Лидирующие позиции среди эндокринной патологии занимают нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), СД 1 и 2 типов), далее – заболевания щитовидной железы (аутоимунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, узловой зоб и др.) и патология надпочечников (хроническая подпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга).
К концу 2005 года в Воронежской области зарегистрировано 102806 человек с эндокринной патологией. По сравнению с предыдущим отчетным периодом число больных этой категории увеличилось на 988 человек. На сегодняшний день в Воронежской области более 50 тыс. больных сахарным диабетом: 4006 – СД 1 типа (400 дети и подростки), 46331 – СД 2 типа (5 – дети). Прирост составляет 5%. НТГ–3814 человек, с 2000 года количество лиц с НТГ возросло в 2 раза.
Нарушения углеводного обмена, включая предиабетические состояния и собственно сахарный диабет, в ассоциации с ожирением являются наиболее распространенными как в мире, так и в России, в частности. Ежегодно число больных с патологией углеводного обмена увеличивается. Учитывая распространенность НТГ в среднем у 20–25% населения, как правило, выявляемой при рутинном обследовании по какой–либо другой причине, ежегодную трансформацию у 1,5–10% НТГ в сахарный диабет 2 типа, скрытое течение (длительный период мнимого благополучия) развитие СД приобретает характер эпидемии. Распространенность сахарного диабета составляет 5–6% населения и характеризуется географической, этнической и возрастной неоднородностью. По некоторым данным, прогнозируемое число больных СД к 2030 г. составит около 500 млн. человек. СД, особенно 2 типа, часто выявляется у лиц с избыточной массой тела, которая представляет собой независимый фактор риска нарушения углеводного обмена посредством патологии обмена жиров, играя не последнюю роль в инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, липо– и глюкозотоксичности. Нарушенный обмен жиров, избыточная масса тела и/или ожирение, являясь компонентами метаболического синдрома, связаны с развитием СД. Ожирение в последнее время приняло характер «цунами», эксперты указывают на выявляемость избыточного веса к 2025 г. у 40–50% населения планеты. Учитывая ассоциацию ожирения и патологии углеводного обмена, распространенность СД может значительно варьировать в будущем.
На рисунке 1 приведены данные по общей заболеваемости СД и число больных, находящихся на диспансерном учете, среди взрослого населения Воронежской области.
К концу 2005 года в Воронежской области на диспансерном учете состояло 43574 человека, что больше на 2441 человека, чем в 2004 году. Общая заболеваемость СД в г. Воронеже увеличилась с 2804,2 в 2004 г. до 2902,1 в 2005 г. на 100 тыс. населения (рис. 2).
Особую опасность у больных СД представляют хронические и острые осложнения. У 50% при диагностировании СД 2 типа выявляется хотя бы одно позднее осложнение. Степень выраженности хронических осложнений определяет качество жизни и значительно влияет на социальную активность пациента. СД представляет собой фактор риска ССЗ, увеличивая вероятность развития сердечно–сосудистых событий в 3–7 раз.
В условиях реформирования здравоохранения, внедрения обязательного медицинского страхования повышаются требования к уровню, объему и качеству медицинской помощи населению. При этом особое внимание уделяется специализированной медицинской помощи, одной из которых является скорая и неотложная эндокринологическая служба.
Для оказания квалифицированной помощи больным с эндокринной патологией в структуре стационарных лечебных подразделений г. Воронежа на протяжении последних 10 лет (а именно с 24.05.1995) организовано и успешно работает эндокринологическое отделение, расположенное на базе МУЗ городской округ г. Воронеж «ГКБСМП №10».
Эндокринологическое отделение является базовым лечебным подразделением в городе Воронеже, где ежедневно, круглосуточно оказывается специализированная высококвалифицированная скорая, неотложная и плановая эндокринологическая помощь больным всего города, пригородов, иногородним больным.
Располагаясь на базе многопрофильной больницы и опираясь на ее материально–техническую базу, мы имеем возможность оказания всех видов этой помощи (в 2004 г. пролечено 1881 человек, в 2005 г. – 1734, в 2006 г. – 1483, за 9 месяцев 2007 г. – 966 больных; с 2005 г. коечный фонд сокращен на 33%; рис. 3).
За долгие годы работы создана стройная система диагностики и лечения в соответствии с последними научными разработками и методиками, позволяющая комплексно подходить к ведению этой сложной категории больных, в том числе с учетом сопутствующей соматической патологии. Здесь осуществляется замкнутый цикл лечения, включающий амбулаторно–консуль­та­тивный прием, стационарное лечение с использованием всех подразделений больницы, таких как реанимационное отделение, отделение гемодиализа, весь спектр специализированных клинических отделений, а также параклинические отделения, такие как отделение гипербарической оксигенации, физиотерапевтическое отделение и отделение гравитационной хирургии крови. Существует преемственность в работе с санаторием им. М. Горького, где проходит реабилитацию контингент больных с декомпенсированным течением СД по окончании стационарного лечения. Все больные получают рекомендации по их дальнейшему ведению и наблюдению в амбулаторных условиях.
С 2005 года эндокринологическое отделение функ­ционирует на 60 койках круглосуточного стационара. Штат городского эндокринологического отделения включает 4 врачей высшей квалификационной категории и 1 кандидата медицинских наук. Опыт работы и потенциал врачей позволяют оказывать помощь на уровне принятых стандартов диагностики и лечения заболеваний и их осложнений.
Оказание скорой и неотложной помощи в эндокринологическом отделении организовано по принципам доступности, оперативности, адекватности и преемственности.
Исследования свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии углеводного и сопряженных обменов у 73–80% госпитализируемых пациентов. За послед­ние несколько лет наблюдаются изменения структуры направления и поступления больных в эндокринологическое отделение: в 2004 г. % скоропомощных больных составлял – 31,4; в 2005 г. – 33,5%; в 2006 г. – 45,5%, за 9 мес. 2007 г. – 58,4% (рис. 4).
Из всех больных, пролеченных в эндокринологическом стационаре за 2006 г., 69,7% составляли лица старше 50 лет (в 2004 г. – 54,4%, в 2005 г. – 61%), которые имели сопутствующую полиорганную патологию (рис. 5).
На сегодняшний момент 71% больных, госпитализированных в плановом порядке, имели на момент поступления декомпенсацию сахарного диабета на фоне обострения сопутствующих заболеваний, что также позволяет рассматривать таких больных, как скоропомощных (рис. 6).
Причины декомпенсации основного заболевания были следующими: ИБС в 36% случаев, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) – 17%, онкологическая патология (ОП) – 7%, хроническая почечная недостаточность (ХПН) – 17%, инфекционные заболевания (ИЗ) – 5%, комы смешанного генеза (СГ) – 4%, др. причины – 14% случаев (рис. 7).
Процент летальности с 2004 г. по 9 месяц 2007 г. представлен в таблице 1.
Смертность пациентов в основном обусловлена макрососудистой и хирургической патологией.
Можно выделить следующие основные причины, приведшие к летальному исходу:
1) кратковременность пребывания в стационаре;
2) крайне тяжелое состояние больных при поступлении в стационар, в том числе обусловленное сопутствующей соматической патологией;
3) стертое, атипичное течение заболевания.
Согласно таблице 2, наиболее частой причиной смерти больных с эндокринной патологией были: макроангиопатия, сопровождающаяся ОИМ с последующей острой сердечной недостаточностью в 25–30% случаев, ОНМК – в 5–30% случаев, отравление алкоголем с токсической энцефалопатией и гепатопатией – в 4–25% случаев, диабетическая нефропатия в стадии терминальной ХПН с уремией или уремической комой – в 10–15% случаев.
Объем проводимых интенсивных мероприятий определяется тяжестью, типом, длительностью заболевания, наличием его осложнений, сопутствующей патологии и влиянием социально–гигиенических факторов риска.
В большинстве случаев экстренного поступления в стационар больные госпитализируются с диабетическим кетоацидозом и/или кетоацидотической комой.
Оказание скорой и неотложной помощи в этом случае начинает осуществляться в максимально короткие сроки, начиная с приемного отделения, и включает необходимый комплекс обследований (ЭКГ, рентгенологическое исследование, определение показателей гомеостаза) с привлечением смежных специалистов (неврологов, кардиологов, хирургов и др.). При поступлении больных в крайне тяжелом состоянии, начиная с приемного отделения, они курируются врачами–реани­ма­тологами с последующей интенсивной терапией в условиях реанимационного отделения при участии врача–эндокринолога. Пациентам обеспечивается надежный доступ к центральной вене, проводится коррекция водно–электролитного баланса, инсулиновой недостаточности, лечение сопутствующей патологии.
Для обеспечения преемственности в ведении больных выделен отдельный врач–эндокринолог, осуществляющий совместно с анестезиологом–реанимато­ло­гом курацию эндокринологических больных в АРО. В организации лечения данной категории больных обязательным является совместный ежедневный консилиум в составе заведующей отделения эндокринологии и заведующего отделения реанимации (с привлечением в случае необходимости кафедр ВГМА им. Н.Н. Бур­денко) с целью выработки тактики ведения пациента с коррекцией диагностического и лечебного процесса. В данном случае недопустим схематичный подход, спланированный на несколько дней.
Многолетний опыт совместной работы отделений эндокринологии и реанимации позволил ввести такой термин, как «узнаваемость больного», который включает в себя выделение категории больных, неоднократно поступавших в АРО, анализ особенностей предыдущих госпитализаций, особенностей течения заболевания, проводимой терапии, социальной составляющей.
Введение в комплексную терапию современных лекарственных препаратов и методов гравитационной хирургии способствует существенному улучшению результатов проводимого в АРО лечения острых осложнений сахарного диабета и сокращению пребывания больного в отделении в среднем на 2 к/дня. В настоящее время в интенсивном лечении больных сахарным диабетом важную роль играет нутритивная поддержка, которая включает применение сбалансированных энтеральных и парентеральных смесей известных в мире производителей, растворы аминокислот, с одновременным отказом от применения несбалансированных и неапробированных нутриентов. Следует отметить, что в лечении неотложных состояний в эндокринологии, и прежде всего диабетологии, в нашем стационаре активно используются компьютерные программы оценки недостаточности питания и расчета оптимальной нутриционной поддержки. Все препараты вводятся в терапию только после тщательного изучения и анализа научных работ, публикаций, тематических литературных обзоров, рекомендаций доказательной медицины, выводов ме­та–ана­лизов, статистических данных ведущих научных учреждений страны. Одним из достаточно новых направлений в лечении острых осложнений сахарного диабета является применение препаратов человеческого рекомбинантного интерлейкина–2 для активизации процессов репарации и регенерации тканей, улучшения взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем. Одновременно с модификацией терапии острых осложнений сахарного диабета широкое применение в комплексном лечении больных с декомпенсацией углеводного обмена нашли препараты а–липоевой кислоты и некоторые другие препараты, обладающие сходным антиоксидантным, антигипоксантным, метаболокорригирующим и детоксицирующим действием.
После достижения стабилизации гемодинамики, улучшения показателей внутренней среды, корригирования углеводного обмена с уменьшением тяжелого кетоацидоза больной переводится в круглосуточный эндокринологический стационар для проведения диагностики хронических осложнений сахарного диабета, дальнейшего лечения основного заболевания, его осложнений и сопутствующей соматической патологии.
Выводы
1. В эндокринологическом отделении МУЗ городской округ г. Воронеж «ГКБСМП №10» создана достаточно стройная система оказания скорой и неотложной помощи больным с эндокринной патологией.
2. Алгоритм оказания скорой и неотложной помощи эндокринологическим больным позволяет своевременно верифицировать диагноз и назначить правильную терапию.
3. Модификация схемы лечения данной категории больных позволяет снизить пребывание больного на койке в среднем на два койко–дня.
4. Поддерживается преемственность в оказании медицинской помощи больным с эндокринной патологией (консультативная помощь всем ЛПУ города, осуществление выездных консультаций, рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе, долечивание больных в условиях санатория).

Литература:
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. – М.: Издательство «Медицина», 2005. – 512 с.
2. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 568c.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. – 432с.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. – М.: Универсум Паблишинг, 2003. – 455 с.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа “Сахарный диабет”: Методические рекомендации. – М.: Медиа Сфера, 2002. – 88с.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений: Пособие для врачей. – М., 2003. – 97с.
7. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т. Старковой. – СПб, 2002. – 576с.
8. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. – 2007. – v.30, suppl.1. – P. s42–s47.
9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2007 // Diabetes Care. – 2007. – v.30, suppl.1. – P. s4–s41.