы, массы и функциональных возможностей мышц. 
Ряд исследований позволили выявить факторы риска развития и прогрессирования саркопенического ожирения, а также оценить возможные патогенетические механизмы его развития. На основании полученных данных разработан комплекс мероприятий для профилактики и лечения заболевания, включающий диету и двигательный режим.  Активно ведется разработка новых лекарственных препаратов, способных предотвратить процессы старения мышечной ткани и снижения мышечной силы и функциональной активности.

Ключевые слова: саркопеническое ожирение, саркопения, старение, снижение мышечной массы, диагностика саркопении.

Для цитирования: Мисникова И.В., Ковалева Ю.А., Климина Н.А. Саркопеническое ожирение. РМЖ. 2017;1:24-29.
Sarcopenic obesity
Misnikova I.V., Kovaleva Yu.A., Klimina N.A.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Sarcopenic obesity is characterized by significant decrease in muscle mass, strength, and functionality due to the fat accumulation and substitution of muscle fibers by fat. This condition affects both elderly men and women and progresses with age. Sarcopenia worsens natural ageing and results in various complications and chronic disorder progression thus increasing the risk of death. Several epidemiological studies demonstrate that the occurence of sarcopenic obesity ranges from 4% to 84% in men and from 4% to 94% in women. Currently, no firm diagnostic criteria for sarcopenia exist. The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) developed a diagnostic algorithm which includes the assessment of muscle strength, mass, and functionality.
Several studies revealed risk factors for the development and progression of sarcopenic obesity as well as analyzed potential pathogenic mechanisms to cause this disease. A complex of preventive and therapeutic measures for sarcopenic obesity which includes diet and exercises was developed based on these findings. In addition, novel therapeutic agents which prevent muscle tissue ageing and muscle strength and functionality decrease are developed.

Key words: sarcopenic obesity, sarcopenia, ageing, muscle mass decrease, diagnosis of sarcopenia.

For citation: Misnikova I.V., Kovaleva Yu.A., Klimina N.A. Sarcopenic obesity // RMJ. 2017. № 2. 1. 24–29.

Статья посвящена проблеме саркопенического ожирения

   Саркопения является атрофическим дегенеративным изменением скелетных мышц, приводящим к потере их силы и объема. Этот процесс ассоциирован со старением, но встречается при некоторых заболеваниях и в молодом возрасте. Саркопения достаточно редко диагностируется, несмотря на то что вносит существенный вклад в повышение риска инвалидизации, смертности, особенно в старшей возрастной группе. Саркопения относится к 5 факторам риска смертности у людей пожилого возраста [1, 2]. Термин «саркопеническое ожирение», отражающий сочетание ожирения и саркопении, стал использоваться сравнительно недавно. В настоящее время отмечается повышение распространенности как саркопении, так и саркопенического ожирения, что обусловлено, с одной стороны, увеличением продолжительности жизни населения (в 2000 г. насчитывалось около 600 млн людей старше 60 лет, а к 2050 г. ожидается до 2 млрд) [1, 3]. С другой стороны, это связано с ростом распространенности в популяции лиц с ожирением.

    Определение саркопенического ожирения

    Термин «саркопения» (от греч.: «саркос» – плоть и «пения» – потеря) впервые был использован Ирвином Розенбергом в 1989 г. для обозначения снижения мышечной массы вследствие естественного процесса старения [4]. 
    Саркопения – это синдром, который характеризуется прогрессирующей генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц и сопровождающийся повышением риска таких неблагоприятных исходов, как инвалидность, ухудшение качества жизни и смертность [5, 6]. 
    Ожирение определяется как избыточное увеличение массы тела за счет чрезмерного накопления жировой ткани.
    Саркопеническое ожирение – избыточное накопление жировой ткани, сочетающееся с потерей мышечной массы и силы.  

    Патогенез саркопенического ожирения  у пожилых людей

    Длительные наблюдательные исследования показали, что масса жировой ткани увеличивается с возрастом и достигает пика в 60–75 лет [7], при этом происходит увеличение объема висцерального жира и снижение подкожно-жирового слоя [8]. Жировая инфильтрация мышц ассоциирована со снижением силы и сократительной способности мышц [9]. Масса и сила мышц начинает постепенно снижаться после 30 лет, а после 60 лет это снижение прогрессивно ускоряется [10]. Если у молодых объем мышечной массы составляет около 40%, то в возрасте 75–80 лет он соответствует примерно 25% от общего объема тела. С 20 до 80 лет отмечается сокращение мышечной массы на 30%, а снижение площади поперечного сечения мышц примерно на 20% [10]. Эта динамика обусловлена уменьшением размера и количества мышечных волокон [11], преимущественно быстрых волокон 2-го типа [12, 13]. Селективная атрофия волокон 2-го типа, вероятно, ассоциирована с уменьшением высокоинтенсивной физической активности, за которую отвечают эти волокна, в то время как волокна 1-го типа используются в повседневных движениях низкой интенсивности (например, при ходьбе) (рис. 1) [14, 15].

Рис. 1. Селективное снижение количества и размера быстрых мышечных волокон 2-го типа при саркопении

    Сокращение объема скелетных мышц приводит к уменьшению скорости основного обмена после 20 лет на 2–3%, а после 50 лет – на 4% и в общем ведет к снижению основного обмена примерно на 30% за период с 20 до 70 лет. 
    В целом старение связано с более выраженной потерей силы и мышечной массы в нижней части тела, нежели в верхней. С 20 до 80 лет происходит снижение мышечной массы на 40%. Эта тенденция, в свою очередь, обусловливает снижение скорости ходьбы у пожилых людей. При старении отмечается уменьшение силы мышц разгибателей по сравнению со сгибателями [16]. С возрастом происходит снижение жесткости сухожилий, что, наряду с укорочением мышечных пучков приводит к уменьшению удельной силы (сила пучка на физиологическую площадь поперечного сечения). Это может служить одной из причин снижения мышечной силы с возрастом.
Старение также связано со снижением восприятия мышцей различных нервных, гормональных и внешних сигналов. Гиподинамия, гормональные изменения, провоспалительное состояние, плохое питание и экспрессия ряда полиморфных генов ускоряют потерю массы и силы мышц. Уменьшение силы мышц обычно опережает снижение их объема [6]. Это несоответствие между массой и силой мышц выражается в том, что даже при относительном сохранении объема мышечной ткани ее качество с возрастом снижается. При этом важно отметить, что возрастная потеря мышечной массы не всегда приводит к снижению веса и уменьшению индекса массы тела (ИМТ). Саркопеническое ожирение может скрыть уменьшение мышечной ткани, т. к. в этом случае вес тела не только не уменьшится, но может и увеличиться.
    В настоящее время рассматривают несколько различных механизмов, способствующих развитию саркопенического ожирения. Среди них выделяют воспалительные процессы, хронические заболевания, инсулинорезистентность, снижение уровня андрогенов и гормона роста. Снижение физической активности и переедание вносят дополнительный вклад в развитие этого состояния (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска и механизмы развития саркопенического ожирения

    Саркопения и гиподинамия. Ряд исследований указывают на взаимосвязь между снижением физической активности и потерей мышечной массы и силы [17, 18]. Увеличение массы тела и ожирение часто возникают как следствие отрицательного баланса между физической активностью и питанием. В мышечной ткани процессы репарации обеспечиваются за счет перерождения клеток-предшественников (сателлитов) в миоциты. Однако под влиянием таких факторов, как гиподинамия и высокое содержание глюкозы, сателлиты в мышечной ткани могут преобразовываться в адипоциты, способствуя развитию жировой инфильтрации мышц [19], что, в свою очередь, приводит к уменьшению мышечной и увеличению жировой массы и соответственно к снижению функциональной способности скелетной мускулатуры. Старение усугубляет эти процессы. Кроме того, висцеральная жировая ткань продуцирует провоспалительные адипокины и оказывает катаболический эффект на мышечную массу, а пациенты, страдающие ожирением, более восприимчивы к истончению мышц при дефиците энергии. При этом вес тела и ИМТ могут оставаться стабильными. Таким образом, изменения, происходящие в составе тела в процессе старения и при ожирении, служат причиной развития саркопенического ожирения. Поскольку женщины, как правило, имеют меньшую мышечную массу и мышечную силу и более выраженную жировую ткань, чем мужчины, то соответственно они подвергаются большему риску развития как саркопении, так и саркопенического ожирения [20].
    Саркопения и сывороточный уровень 25-гидроксивитамина D (25(OH)D). Витамин D является нутриентом, дефицит которого достаточно часто встречается у пожилых пациентов и ассоциирован со снижением мышечной массы и силы, нарушением походки, повышенным риском падений [21–25], а также снижением физической работоспособности. Недостаточное воздействие солнечных лучей и сниженная способность кожи к выработке витамина D в пожилом возрасте могут усугубить его дефицит [21], который определяется по уровню 25(OH)D, соответствующему показателю <75 нмоль/л (30 нг/л) [23]. Так, в исследовании NHANES более 30% лиц старше 70 лет имели уровень витамина D <50 нмоль/л [22]. Кроме того, имеются данные о взаимосвязи ожирения и низкого уровня витамина D [26]. Инсулинорезистентность и уровень 25(OH)D независимо ассоциируются с саркопеническим ожирением у мужчин, в то время как инсулинорезистентность и повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка являются значимыми факторами, предрасполагающими к развитию саркопенического ожирения у женщин [27]. 
    Саркопения и воспаление. Цитокины играют центральную роль в патогенезе некоторых клинических состояний, характеризующихся изменениями в белковом обмене, а следовательно, нарушением синтеза мышечных белков [28]. Повышение провоспалительных цитокинов, таких, как фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин (IL) -1β, и IL-6 приводят к уменьшению синтеза белка в мышцах и увеличению его миофибриллярной деградации [29]. 
    Саркопения и изменение уровня гормонов. Старение ассоциировано с изменением уровня гормонов: гормона роста и ИРФ-1, андрогенов, эстрогенов и кортикостероидов. Эти гормоны регулируют анаболические и катаболические процессы и соответственно оказывают влияние на метаболизм белка в мышцах [30]. Снижение уровня гормона роста и ИРФ-1 сопровождается изменением состава тела [31], а снижение уровня тестостерона и эстрогена может быть причиной уменьшения мышечной массы. При этом отмечающееся с возрастом повышение инсулинорезистентности ассоциируется с увеличением интрамиоцеллюлярной жировой массы и потерей мышечной функции.
    Вследствие окислительного метаболизма генерируются активные формы кислорода, которые повреждают клеточные компоненты, в частности митохондрии [32]. Другим важным фактором, участвующим в регуляции массы скелетных мышц, является белок GDF-8 (миостатин), который подавляет дифференцировку и пролиферацию миоцитов [33], влияя на сателлитные клетки. По структуре миостатин принадлежит к белкам типа TGF-β (Transforming Growth Factor-beta), которые участвуют в процессе тканевого гомеостаза. В эксперименте на мышах с делецией миостатинового гена было выявлено значимое повышение массы скелетных мышц без развития гипертрофических процессов в других органах, в частности в сердце [34]. При этом отмечалось увеличение как числа, так и толщины мышечных волокон, т. е. процессов гипертрофии и гиперплазии скелетных мышц. Увеличение секреции миостатина отмечается у пациентов с морбидным ожирением, а также у лиц старшего возраста, коррелируя с выраженностью саркопении.  

    Распространенность саркопенического ожирения в старшей возрастной группе

    Однозначные диагностические критерии саркопенического ожирения в настоящее время окончательно не установлены, в связи с чем его распространенность колеблется в зависимости от используемых критериев и методов оценки состава тела [35, 36]. Кроме того, имеет значение регион, в котором собирались статистические данные, а также пол и возраст пациентов, входящих в обследуемые группы [37]. 
    Согласно различным эпидемиологическим исследованиям распространенность саркопенического ожирения в старшей возрастной группе колеблется у мужчин от 4 до 84%, у женщин от 4 до 94% [38]. В исследованиях, где основным критерием саркопении являлось снижение мышечной массы, распространенность саркопенического ожирения среди пожилых пациентов колебалась от 4 до 12%.

   Риск неблагоприятных исходов  у лиц с саркопеническим ожирением

    По данным некоторых исследований, развитие саркопении связано с риском таких неблагоприятных исходов, как снижение качества жизни, повышение инвалидизации и смертности, риска артериальной гипертензии [39], а также других сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в исследовании Баумгартнер и соавт. саркопения была ассоциирована с увеличением риска инвалидности в 3–4 раза как у мужчин, так и у женщин [40]. Согласно другому исследованию, развитие саркопении достоверно ассоциировано с увеличением частоты падений, снижением степени устойчивости, ухудшением качества походки и снижением уровня общей двигательной активности, причем наблюдается корреляция между тяжестью саркопении и выраженностью вышеописанных симптомов [41]. В исследовании, которое включало 1396 мужчин и женщин старше 70 лет, низкая мышечная масса руки ассоциировалась с повышением смертности в течение 8-летнего периода (ОР 1,95; 95% ДИ: 1,25 – 2,00) [42]. 
    Саркопения увеличивает риск смерти у пожилых людей. Согласно семилетнему наблюдению за пациентами в возрасте 80–85 лет риск смерти от любой причины был более высоким у людей с саркопенией [43]. В популяционном исследовании наличие саркопении было ассоциировано с увеличением риска смерти от всех причин на 29%. При этом у женщин с саркопенией риск сердечно-сосудистой смерти увеличивался на 61% [44]. Абдоминальное ожирение является основным маркером метаболического синдрома, многократно повышающего риск сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому саркопеническое ожирение потенциально может более значительно увеличивать риск смерти по сравнению с саркопенией и ожирением в отдельности. В популяционном исследовании, проведенном в Корее, наиболее высокий риск сердечно-сосудистой патологии, рассчитанный по фраменгемской шкале, отмечен именно при саркопеническом ожирении в сравнении с таковым только при саркопении или только при ожирении [45]. 

    Взаимосвязь метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа (СД2) и саркопенического ожирения

    Сaркопеническое ожирение ассоциировано с риском развития метаболического синдрома [46], причем этот риск выражен в большей степени, чем при наличии только саркопении или только ожирения [47]. Возможной причиной служит то, что снижение массы скелетных мышц, являющихся инсулинозависимой тканью, способствует развитию инсулинорезистентности и соответственно сердечно-сосудистых заболеваний, а также нарушений обмена веществ [48, 49]. Кроме того, увеличение висцерального жира ведет к повышенной секреции провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, обладают катаболическим воздействием на мышцы и соответственно усугубляют инсулинорезистентность.
    С другой стороны, с возрастом отмечается увеличение резистентности тканей, в т. ч. скелетных мышц, к анаболическому действию инсулина, что ведет к снижению в них синтеза белка. Таким образом, инсулинорезистентность может служить одной из причин, обусловливающих возрастную потерю мышечной массы. Соответственно СД2, в патогенезе которого одну из основных ролей играет инсулинорезистентность, также может способствовать развитию саркопении. Так, в корейском исследовании (SarcopenicObesityStudy – KSOS) с участием 810 человек (414 больных СД2 и 396 человек из группы контроля) было выявлено, что СД2 независимо связан с повышенным риском саркопении [50]. По данным Parketal, СД2 ассоциируется с чрезмерной потерей массы скелетных мышц, и особенно у женщин [51]. 

    Методы выявления саркопенического ожирения

    К группе риска развития саркопении следует отнести всех лиц старшей возрастной группы, у которых наблюдается снижение физической функции (способности выполнять физическую работу), силы или отмечается общее ухудшение состояния здоровья, а также при наличии в анамнезе рецидивирующих падений, длительной иммобилизации, хронических состояний, ассоциированных с потерей мышечной массы (СД2, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, хронические заболевания почек, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли), а также документально подтвержденной недавней потери веса. Особое внимание необходимо уделить пациентам, которые находятся на постельном режиме и не могут самостоятельно осуществлять простые повседневные действия, например не могут подняться со стула. Пациентам, которые соответствуют данным критериям, должна быть проведена комплексная оценка состояния мышц и состава тела.
    Исследование мышечной массы. Рабочей группой по изучению саркопении (EW GSOP, 2009) были предложены следующие методы оценки мышечной массы: 
– КТ; 
– МРТ;
–  двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА);
– биоимпедансный анализ;
– антропометрия [1]. 
    КТ и МРТ являются «золотым стандартом» и наиболее точными методами оценки мышечной массы [1]. Но в связи с высокой стоимостью исследований и высоким уровнем ионизирующего излучения для диагностики саркопении эти методы используются редко. В клинической практике чаще используется ДРА. Погрешность при измерении содержания жировой массы с помощью ДРА составляет ±1,5%, при измерении массы скелетной мускулатуры – ±3,0%, в то время как лучевая нагрузка по сравнению с другими методами минимальна (0,037 миллибэр (биологический эквивалент рентгена), 0,01 миллигрей). Различия же в информативности ДРА, с одной стороны, и КТ, МРТ – с другой составляют менее 5% [2]. Для оценки скелетной мышечной массы посредством ДРА, как правило, используется измерение тощей массы аппендикулярных мышц (AТM), которая рассчитывается как сумма тощей мышечной массы в руках и ногах, без включения жировой и костной массы. Для диагностики саркопении, как правило, используется относительная мышечная масса, т. к. абсолютная мышечная масса сильно коррелирует с ростом или весом. С этой целью используется индекс AТM (AТM в килограммах разделить на рост в квадратных метрах (кг/м2) [1, 52, 53] или на ИМТ [54], т. е. определяют отношение мышечной массы к росту или ИМТ. Отрезная точка скорректированного по росту индекса АТМ для диагностики саркопении определена как два стандартных отклонения ниже среднего значения, характерного для здоровых лиц 18–40 лет соответствующего пола.
    Таким образом, отрезная точка для низкой мышечной массы, полученная как отношение аппендикулярной тощей массы к росту (кг/м2), у лиц европеоидной (Caucasians) популяции соответствует значению ≤7,23 для мужчини и ≤5,67 для женщин, для азиатской популяции – ≤7,0 и ≤5,4 соответственно. 
    Достаточно простой и доступный метод исследования – биоимпедансный анализ (определение объема жировой и мышечной массы тела). В основе этого метода исследования лежит измерение электрического сопротивления различных тканей организма, которые обладают разной электропроводностью вследствие различий в плотности вещества. Остальные методы исследования мышечной массы являются менее точными и соответственно менее предпочтительными. 
Исследование мышечной силы. Сила мышц определяется с помощью измерения изометрической силы сжатия руки, учитывая, что этот метод недорог, легко осуществим, а также то, что имеется достаточно сильная ассоциация между силой мышц и ограничением подвижности у пожилых людей [55] и смертностью [56]. Изометрическая сила сжатия руки измеряется с помощью портативного динамометра, и анализируется максимальное значение (относительно одной или обеих рук) [1]. Учитывая, что сила ног имеет большее отношение к физическим функциям, таким как ходьба, вставание со стула и подъем по лестнице, исследование силы ног также используется, особенно в научных исследованиях. Наиболее часто применяется тест на сгибание и разгибание колена с различной скоростью, используется изокинетическое оборудование, а также тест на подъем со стула или из положения сидя. Так как сила сжатия динамометра линейно зависит от силы, на которую способны мышцы нижних конечностей, а сила мышц, отвечающих за разгибание коленей, напрямую зависит от объема икроножных мышц [57], исследования силы ног в рутинной клинической практике можно не проводить. 
    Отрезная точка для низкой мышечной силы (кг) у европейцев составляет <30 для мужчин и <20 для женщин, у азиатов – <26 и <18 соответственно [58]. 
    Для оценки функциональных возможностей используют ряд тестов: тест на кратковременную физическую нагрузку, максимальную скорость выдоха, тесты физической работоспособности (умение стоять в определенной позиции, шестиминутный тест ходьбы, скорость вставания со стула, тест подъема по лестнице) и др. Наиболее часто для комплексной оценки функциональных возможностей мышц используют простой в проведении и интерпретации тест на скорость ходьбы пациента на короткое расстояние (4 м). Нормой считается скорость ходьбы более 0,8 м/с, снижение скорости ниже этого показателя является значимым предиктором инвалидизации [59] и выживаемости [60]. Отрезная точка скорости ходьбы, характеризующая саркопению, соответствует ≤ 0,8 м/с как у мужчин, так и у женщин. 
    Другие тесты, хотя и не менее показательные, требуют использования специального оборудования, поэтому, как правило, в рутинной клинической практике их не применяют.
    Рабочей группой по изучению саркопении разработан алгоритм диагностики, в соответствии с которым на первом этапе всем пациентам старше 65 лет и лицам более молодого возраста с наличием факторов риска рекомендуется проводить тест ходьбы на расстояние 4 м. На втором этапе, при скорости ходьбы более 0,8 м/с, рекомендовано проведение динамометрии. Если показания динамометра в пределах возрастной нормы, диагноз «саркопения» исключается. Если сила сжатия динамометра снижена, то третьим этапом рекомендуется исследование мышечной массы (чаще методом ДРА). При снижении тощей массы более двух стандартных отклонений устанавливается диагноз «саркопения». 
    В том случае, если скорость ходьбы ≤0,8 м/с, то проводится измерение мышечной массы. Если мышечная масса соответствует нормальным значениям, то диагноз «саркопения» исключается. При снижении тощей массы более двух стандартных отклонений устанавливается диагноз «саркопения».
    Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей выделяет первичную и вторичную саркопению. Первичная – связана исключительно с возрастными изменениями в организме. Вторичная, в свою очередь, подразделяется на формы в зависимости от основного заболевания (табл. 1). В большинстве случаев саркопения носит мультифакторный характер. 
    Выделяют следующие стадии саркопении:
– пресаркопения – снижение объема мышечной массы без снижения силы мышц и физической работоспособности; 
– саркопения – снижение объема мышечной массы в сочетании со снижением мышечной силы или физической работоспособности; 
– тяжелая саркопения – снижение объема мышечной массы в сочетании со снижением мышечной силы и физической работоспособности (наличие 3-х признаков).

Таблица 1. Классификация саркопении

    Диета для пациентов с саркопеническим ожирением

    С целью уменьшения выраженности саркопенического ожирения, с одной стороны, необходимо способствовать увеличению мышечной массы, а с другой стороны, воздействовать на снижение жировой массы. Важно отметить, что к управлению весом у пожилых людей следует подходить с большой осторожностью и те рекомендации, которые применимы в более молодом возрасте, не должны экстраполироваться на людей старшего возраста с низкой мышечной массой. Снижение веса должно быть направлено на изменение состава тела и функциональных показателей. Кроме того, любая потеря веса, преднамеренная или случайная, у пожилых может оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию саркопении, потере костной массы, дефициту питательных веществ и даже повышению смертности. Имеются данные, что при краткосрочном применении гипокалорийной диеты до 25% от общего количества потерянного веса происходит за счет уменьшения мышечной массы, тогда как прирост массы тела осуществляется в основном за счет жировой ткани, что в конечном итоге способствует усугублению процессов саркопеничского ожирения. При этом данные нескольких метаанализов свидетельствуют о протективном воздействии умеренно повышенной массы тела, не достигающей степени ожирения (ИМТ до 30 кг/м2) у пожилых людей в отношении смертности, а также о том, что вредные последствия ожирения проявляются только при увеличении ИМТ >30 кг/м2 [61–63]. Сокращение суточной калорийности у пожилых должно быть более умеренным (200–750 ккал), чем у молодых пациентов с ожирением. Ориентировочное снижение веса должно быть в пределах 0,5–1,0 кг в неделю, что через 6 мес составит 8–10% от начальной массы тела. При этом в некоторых случаях целесообразно придерживаться даже более умеренного темпа снижения веса [64, 65]. 
    Связанное с возрастом уменьшение мышечной массы отчасти объясняется снижением всасывания и синтеза белка, кроме того, отмечается сниженный анаболический ответ на белки пищи, когда они сочетаются с приемом углеводов. Прием пищи с высоким содержанием белка может быть использован в качестве пищевой стратегии, направленной на снижение риска и выраженности саркопении. Адекватное потребление белка предотвращает потерю мышечной массы у больных саркопеническим ожирением при диете, направленной на снижение веса. Соблюдение гипокалорийной диеты с употреблением повышенного количества белка в расчете на 1 кг веса (1,2 г/кг) у женщин с саркопеническим ожирением позволило увеличить объем мышечной массы, в то время как при соблюдении гипокалорийной диеты с обычным количеством белка (0,8 г/кг) объем мышечной массы уменьшился [66]. 
    Увеличение белка в суточном рационе является наиболее эффективным средством, чтобы замедлить или предотвратить мышечный катаболизм белка. Для пожилых людей суточное потребление белка должно составлять 0,8–1,5 г/кг, а при диагностированной саркопении – 1,5 г/кг, т. е. соответствовать 30% суточной калорийности рациона.

    Физическая активность при саркопении

    Физические упражнения, особенно анаэробная нагрузка, могут улучшить качество мышц у пожилых людей. В исследовании у пожилых людей, регулярно выполняющих анаэробные физические упражнения, состояние скелетных мышц существенно не отличалось от молодых [67]. Анаэробная нагрузка повышает чувствительность к инсулину, способствует синтезу белка в мышце. У лиц старше 90 лет, участвовавших в 8-недельном физическом тренинге высокой интенсивности, отмечался значительный прирост мышечной массы и скорости ходьбы [68]. 
    A.M. Holwerda et al. оценили кинетику переваривания и абсорбции белков пищи, а также скорость синтеза мышечных белков у пожилых мужчин [69]. Оказалось, что физическая активность именно в вечернее время увеличивает ночной синтез мышечных белков.  

    Роль микронутриентов, биологически активных добавок и медикаментов в сохранении здоровья мышечной ткани

    Ряд веществ могут оказывать влияние на сохранение объема и функциональной активности мышечной ткани. По данным некоторых исследований, к ним относятся витамины С, Е и D, тиоктовая (липоевая) кислота (ТК), ресвератрол [70].
    ТК играет важную роль в энергетическом гомеостазе. Являясь мощным антиоксидантом, она защищает мышцы от последствий окислительного стресса [71]. Механизм антиоксидантного действия ТК заключается в снижении активности реактивных форм кислорода (РФК), восстановлении уровня эндогенных антиоксидантов (глутатиона, витаминов С и Е), металл-хеллатирующей активности. Скелетные мышцы особенно уязвимы при окислительном стрессе, т. к. их работа требует большого количества кислорода, и поэтому миоциты накапливают значительные количества продуктов перекисного окисления. РФК ведут к повреждению многих клеточных компонентов, включая ДНК, липиды мембран и белки. Физические упражнения как неотъемлемый компонент программ по предотвращению саркопении, вызывают аэробные биоэнергетические реакции в митохондриях и цитозоле, результатом которых является увеличение производства активных форм кислорода. ТК уменьшает проявления окислительного стресса у пациентов старшей возрастной группы, а также при расширении физической активности у лиц с метаболическим синдромом и ожирением.
    Последние исследования на животных моделях показали, что введение ТК может значительно увеличивать синтез белка в мышцах [72], что способствует сохранению объема мышечной массы и силы.
    Особый интерес вызывает использование ТК в комплексном лечении саркопенического ожирения. Наряду с положительным действием на состояние мышечной ткани ТК способствует некоторому дополнительному снижению избыточного веса при соблюдении гипокалорийной диеты [73].
    Следует учитывать, что при пероральном приеме эффективность ТК может значительно различаться в зависимости от формы препарата. Это связано с достаточно быстрой фармакокинетикой ТК. При приеме обычных форм ТК (не быстрого высвобождения) большая часть активного вещества теряется (выводится в неизмененном виде), поскольку не успевает высвободиться из таблетки, и удаляется с кишечным содержимым либо разрушается ферментами печени и поджелудочной железы. Это приводит к высокой вариабельности терапевтического действия и недостаточной эффективности препарата.
    Для решения такой проблемы была разработана специальная пероральная форма ТК быстрого высвобождения с низкой вариабельностью абсорбции – эта технология реализована в препарате Тиоктацид. Низкая вариабельность действия Тиоктацида позволяет обеспечить необходимую концентрацию лекарственного вещества в плазме крови и стойкий терапевтический эффект. Тиоктацид принимают внутрь по 600 мг (1 таблетка) 1 р./сут за 30 мин до завтрака, не разжевывая и запивая водой. Длительность приема необходимо подбирать индивидуально, курсовой прием – не менее 6 мес.
    По данным некоторых исследований, полиненасыщенные жирные кислоты (3 г/сут рыбьего жира) улучшают качество и функциональный резерв скелетных мышц у пожилых женщин. Тестостерон (трансдермально до 10 г/сут) у пожилых мужчин увеличивает объем и силу мышц и повышает выносливость [74]. Восполнение дефицита витамина D в течение 6 мес приводит к увеличению мышечной силы и уменьшению болей в спине и нижних конечностях [75].
    В последние годы ряд фармацевтических компаний испытывают лекарственные препараты для лечения саркопении. Их эффект основан на увеличении силы мышц через ингибирующее влияние на белок миостатин. Моноклональное антитело LY2495655 (LY) связывает и нейтрализует миостатин. Поскольку миостатин препятствует росту мышц, ингибиторы миостатина, такие как фоллистатин или пропептид, могут быть мощными стимуляторами роста мышц и существенно замедлять потерю мышечной массы. 

   Заключение

  Саркопеническое ожирение – избыточное накопление жировой ткани в сочетании с прогрессирующей потерей мышечной массы и силы скелетных мышц в процессе старения – оказывает существенное неблагоприятное влияние на метаболический статус человека, приводя к снижению качества жизни, повышению инвалидизации и смертности, а также развитию сердечно-сосудистых заболеваний. 
   Диагностика саркопенического ожирения в группах риска является актуальной задачей в целях выработки стратегии лечения данного состояния. Особое внимание необходимо уделить лицам старшей возрастной группы со сниженной способностью выполнять повседневную физическую работу, при наличии у них хронических состояний, ассоциированных с потерей мышечной массы, рецидивирующими падениями, длительной иммобилизацией. В комплексную диагностику должна включаться оценка мышечной массы посредством двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, мышечной силы и функциональных возможностей обследуемого, с использованием стандартных тестов в соответствии с разработанным алгоритмом диагностики.
   Профилактика и лечение саркопенического ожирения заключается, с одной стороны, в коррекции питания – соблюдении гипокалорийной диеты с увеличенной долей белка в суточном рационе, с другой стороны – в регулярной анаэробной и аэробной физической нагрузке, преимущественно в вечернее время, а также применении антиоксидантных препаратов. 
Литература
1. Cruz-Jentoft A.J., Baeyens J.P., Bauer J.M. et al. Sarcopenia. European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in older people // Age Ageing. 2010. Vol. 39(4). Р. 412–423.
2. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Саркопения. Обзор литературы и результаты собственных исследований // Репродуктивная эндокринология. 2013. №1. С. 16-23 [Porovoznyuk V.V., Dzerovich N.I. Sarkopeniya. Obzor literatury i rezultaty sobstvennyh issledovanij // Reproduktivnaya endokrinologiya. 2013. № 1. P. 16–23 (in Russian)].
3. Pasca Luminita Aurelia, Dogaru Gabriela, Donca Valer. Sarcopenia: diagnosis, stages and treatment // Balneo Research Journal 2015. Vol. 6(1). Р. 32–35.
4. Rosenberg I.H. Sarcopenia: origins and clinical relevance // The Journal of Nutrition 1997. Vol. 127(5). Р. 990S–991S.
5. Delmonico M.J., Harris T.B., Lee J.S. et al. Alternative definitions of sarcopenia, lower extremity performance, and functional impairment with aging in older men and women // Journal of the American Geriatrics Society. 2007. Vol. 55(5). Р. 769–774.
6. Goodpaster B.H., Park S.W., Harris T.B. et al. The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: The health, aging and body composition study // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Vol. 61(10). Р. 1059–1064.
7. Ding J., Kritchevsky S.B., Newman A. et al. Effects of birth cohortand age on body composition in a sample of community-based elderly // Am J Clin Nutr. 2007. Vol. 85(2). P. 405–410.
8. Beaufrere B., Morio B., Fatand protein redistribution with aging: metabolic considerations // Eur J Clin Nutr. 2000. Vol. 54(3). P. S48–S53.
9. Visser M., Kritchevsky S.B., Goodpaster B.H. et al. Leg muscle mass and composition in relation to lower extremity performance in men and women aged 70 to 79: the health, aging and body composition study // J Am Geriatr Soc. 2002. Vol. 50(5). Р. 897–904.
10. Frontera W.R., Hughes V.A., Fielding R. et al. Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study // J Appl. Physiol (1985). 2000. Vol. 88(4). Р. 1321–1326.
11. Lexell J., Henriksson-Larsen K., Wimblod B., Sjostrom M. Distribution of different fiber types in human skeletal muscles: Effects of aging studied in whole muscle cross sections // Muscle Nerve. 1983. Vol. 6. P. 588–595.
12. Larsson L. Morphological and functional characteristics of the aging skeletal muscle in man // Acta Physiol Scand Suppl. 1978. Vol. 457. P. 1–36.
13. Larsson L. Histochemical characteristics of human skeletal muscle during aging // Acat Physiol Scand. 1983. Vol. 117. P. 469–471.
14. Lexell J., Taylor C.C., Sjostrom M. What is the cause of the ageing atrophy? Total number, size and proportion of different fiber types studied in whole vastus lateralis muscle from 15– to 83–year–old men // J Neurol Sci. 1988. Vol.84(2–3). Р. 275–294.
15. Porter M.M., Vandervoort A.A., Lexell J. Aging of human muscle: structure, function and adaptability // Scand. J. Med. Sci. Sports. 1995. Vol. 5(3). P. 129–142.
16. Newman A.B., Lee J.S., Visser M. et al. Weight change and the conservation of lean mass in old age: the Health, Aging and Body Composition Study // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 82(4). Р. 872–878.
17. Bann D., Kuh D., Wills A.K. et.al. Physical activity across adulthood in relation to fat and lean body mass in early old age: findings from the Medical Research Council National Survey of Health and Development, 1946–2010 // Am. J. Epidemiol. 2014. Vol. 179(10). P. 1197–1207.
18. Gianoudis J., Bailey C.A., Daly R.M. Associations between sedentary behaviour and body composition, muscle function and sarcopenia in community-dwelling older adults // Osteoporosis Int. 2015. Vol. 26(2). P. 571–579.
19. Безденежных А.В., Сумин А.Н. Саркопения: распространенность, выявление и клиническое значение // Клиническая медицина. 2012. №10. С. 16–23 [Beznadyozhnyh A.V., Sumin A.N. Sarkopeniya: rasprostranyonnost, vyyavlenie i klinicheskoe znachenie // Klinicheskaya meditsina. 2012. № 10. P. 16–23 (in Russian)].
20. Sabine Goisser, Wolfgang Kemmler, Simone Porzel. Sarcopenic obesity and complex interventions with nutrition and exercise in community-dwelling older persons – a narrative review // Clinical Interventions in Aging. 2015. Vol. 10. P. 1267–1282.
21. Ceglia L. Vitamin D and its role in skeletal muscle // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009. Vol. 12(6). P. 628–633.
22. Houston D.K., Tooze J.A., Hausman D.B. et al. Change in 25-hydroxyvitamin D and physical performance in older adults // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2011. Vol. 66(4). P. 430–436.
23. Bischoff-Ferrari H. Vitamin D: what is an adequate vitamin D level and how much supplementation is necessary? / Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009. Vol. 23(6). P. 789–795.
24. Volkert D. The role of nutrition in the prevention of sarcopenia // Wien Med Wochenschr. 2011. Vol. 161(17–18). P. 409–415.
25. Mithal A., Bonjour J.P., Boonen S. et al. Impact of nutrition on muscle mass, strength, and performance in older adults // Osteoporosis Int. 2013. Vol. 24(5). P. 1555–1566.
26. Cipriani C., Pepe J., Piemonte S. et al. Vitamin D and its relationship with obesity and muscle // Int J Endocrinol. 2014. Vol. 2014. 841248.
27. Kim T.N., Park M.S., Lim K.I. et al. Relationships between sarcopenic obesity and insulin resistance, inflammation, and vitamin D status: the Korean Sarcopenic Obesity Study // Clin. Endocrinol. (Oxf) 2013. Vol. 78(4). P. 525–532.
28. Zoico E., Roubenoff R. The role of cytokines in regulating protein metabolism and muscle function // Nutr Rev 2002. Vol. 60(2). P. 39–51.
29. Lang C.H., Frost R.A., Nairn A.C. et al. TNF-alpha impairs heart and skeletal muscle protein synthesis by altering translation initiation // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002. Vol. 282. P. E336–E347.
30. Wang C., Bai L. Sarcopenia in the elderly: basic and clinical issues // Geriatr Gerontol Int 2012. Vol. 12(3). P. 388–396.
31. Zadik Z., Chalew S.A., Mc Carter R.J. et al. The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals // J Clin Endocrinol Metab. 1985. Vol. 60. P. 513–516.
32. Hiona A., Leeu wenburgh C. The role of mitochondrial DNA mutation sinaging and sarcopenia: implications for the mitochondrial vicious cycle theory ofaging // Exp. Gerontol. 2008. Vol. 43(1). P. 24–33.
33. Mc. Croskery S., Thomas M., Maxwell L. Myostatin negatively regulates satellite cell activati on and self-renewal // J Cell Biol. 2003. Vol. 162(6). P. 1135–1147.
34. Mc Pherron A.C., Lawler A.M., Lee S.J. Regulation of skeletal muscle mass in mice by a new TGF-beta superfamily member // Nature 1997. Vol. 387. P. 83–90.
35. Waters, D.L., Baumgartner R.N. Sarcopenia and Obesity // Clinics in Geriatric Medicine. 2011. Vol. 27(3). P. 401–421.
36. Prado C.M., Wells J.C., Smith S.R. et al. Sarcopenic Obesity: A Critical Appraisal of the Current Evidence .// Clinical Nutrition 2012. Vol. 31(5). P. 583–601.
37. Быков А.Т., Корниенко Н.А., Маляренко Т.Н. Саркопения: этапы и причины возникновения, факторы риска // Медицинский журнал. 2015. Т. 54 № 4. С. 151–155 [Bykov A.T., Kornienko N.A., Malyarenko T.N. Sarkopeniya: etapy i prichiny vozniknoveniya, factory riska // Meditsinskij zhurnal. 2015. Т. 54 № 4. P. 151–155 (in Russian)].
38. Batsis J.A., Barre L.K., Mackenzie T.A Variation in the prevalence of sarcopenia and sarcopenic obesity in older adults associated with different research definitions: dual-energy X-ray absorptiometry data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2004 // J Am Geriatr Soc. 2013. Vol. 61(6). P. 974–980.
39. Park S.H., Park J.H., Song P.S. et al. Sarcopenic obesity as an independent risk factor of hypertension // J Am Soc Hypertens. 2013. Vol. 7(6). P. 420–425.
40. Baumgartner R.N., Koehler K.M., Gallagher D. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico // Am J Epidemiol. 1998. Vol. 147. P. 755–763.
41. Бочарова К.А., Герасименко А.В., Жабоева С.Л. К вопросу об ассоциации саркопении с основными гериатрическими синдромами // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 6. С. 1036–1043 [Bocharova K.A., Gerasimenko A.V., Zhaboeva S.L. K voprosu ob assotsiatsii sarkopenii s osnovnymi geriatricheskimi sindromami // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2014. № 6. P. 1036–1043 (in Russian)].
42. Miller M.D., Crotty M., Giles L.C. et al. Corrected arm muscle area: an in dependent predictor of long-termmortality in community-dwellin golder adults? // J Am Geriatr Soc. 2002. Vol. 50(7). P. 1272–1277.
43. Landi F., Cruz-Jentoft A.J., Russo A. et al. Sarcopenia and mortality risk in frail older persons aged 80 years and older: results from ilSIRENTE study // Age Ageing. 2013. Vol. 42(2). P. 203–209.
44. Brown J.C., Harhay M.O., Harhay M.N. Sarcopenia and mortality among a population-based sample of community-dwelling older adults // J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2015. Vol. 7. P. 290–298. doi:10.1002/jcsm.12073.
45. Byeon C.H., Kang K.Y., Kang S.H., Bae E.J. Sarcopenia is associated with Framingham risk score in the Korean population: Korean National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) 2010–2011 // J Geriatr Cardiol. 2015. Vol. 12(4). P. 366–372.
46. Kim T.N., Yang S.J., Yoo H.J. et al. Prevalence of sarcopenia and sarcopenic obesity in Korean adults: the Korean sarcopenic obesity study // Int J Obes (Lond) 2009. Vol. 33. P. 885–892.
47. Lim S., Kim J.H., Yoon J.W. et al. Sarcopenic obesity: prevalence and association with metabolic syndrome in the Korean Longitudinal Study on Health and Aging (KLo-SHA) // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. P. 1652–1654.
48. Syddall H., Roberts H.C., Evandrou M. et al. Prevalence and correlates of frailty among community-dwelling older men and women: findings from the Hertfordshire Cohort Study // Age Ageing. 2010. Vol. 39. P. 197–203.
49. Rasmussen B.B., Fujita S., Wolfe R.R. et al. Insulin resistance of muscle protein metabolism in aging // FASEB Journal. 2006. Vol. 20(6). P. 768–769.
50. Kim T.N., Park M.S., Yang S.J. et al. Prevalence and determinant factors of sarcopenia in patients with type 2 diabetes: the Korean Sarcopenic Obesity Study (KSOS) // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. P. 1497–1499.
51. Park S.W., Goodpaster B.H., Lee J.S. et. al. Health, Aging, and Body Composition Study. Excessive loss of skeletal muscle mass in older adults with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2009. Vol. 32(11). Р. 1993–1997.
52. Fielding R.A., Vellas B., Evans W.J. et al. Sarcopenia. An undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International Working Group on Sarcopenia // J Am Med Dir Assoc. 2011. Vol. 12(4). P. 249–256.
53. Chen L.K., Liu L.K., Woo J. et al. Sarcopenia in Asia. Consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia // J Am Med Dir Assoc. 2014. Vol. 15(2). P. 95–101.
54. Studenski S.A., Peters K.W., Alley D.E. et al. The FNIH sarcopenia project. Rationale, study description, conference recommendations, and final estimates // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014. Vol. 69(5). Р. 547–558.
55. Visser M., Goodpaster B.H., Kritchevsky S.B. et al. Muscle mass, muscle strength, and muscle fat infiltration as predictors of incident mobility limitations in wellfunctioning older persons // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005. Vol. 60(3). P. 324–333.
56. Leong D.P., Teo K.K., Rangarajan S. et al. Prognostic value of grip strength.Findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study // Lancet. 2015. Vol. 386(9990). P. 266–273.
57. Fulvio Lauretani, Cosimo Roberto Russo, Stefania Bandinelli, Benedetta Bartali. Age-associated changes in skeletal muscles and their effect on mobility: an operational diagnosis of sarcopenia // J Appl Physiol. 2003. Vol. 95. P. 1851–1860.
58. Lee D., Shook R., Drenowatz C., Blair S. Physical activity and sarcopenic obesity: definition, assessment, prevalence and mechanism // Future Science OA. doi:10.4155/fsoa-2016-0028, published online 14 July 2016.
59. Abellan Van K.G., Rolland Y., Andrieu S. et al. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) Task Force // J Nutr Health Aging. 2009. Vol. 13(10). P. 881–889.
60. Studenski S., Perera S., Patel K. et al. Gait speed and survi valin older adults // JAMA. 2011. Vol. 305(1). Р. 50–58. doi:10.1001/jama.2010.1923.
61. Mathus-Vliegen E.M. Obesity and the elderly // J Clin Gastroenterol. 2012. Vol. 46(7). P. 533–544.
62. Cetin D.C., Nasr G. Obesity in the elderly: more complicated than you think // Cleve Clin J Med. 2014. Vol. 81(1). P. 51–61.
63. Darmon P. Intentional weight loss in older adults: useful or wasting disease generating strategy? // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013. Vol. 16(3). P. 284–289.
64. Parr E.B., Coffey V.G., Hawley J.A. Sarcobesity: a metabolic conundrum // Maturitas. 2013. Vol. 74(2). P. 109–113.
65. Mathus-Vliegen E.M. Prevalence, pathophysiology, health consequences and treatment options of obesity in the elderly: a guideline // Obes. Facts. 2012. Vol. 5(3). P. 460–483.
66. Muscariello E., Nasti G., Siervo M., Dietary protein in take in sarcopenic obese older women // Clin Interv Aging. 2016. Vol. 5(11). P. 133–140.
67. Melov S., Tarnopolsky M.A., Beckman K. et al. Resistance exercise reverses aging in human skeletal muscle // PLoS ONE. 2007. Vol. 2(5). P. e465. doi:10.1371/journal.pone.0000465.
68. Fiatorone M.A., Marks E.C., Ryan N.D. et al. High-intencity strength training in nonagenarians. Effects on skeletal muscle // Jama. 1990. Vol. 263(22). P. 3029–3034.
69. Holwerda A.M., Kouw I.W., Trommelen J. et al Physical Activity Performed in the Evening Increases the Overnight Muscle Protein Synthetic Response to Presleep Protein Ingestion in Older Men // J Nutr. 2016. Vol. 146(7). P. 1307–1314.
70. Mankowski R.T., Anton S.D., Buford T.W., Leeuwenburgh C. Dietary Antioxidants as Modifiers of Physiologic Adaptations to Exercise // Med Sci Sports Exerc. 2015. Vol. 47(9). P. 1857–1868. doi: 10.1249.
71. Favero G., Rodella L.F., Nardo L. et al. A comparison of melatonin and α-lipoic acid in the induction of antioxidant defences in L6 rat skeletal muscle cells // Age (Dordr). 2015. Vol. 37(4). P. 9824. doi: 10.1007/s11357-015-9824-7.
72. Jing Y., Cai X., Xu Y. et al. α-Lipoic Acids Promote the Protein Synthesis of C2C12 Myotubes by the TLR2/PI3K Signaling Pathway // J Agric Food Chem. 2016. Vol. 64(8). P. 1720–1729. doi: 10.1021/acs.jafc.5b05952.
73. Huerta A.E., Navas-Carretero S., Prieto-Hontoria P.L. et al. Effects of α-lipoic acid and eicosapentaenoic acid in overweight and obese women during weight loss // Obesity (Silver Spring). 2015. Vol. 23(2). P. 313–321. doi: 10.1002/oby.20966.
74. Sattler F.R., Castaneda-Sceppa C., Binder E.F. Testosterone and growth hormone improve body composition and muscle performance in older men // Clin Endocrinol Metab. 2009. Vol. 94(6). P. 1991–2001. doi: 10.1210/jc.2008-2338.
75. Heath K.M., Elovic E.P. Vitamin D deficiency: implications in the rehabilitation setting // Am J Phys Med Rehabil. 2006. Vol. 85(11). P. 916–923.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Информация на данном сайте предназначена только для специалистов в сфере медицины, фармацевтики и здравоохранения.
Своим согласием Вы подтверждаете что являетесь специалистом в данной области.

Согласен