Современные алгоритмы лечения болевой формы дистальной диабетической нейропатии

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 27.02.2017 стр. 14-18
Рубрика: Эндокринология
Назначение индивидуализированного лечения болевой диабетической нейропатии в настоящее время вызывает определенные затруднения из-за отсутствия рандомизированных сравнительных клинических исследований эффективности лечения с достаточной статистической мощностью и длительным периодом наблюдения, а также ограниченных и противоречивых результатов, полученных при изучении различных методов лечения. Большинство современных руководств предлагают разделить терапевтическое лечение данной патологии на 3 подгруппы: 1) оптимизация лечения диабета; 2) назначение лекарственных препаратов; 3) применение немедикаментозных методов. В статье представлены: современные алгоритмы лечения болевой формы диабетической дистальной нейропатии по основным группам; роль коррекции уровня гликемии в лечении диабетической нейропатии; медикаментозные препараты, применяемые для лечения этой патологии; немедикаментозные методы, имеющие вспомогательную роль в лечении нейропатии. В работе подробно описываются основные группы лекарственных препаратов, применяемых в лечении болевой формы дистальной нейропатии (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, блокаторы кальциевых каналов, опиоиды, препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты, витамины группы В), представлены основные механизмы их действия, схемы лечения (терапевтические и максимальные дозы, правила титрации доз), главные побочные эффекты и меры предосторожности при применении этих препаратов.

Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения, дистальная нейропатия, нейропатическая боль, методы лечения нейропатической боли. 

Для цитирования: Редькин Ю.А. Современные алгоритмы лечения болевой формы дистальной диабетической нейропатии // РМЖ. 2017. №1. С. 14-18
Modern treatment modalities for painful distal diabetic neuropathy
Red'kin Yu.A.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Clinical and Research Institute, Moscow

Currently, individual treatment choice for painful diabetic neuropathy is challenging due to the lack of comparative clinical trials of treatment efficacy with sufficient statistical power and follow-up as well as limited and controversial outcomes of various treatments. Most current guidelines recommend three major treatment approaches to this condition, i.e., diabetes therapy improvement, medications, and non-medical treatment. The paper summarizes major therapeutic algorithms for painful distal diabetic neuropathy, highlights the importance of blood glucose normalizing, and discusses medications for this condition and additional non-medical treatments. Major medications for painful distal diabetic neuropathy are tricyclic antidepressants, serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, calcium channel blockers, opioids, B vitamins and alpha lipoic acid. Mechanisms of their action, treatment regimens (therapeutic and maximum tolerated doses, principles of dose titration), adverse side effects, and precautions are discussed.

Key words: diabetes, complications, distal neuropathy, neuropathic pain, treatment approaches to  neuropathic pain.

For citation: Red'kin Yu.A. Modern treatment modalities for painful distal diabetic neuropathy // RMJ. 2017. № 1. P. 14–18.

Представлены современные алгоритмы лечения болевой формы дистальной диабетической нейропатии

    В Российской Федерации в 2015 г. число больных сахарным диабетом составляло 4 418 305 человек. По сравнению с 2014 г. (4 184 582 человек) количество больных сахарным диабетом увеличилось на 5,6%, а за 3 года с 2013 по 2015 г. – на 23 % (825  868 человек) [1]. Самым частым осложнением сахарного диабета является диабетическая нейропатия. Она выявляется у 38,4% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у 19,0% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [2]. По данным международных исследований, у 25–30% пациентов дистальная диабетическая нейропатия сопровождается болевыми ощущениями [3]. При этом болевая форма дистальной диабетической нейропатии приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов, росту количества тревожных и депрессивных состояний, нарушений сна, а затраты на ее лечение увеличиваются более чем в 3 раза [4, 5]. 
    Назначение индивидуализированного лечения болевой диабетической нейропатии (БДН) в настоящее время вызывает определенные затруднения из-за отсутствия рандомизированных сравнительных клинических исследований эффективности лечения с достаточной статистической мощностью и длительным периодом наблюдения, а также из-за имеющихся ограниченных и противоречивых результатов, полученных при изучении различных методов лечения [6]. Однако большинство современных руководств предлагают разделить терапевтическое лечение БДН на 3 вида: 1) оптимизация лечения диабета; 2) назначение лекарственных препаратов; 3) применение немедикаментозных методов. Алгоритм лечения БДН представлен на рисунке 1 [7, 8].

Рис. 1. Алгоритм лечения болевой диабетической нейропатии

    Оптимизация лечения диабета

    Коррекция уровня гликемии – первый шаг в лечении диабетической нейропатии. Строгий контроль углеводного обмена препятствует прогрессированию нейропатии, особенно на ранних стадиях диабета [9]. Пациенты, находящиеся на интенсивной схеме коррекции уровня глюкозы крови, имеют меньший риск развития диабетической нейропатии по сравнению с пациентами, получающими традиционную терапию [10]. При снижении уровня гликемии возможно уменьшение болевых ощущений, однако воздействие на них остается ограниченным. Цель лечения в этом случае заключается в предотвращении дальнейшего прогрессирования БДН. Необходимо также помнить о том, что быстрое снижение уровня глюкозы крови может сначала привести к увеличению интенсивности болевого синдрома. Депрессия, тревожность, нарушение сна, почечная недостаточность могут ухудшать течение БДН, поэтому необходима коррекция этих состояний [11, 12].

    Назначение лекарственных препаратов для лечения БДН

    Большинство современных лекарственных препаратов снижают интенсивность болевого синдрома при БДН, но не устраняют его полностью. Поэтому целью лечения БДН является снижение болевых ощущений пациента до переносимых, не нарушающих ритма повседневной жизни [13]. На первом этапе назначаются простые анальгетические препараты. При их неэффективности к лечению добавляются специализированные лекарственные препараты. Алгоритм назначения медикаментозной терапии БДН представлен на рисунке 2 [14]. Основные препараты для лечения БДН, их дозировка, побочные эффекты представлены в таблице 1 [8].

Рис. 2. Алгоритм лечения болевой диабетической нейропатии при неэффективности простых анальгетиков

Таблица 1. Лекарственные препараты для лечения БДН

    Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин) предотвращают обратный захват норэпинефрина и серотонина, являются антагонистами N-метил-d-аспартата, серотониновых, гистаминовых, холинергических (мускариновых) и альфа-адренергических рецепторов; они ингибируют натриевые и кальциевые каналы 1-го типа. Все эти эффекты могут играть определенную роль в регуляции болевых ощущений [7]. Многие руководства по лечению БДН рекомендуют трициклические антидепрессанты как препараты первой линии при отсутствии противопоказаний к их применению. В плацебо-контролируемых исследованиях эти препараты показали хорошую эффективность при болевом синдроме [15].
    Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпи-нефрина (дулоксетин) влияют на баланс этих нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, потенцируя антиноцицептивные и блокируя проноцицептивные влияния [16]. Исследования показывают сходную эффективность этих препаратов с трициклическими антидепрессантами, однако с меньшим количеством побочных эффектов [17].
    Блокаторы кальциевых каналов (габапентин, прегабалин) блокируют пресинаптические кальциевые каналы, ингибируя стимулирующее действие нейротрансмиттеров. Кроме того, они блокируют N-метил-d-аспартат-рецепторы, снижая индуцирование боли. Большинство современных руководств рекомендуют эти препараты как препараты первой линии для лечения БДН. В метаанализе Cochrane Database of Systematic Reviews проанализирована эффективность габапентина на основании 37 исследований приемлемого качества (5633 пациента). Анализ показал, что снижение интенсивности боли, как минимум, на 50% выявлено у 38% пациентов, что достоверно выше эффекта плацебо [18]. 
    Габагамма® (габапентин) представляет собой структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты и относится к антиэпилептическим препаратам.
Габагамма® хорошо переносится и крайне редко вызывает побочные реакции (в основном легкое головокружение и сонливость). Признаков серьезного взаимодействия габапентина с другими средствами не зарегистрировано. Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками. Сочетание габапентина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект. Концентрация препарата Габагамма® в плазме достигает пика через 2–3 ч после приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 ч. Биодоступность составляет 60%. Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина. Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее чем через 2 ч после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени. При нарушении функции почек дозу препарата Габагамма® подбирают с учетом клиренса креатинина. У пожилых людей выведение его из организма замедляется, поэтому доза должна быть снижена. Известно, что габапентин выводится с грудным молоком, однако влияние его на организм ребенка не изучено. Сведений о тератогенности препарата нет. Схема применения габапентина при БДН приведена в таблице 2 [19].

Таблица 2. Титрование дозы габапентина прилечении нейропатической боли

    Опиоиды связываются с опиоидными рецепторами на мембранах нервных клеток преимущественно центральной нервной системы, блокируя механизмы развития боли. Обезболивающая эффективность этих препаратов не вызывает сомнений, однако большое количество побочных эффектов ограничивает их применение в повседневной практике [19].
    Препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты обладают сильным антиоксидантным действием: связывают свободные радикалы, восстанавливают внутриклеточный уровень глутатиона, повышают активность супероксиддисмутазы, снижают оксидативный стресс, улучшают проведение нервного импульса по нервному волокну [20]. Эффективность препаратов этой группы в комбинированном лечении диабетической нейропатии показана во многих исследованиях [21].
    Тиогамма® (тиоктовая кислота) представляет собой эндогенный антиоксидант, который связывает свободные радикалы, в организме образуется при окислительном декарбоксилировании альфа-кетокислот. В качестве коэнзима митохондриальных мультиферментных комплексов участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот. Способствует снижению концентрации глюкозы в крови и увеличению гликогена в печени, а также преодолению инсулинорезистентности. Участвует в регулировании липидного и углеводного обмена, стимулирует обмен холестерина, улучшает функцию печени. Оказывает гепатопротективное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое действие. Улучшает трофику нейронов. Использование меглуминовой соли тиоктовой кислоты в растворах для внутривенного введения (имеющей нейтральную реакцию) позволяет уменьшить выраженность побочных реакций.
    В качестве вспомогательного средства в составе комплексной терапии БДН возможно использование препаратов витаминов группы В. Тиамин превращается в активный тиаминпирофосфат и в качестве кофермента включается в состав: пируватдекарбоксилазного, альфа-кетоглутаратдекарбоксилазного комплексов, которые участвуют в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и альфа-кетоглутаровой кислот; транскетолазы ‒ фермента пентозофосфатного шунта. Пиридоксин, поступая в организм, фосфорилируется, превращается в пиридоксаль-5-фосфат и входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование, трансаминирование и рацемизацию аминокислот, а также ферментативное превращение серосодержащих и гидроксилированных аминокислот. Таким образом, дополнительный прием этих препаратов усиливает терапевтическое влияние на окислительный стресс как один их основных факторов развития диабетической нейропатии. 
Нейрогамма® представляет собой комбинированный препарат, содержащий 100 мг тиамина гидрохлорида (ви-тамин В1) и 50 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6). Он вводится внутривенно или внутримышечно в начале лечения по 1 мл ежедневно (1 ампула), для последующего лечения по 1‒2 мл (1‒2 ампулы) еженедельно. 

    Применение немедикаментозных методов лечения БДН

    Немедикаментозные методы имеют вспомогательную роль в лечении БДН. Наиболее часто используются различные релаксационные техники, физическая и трудовая терапия, когнитивные/поведенческие стратегии (медитация, управляемое мышление), акупунктура, транскутанная электрическая стимуляция нервов [22–24].
    Таким образом, несмотря на многообразие методов лечения болевой диабетической нейропатии, основными в настоящее время являются: оптимизация контроля гликемии и применение лекарственных препаратов (главным образом блокаторов кальциевых каналов (Габагамма® (габапентин)), ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина). В комбинированном лечении диабетической нейропатии важную роль играет применение препаратов альфа-липоевой кислоты (Тиогамма® (тиоктовая кислота)), витаминов группы В (Нейрогамма®), которые благодаря комплексному фармакологическому действию способствуют клиническому регрессу основных проявлений нейропатии.
Литература
1. www.rosminzdrav.ru/news/2016/04/07/2886-minzdrav-rossii-sovmestno-s-vsemirnoy-organizatsiey-zdravoohraneniya-provel-kruglyy-stol-priurochennyy-k-vsemirnomu-dnyu-zdorovya-v-2016-godu-i-posvyaschennyy-teme-saharnogo-diabeta
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет. 2015. Т. 18(3). С. 5–23 [Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Gosudarstvennyj registr saharnogo diabeta v Rossijskoj Federacii: status 2014 g. i perspektivy razvitija. Saharnyj diabet. 2015. Т. 18(3). S. 5–23 (in Russian)].
3. Spallone V., Lacerenza M., Rossi A., Sicuteri R., Marchettini P. Painful diabetic polyneuropathy: approach to diagnosis and management // Clin J Pain. 2012. Vol. 28(8). Р. 726–743.
4. Berger A., Dukes E.M., Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders // J Pain 2004. Vol. 5. Р. 143–149.
5. Sadosky A., Schaefer C., Mann R. et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking treatment in the US. Р. results from a retrospective chart review and cross-sectional survey .// Diabetes Metab Syndr Obes 2013. Vol. 6. Р. 79–92.
6. O’Connor AB., Dworkin R.H. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines// Am J Med 2009. Vol. 122. Р. S22–S32.
7. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal // Pain 2005. Vol. 118. Р. 289–305.
8. Casandra J. Rosenberg, James C. Watson. Treatment of painful diabetic peripheral neuropathy // Prosthetics and Orthotics International 2015. Vol. 39(1). Р. 17–28.
9. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ann Intern Med 1995. Vol. 122. Р. 561–568.
10. Fullerton B, Jeitler K., Seitz M. et al. Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus // Cochrane Database Syst Rev 2014. Vol. 2. CD009122.
11. Bair M.J., Robinson R.L., Katon W. et al. Depression and pain comorbidity: a literature review // Arch Intern Med 2003. Vol. 163. Р. 2433–2445.
12. Santoro D., Satta E., Messina S. et al. Pain in end-stage renal disease: a frequent and neglected clinical problem // Clin Nephrol 2013. Vol. 79(Suppl. 1). Р. S2–S11.
13. Farrar J.T., Young J.P. Jr, LaMoreaux L. et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale // Pain 2001. Vol. 94. Р. 149– 158.
14. Solomon Tesfaye, Andrew J.M. Boulton et al. Diabetic Neuropathy Expert Group Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments // Diabetes Care. Oct 2010. Vol. 33(10). Р. 2285–2293.
15. Kingery W.S. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes // Pain 1997. Vol. 73. Р. 123–139.
16. Marks D.M., Shah M.J., Patkar A.A. et al. Serotoninnorepinephrine reuptake inhibitors for pain control: premise and promise // Curr Neuropharmacol 2009. Vol. 7. Р. 331–336.
17. Kaur H., Hota D., Bhansali A. et al. A comparative evaluation of amitriptyline and duloxetine in painful diabetic neuropathy: a randomized, double-blind, cross-over clinical trial // Diabetes Care 2011. Vol. 34. Р. 818–822.
18. Moore R.A., Wiffen P.J., Derry S., Toelle T. Rice ASC. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD007938.
19. Nuckols T.K., Anderson L., Popescu I. et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain // Ann Intern Med 2014. Vol. 160. Р. 38–47.
20. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. Р. 2365–2370.
21. Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alphalipoic acid: a meta-analysis // Diabet Med 2004. Vol. 21. Р. 114–121.
22. Tong Y., Guo H., Han B. Fifteen-day acupuncture treatment relieves diabetic peripheral neuropathy // J Acupunct Meridian Stud. 2010. Vol. 3. Р. 95–103.
23. Dubinsky R.M., Miyasaki J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. 2010. Vol. 74. Р. 173–176.
24. Otis J.D., Sanderson K., Hardway C. et al. A randomized controlled pilot study of a cognitive-behavioral therapy approach for painful diabetic peripheral neuropathy // J Pain 2013. Vol. 14. Р. 475–482.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?