За последние годы в подходах к терапии ожирения произошли значительные изменения. Пересмотрены сами принципы лечения этого распространенного хронического заболевания, которое по определению должно быть пожизненным. Показано, что нецелесообразно в погоне за идеальными формами тела стараться любыми способами и как можно скорее избавиться от излишнего веса.
Лечение ожирения в первую очередь необходимо направить на предупреждение заболеваемости и увеличение продолжительности жизни пациентов. То есть нужно стремиться к достижению так называемой здоровой массы тела, именно той массы, при которой происходит улучшение или нормализация метаболических нарушений, которую пациент может относительно легко достичь и удержать в течение длительного времени. На сегодняшний день считается клинически значимой и приносящей реальную пользу для здоровья снижение массы тела на 5–10% в течение 4–6 месяцев. При таком подходе, как правило, потеря веса составляет 0,5 –1,0 кг в неделю и преимущественно за счет жировой ткани, реже происходят рецидивы. Причем такое снижение массы тела не требует резкого изменения пищевых привычек и образа жизни пациента. Систематичность наблюдения – не менее важный принцип лечения, особенно на этапе поддержания массы тела. Удержание достигнутой в процессе похудания массы тела является наиболее трудновыполнимой задачей в лечении ожирения. Большинству пациентов для сохранения мотивации и продолжения лечения необходимы постоянное наблюдение и поддержка лечащего врача. Опыт многих центров, которые занимаются лечением ожирения, показывает, что именно систематичность наблюдения оказывает подчас решающую роль в успехе борьбы за поддержание достигнутого в ходе лечения веса и предотвращение его повторной прибавки. Следование пациентом тем рекомендациям по изменению образа жизни и характера питания, которые дал ему врач, обычно со временем ухудшается. В этой связи в терапии ожирения большая роль отводится специальному обучению пациентов, направленному на повышение мотивации и формирование их активной позиции в лечении. Ожирение характеризуется избыточным, патологическим накоплением жировой ткани в организме. На сегодняшний день многие рассматривают ожирение, как состояние дисфункции жировой ткани.
В последние годы показано, что жировая ткань – не только “депо” энергии и место, где происходит метаболизм стероидных гормонов, но и активный эндокринный орган. Установлено, что жировая ткань выделяет более 20 биологически активных веществ, которые участвуют в регуляции потребления пищи, расхода энергии, нейроэндокринных функций, процессов метаболизма. Очевидным доказательством того, что жировая ткань имеет прямое отношение к развитию всех тех нарушений, которые имеют место при ожирении, является тот факт, что при снижении массы тела улучшаются показатели метаболизма и уменьшается вероятность развития тяжелых сопряженных заболеваний.
Ожирение – это результат длительно существующего положительного энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические траты организма. Поэтому все методы лечения ожирения, как немедикаментозные, так и медикаментозные, направлены на уменьшение поступления энергии с пищей и/или увеличение расхода энергии.
Основа лечения ожирения – сбалансированное рациональное питание: гипокалорийное в фазе снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела. Это регулярный прием пищи с правильным распределением калорийности в течение суток, и, разумеется, ограничение поступления жиров. Жир является наиболее калорийной составляющей пищи, обладает низкой насыщающей способностью и плохо метаболизируется в организме. В последние годы также показано, что избыточное поступление жиров с пищей способствует развитию инсулинорезистентности. Доля жиров в рационе должна составлять не более 30%, углеводов – 55% суточной калорийности, ограничиваются продукты с высоким гликемическим индексом. Увеличение физической активности имеет очень большое значение для увеличения расхода энергии. Кроме того, физическая активность способствует уменьшению абдоминально–висцерального жира, того метаболически активного жира, который играет важную роль в развитии и прогрессировании синдрома инсулинорезистентности.
Целесообразность использования фармакотерапии в лечении ожирения в настоящее время не вызывает сомнений. При применении только немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов. Медикаментозная терапия при ожирении нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. В принципе любой пациент с ожирением имеет право на медикаментозную поддержку, другое дело – пока такой поддержки мы ему предоставить не можем. Так, если для лечения артериальной гипертонии в распоряжении врача имеется очень широкий арсенал антигипертензивных средств, то для лечения ожирения в настоящее время сертифицировано только 2 препарата. Поэтому вопрос о назначении фармакологического лечения в каждом случае решается индивидуально.
Одним пациентам предпочтительнее назначать в период поддержания массы тела, другим – при нарастании массы тела, а некоторым пациентам медикаментозное лечение следует проводить в самом начале.
Фармакотерапия прежде всего необходима для повышения эффективности немедикаментозных методов лечения. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию, способствует более быстрому и эффективному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутую массу тела и предотвратить развитие рецидива. Препараты для лечения ожирения обязательно должны иметь известный механизм действия, быть безопасными при длительном применении и иметь лишь слабые, преходящие побочные эффекты.
Медикаментозная терапия назначается больным с индексом массы тела (ИМТ) > 30 и с ИМТ > 27 кг/м2 – при наличии абдоминального ожирения, либо факторов риска или уже развившихся сопряженных заболеваний, а также при наследственной предрасположенности к ним.
Фармакотерапия не назначается детям до 16 лет, т.к. не проводились соответствующие исследования по безопасности применения препаратов для лечения ожирения у детей. Не применяются фармакопрепараты при беременности и лактации.
Современным препаратом центрального механизма действия нового поколения для лечения ожирения является сибутрамин (Меридиа, “Knoll AG”, Германия). Фармакологическое действие препарата состоит в селективном торможении обратного захвата нейромедиаторов – серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, при этом вследствие усиления термогенеза увеличивается расход энергии. То есть сибутрамин действует на обе стороны энергетического баланса, способствуя снижению массы тела. Препарат выгодно отличается по механизму действия от препаратов группы амфетаминов и фенфлурамина: не влияет на допаминергическую систему и на высвобождение моноаминов из нервных окончаний.
В крупных многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях эффективности применения препарата, включавших 6000 пациентов, клинически значимое снижение массы тела (і5%) было достигнуто в течение года у 82% пациентов. Снижение массы тела сопровождалось положительными сдвигами со стороны липидного и углеводного обменов. Была отмечена безопасность и хорошая переносимость сибутрамина. Побочные реакции носили преходящий характер и были слабо выражены: сухость во рту, запоры, отсутствие аппетита, бессонница, повышение систолического и диастолического давления в среднем на 2–3 мм рт.ст., увеличение числа сердечных сокращений на 3–5 уд. в мин.
Недавно были опубликованы результаты длительного мультицентрового (8 европейских медицинских центров) рандомизированного плацебоконтролированного исследования клинической эффективности применения сибутрамина с целью снижения и поддержания массы тела в течение в течение 2 лет (STORM – Sibutramine Trial in Obesity Reduction and Maintenance).
В исследование были включены пациенты (n=605) в возрасте 17–65 лет с ИМТ 30–45 кг/м2. Сибутрамин назначался в суточной дозе 10 мг с рекомендациями по соблюдению умеренно гипокалорийного питания и увеличению физической активности. В течение первой фазы исследования (6 месяцев) – стадия снижения массы тела, 93% исследуемых потеряли >5% исходной массы тела и 54% – более 10%. В среднем снижение массы тела составляло 11,3±5,5 кг (приблизительно 11% от исходной).
Во вторую фазу исследования (18 месяцев) – стадия поддержания массы тела – были включены пациенты, снизившие массу тела > 5% (n=467). Пациенты были рандомизированы в соотношении 3:1 для приема препарата сибутрамин или плацебо, соответственно. Рекомендации по соблюдению диеты и выполнению физических нагрузок сохранялись в обеих группах. Дозу препарата увеличивали до 15 мг. Если через 6 месяцев отмечалось увеличение массы тела более чем на 1 кг, при продолжающемся увеличении массы тела суточную дозу сибутрамина увеличивали до 20 мг. К окончанию исследования в группе сибутрамина 69% пациентов сохраняли снижение массы тела на 5% от исходной, 46% удерживали 10%-ное снижение массы тела и 27% удерживали достигнутую в фазе снижения массу тела. Снижение массы тела составило 10,2 кг. Отмечено незначительное увеличение массы тела – на 1,1 кг. В контрольной группе 16% пациентов удерживали і 80% достигнутой в процессе снижения массы тела, а на фоне сибутрамина – 43% больных. Масса тела в группе плацебо увеличилась на 6,6 кг и снижение массы тела к окончанию исследования составило 4,7 кг. Среднее различие в массе тела между группами составило 5,5 кг. Окружность талии на фоне приема сибутрамина уменьшилась в среднем на 9,2 см и на 4,5 см на плацебо. Результаты исследования представлены на рисунках 1–4.
Открытое исследование эффективности и переносимости сибутрамина проведено в 8 российских клинических центрах. В течение 12 недель 160 пациентов с ожирением (ИМТ 27,7–50 кг/м2) получали препарат по 10–15 мг/сут на фоне умеренно гипокалорийного питания и увеличения физической активности. Среди этих пациентов 10 обследованных имели сахарный диабет 2 типа: 9 получали таблетированные сахароснижающие препараты, 1 – инсулинотерапию.
У 12 больных зарегистрирована артериальная гипертония, 9 из них получали антигипертензивную терапию. В результате лечения снижение массы тела > 5% от исходной было достигнуто у 88,1% больных, в том числе і10% – у 25%. В среднем масса тела снизилась на 10,91±2,12 кг. Не ответили на лечение 9 больных, у 10 снижение массы тела составило < 5%. Окружность талии (ОТ) уменьшилась в среднем на 6,42±0,17 см. Снижение массы тела и висцеральной жировой ткани (по показателю ОТ) сопровождалось улучшением показателей липидного обмена: снижением уровней общего холестерина на 5,4%, ХС ЛПНП на 4,5% (табл. 1). У 35 пациентов с гиперхолестеринемией уровень общего холестерина нормализовался (5,7±0,34 и 4,4±0,41 ммоль/л, соответственно). У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа масса тела уменьшилась в среднем на 6,78±3,42 кг (6,9%), ОТ – на 6,25±2,11 см. Нормализовались показатели углеводного обмена: содержание глюкозы плазмы натощак снизилось на 22,6%, уровень HbA1c – на 21,7%. Наблюдались положительные изменения показателей липидного обмена: нормализовались уровни триглицеридов и общего холестерина, уменьшилось содержание ХС ЛПНП (табл. 2). Существенных изменений АД и частоты сердечных сокращений отмечено не было. У 12 больных артериальной гипертонией исходное систолическое АД равнялось 135,22±3,48 мм рт.ст., диастолическое – 85,4±7,8 мм рт.ст. На фоне лечения значимых изменений систолического и диастолического АД отмечено не было (133,31±3,87 и 86,7±7,9 мм рт.ст., соответственно). Изменений антигипертензивной терапии не требовалось. Переносимость препарата была хорошей, лишь у 5,6% больных отмечались преходящие легко выраженные нежелательные явления (сухость во рту, запоры), исчезавшие в течение первых 2–3 недель лечения.
Сибутрамин также способствовал выработке правильных привычек питания и облегчал пациентам соблюдение рекомендаций по питанию: отмечалось сокращение объема потребляемой пищи, снижалась частота незапланированных приемов пищи, исчезала потребность в вечерних приемах пищи.
Таким образом, включение сибутрамина (Меридиа) в комплексное лечение больных ожирением позволяет эффективно снижать и длительно поддерживать массу тела, осуществлять компенсацию метаболических нарушений и улучшить ближайший и отдаленный прогноз больных.
Сибутрамин –
Меридиа (торговое название)
(Knoll AG)
