string(5) "18665"

Прогрессирование данного заболевания связано с увеличением распространенности среди населения факторов риска, таких как курение, гиподинамия, ожирение. Отчетливо повышается процент людей, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией. Все это звенья одной цепи, приводящей к развитию атеросклероза, лежащего в основе формирования ишемической болезни сердца.
Клиническая классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984 г.):
1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1. напряжения
1.1. впервые возникшая
1.2. стабильная
1.3. прогрессирующая (нестабильная)
2.2. спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая, Принцметала)
3. Инфаркт миокарда
3.1. крупноочаговый (трансмуральный)
3.2. мелкоочаговый
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Сердечная недостаточность
6. Нарушения ритма
Разнообразие клинических проявлений заболевания привело к расширению вышеприведенной классификации [А.В. Струтынский, Г.Е. Ройтберг, 2003 г.]:
1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (функциональные классы от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия.
2.2.1. Впервые возникшая
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия).
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Микроваскулярная стенокардия (“синдром Х”).
5. Инфаркт миокарда
5.1. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (крупноочаговый, трансмуральный).
5.2. Инфаркт миокарда без формирования зубца Q (мелкоочаговый).
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность (форма, стадия).
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости.
Стенокардия («грудная жаба») фактически представляет собой клинический синдром, проявляющийся единственным характерным признаком – болью. Причины, провоцирующие возникновение болевого приступа, позволили выделить 2 принципиально разных вида стенокардии: «классическая», описанная Геберденом [Heberden, 1772 г.], и вариантная [Принцметал, 1959 г.], встречающаяся у 2–3% больных. В основе классической Геберденовской стенокардии лежит гипоксия миокарда, возникающая в результате несоответствия между кислородной потребностью миокарда и снабжением его кислородом – вследствие количественной или качественной недостаточности коронарного кровоснабжения. Особенностью вариантной стенокардии является возникновение ее в покое или на фоне обычных для больного физических нагрузок, и причиной является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода.
Локализация болевых ощущений в последнем случае аналогична другим видам стенокардии, однако она более интенсивна и более продолжительна (20 минут и более). Описано необычное течение приступа – период нарастания и убывания боли примерно равны (в отличие от классического варианта, где боль прекращается внезапно).
Для вариантной стенокардии характерна цикличность приступов: появление болей приблизительно в одинаковое время дня и ночи (чаще от 4 до 6 утра), возможность возникать сериями из 2–5 приступов подряд с небольшими времеными интервалами.
Важнейшим диагностическим критерием стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST ЭКГ в момент боевого приступа от 2 до 30 мм, что указывает на ишемию субэпикардиального слоя миокарда. По окончании приступа все изменения нивелируются. Во время болевого синдрома гораздо чаще, чем при классической стенокардии, появляются аритмии, в особенности желудочковые (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция).
Прогноз вариантной стенокардии довольно серьезен. В первые 6 месяцев от возникновения заболевания 10% умирают, у 20% больных развивается инфаркт миокарда. Далее наступает ремиссия, симптомы могут вознобновиться спустя годы. Прогноз зависит от частоты возникновения приступов, их тяжести, от степени распространенности коронарного атеросклероза.
Изучение механизма возникновения особой формы стенокардии ведется и до настоящего времени.
Принцметал и соавт. (1959 г.) провели серию опытов на лабораторных животных (собаках) с экспериментально вызванной временной закупоркой крупной ветви венечных артерий. На основании полученных данных предположили – причиной возникновения местного нарушения миокарда во время приступа angina pectoris inversa является временное повышение тонуса некоторых из крупных коронарных артерий, пораженных атеросклеротическим процессом, вызывающим критическое сужение просвета сосуда, вплоть до его временного закрытия.
В дальнейшем исследованиями других авторов была доказана главенствующая роль в возникновении приступов спазма коронарных сосудов, в силу чего основное название стенокардии Принцметала в настоящее время – вазоспастическая стенокардия (под «коронарным спазмом» подразумевается преходящий стеноз эпикардиальной коронарной артерии (артерий) за счет повышения ее тонуса, приводящий к значительному ограничению коронарного кровотока и в финале – развитию ишемии миокарда).
Также было отчетливо показано, что наличие атеросклеротически измененных коронарных сосудов не патогномонично для данного заболевания.
Так, анализ базы данных MEDLINE Cochrane Database of Systematic Reviews вплоть до июня 2004 года выявил в 10% случаев у больных с инфарктом миокарда (женского пола) нормальные или необструктированные коронарные артерии (по данным результатов ангиографии). У мужчин этот показатель достигает 6%. Ишемия с подъемом сегмента ST при необструктивном атеросклеротическом поражении коронарных артерий чаще развивается у женщин (до 20%). По–видимому, это объясняется атеросклеротической эндотелиальной дисфункцией, которая и сама по себе связана с повышенным риском сердечно–сосудистых осложнений и развитием коронарной обструкции.
Рассмотрим некоторые аспекты проблемы эндотелиальной дисфункции, как основного выдвигаемого механизма патологических изменений.
Общая масса эндотелия у человека колеблется в пределах 1600–1900 г, что превышает массу печени. Эндотелий является источником большого количества биологически активных веществ, играющих важную роль в регуляции сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Наиболее важным медиатором является NO (окись азота) – свободный радикал, образующийся в эндотелии из L–аргинина под действием кальций/кальмодулин–зависимой изоформы фермента NO–синтазы (другое его название – эндотелиальный релаксируюший фактор, открыт в 1980 году). Активируя изанилатциклазу, NO увеличивает образование цГМФ в гладкомышечных клетках, тромбоцитах, что обусловливает расслабление сосудов, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток и тормозит активность тромбоцитов и макрофагов. Снижение синтеза NO эндотелиальными клетками является основой патогенетических процессов одновременно с аномальной сосудистой реактивностью, изменениями в структуре и росте сосудов. Одновременно с оксидом азота на любое усиление метаболизма сердечной мышцы и увеличение потребности миокарда в кислороде происходит высвобождение из клеток эндотелия простациклина РG I2, обладающего также мощным антиагрегантным действием. Прямыми вазодилататорами (эндотелийзависимыми) являются аденозин, брадикинин, субстанция Р, ацетилхолин.
Дисфункция эндотелия – дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов. Происходит уменьшение выработки простациклина и оксида азота параллельно увеличению выброса вазоконстрикторов из эндотелия (ангиотензин II, эндотелин, тромбоксан А2, серотонин), что приводит к повышению тонуса сосудистой стенки и увеличению пристеночной агрегации тромбоцитов.
Изменение выработки эндотелийрелаксирующего фактора четко коррелирует с возрастом, уровнем холестерина плазмы и общим числом основных факторов риска. Наиболее сильная связь отмечена с полом пациента. Предполагается, что снижение уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы приводит к ослаблению синтеза NO (тем самым можно объяснить повышение процента больных женского пола в возрастной группе после 50–55 лет).
Важно, что на ранних стадиях дисфункция эндотелия является частично обратимой при условии исключения неблагоприятного фактора, например, курения или назначения гиполипидемических препаратов.
Анализируя результаты многочисленных исследований в отношении вазоспастической стенокардии, можно сделать вывод о возможности ее возникновения при атеросклеротически неизмененных коронарных артериях при наличии лишь локального поражения эндотелия коронарной артерии. Клинически это выражается преимущественно ночным вариантом болей. Сочетание коронарного спазма с фиксированным анатомическим стенозом коронарной артерии дает появление болей в ночное время и стенокардии напряжения в дневные часы на фоне физического и психоэмоционального напряжения.
Проведение нагрузочных тестов у данных больных выявляет следующие закономерности: при пробе с физической нагрузкой – отрицательные результаты, подтверждающие высокую степень толерантности к физической нагрузке, холодовая проба в 15–20% фиксирует ишемические изменения RST.
В лечении стенокардии Принцметала обязательно должны соблюдаться общие рекомендации – избегать действия провоцирующих факторов (курение, холод, эмоцональные нагрузки и прием некоторых препаратов (эфедрин, амфетамины), вызывающих вазоконстрикцию), и максимально снижать влияние факторов риска ИБС.
Медикаментозная терапия включает в себя:
– антиагреганты (ацетилсалициловая кислота);
– нитраты (сублингвально во время приступа, пролонгированные профилактически);
– антагонисты кальция.
Последняя группа особенно актуальна в применении в лечении вазоспастической стенокардии. В соответствии с рекомендациями Европейского Общества кардиологов (1997 г.) и Американского колледжа кардиологов (1999 г.) антагонисты кальция являются обязательным компонентом антиангинальной терапии стенокардии (как монотерапия, так и комбинированные варианты).
Антагонисты кальция – группа препаратов, основным действием которых является способность тормозить ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы («медленные кальциевые каналы»), в силу чего препараты именуются блокаторами кальциевого входа (calcium entry blockers). Препараты представлены тремя подгруппами, сильно отличающимися по химической структуре, фармакокинетике и фармакодинамике (производные фенилалкиламина, дигидропиридина, бензодиазепина). Однако у всех присутствует вазодилатирующий эффект.
В свойствах представителей дигидропиридинов (нифедипин, амлодипин) преобладает эффект периферической вазодилатации, а воздействие на миокард и проводящую систему сердца практически отсутствует. Это создает максимальные условия для применения их в лечении вазоспастической стенокардии.
В качестве примера можно привести препарат этой группы второго поколения амлодипин (Нормодипин, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Механизм воздействия заключается в следующем: расширяя коронарные артерии и артериолы в неизмененных и в ишемизированнных зонах миокарда, препарат приводит к увеличению поступления кислорода в миокард, предотвращает механизм констрикции сосудов. Увеличение просвета периферических артериол создает условия для уменьшения периферического сосудистого сопротивления, уменьшая тем самым нагрузку на миокард и снимая болевой синдром при физических напряжениях. Не оказывает неблагоприятного воздействия на липидный обмен и обмен веществ в организме.
Побочные действия препарата в основном связаны с избыточной вазодилатацией, что приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы и появлению следующих жалоб: чувство жара, гиперемия лица, головная боль, значительное снижение артериального давления. Однако при применении препаратов пролонгированного действия нарастание концентрации препарата происходит постепенно, поэтому повышения тонуса симпатической нервной системы практически не наблюдается, соответственно значительно меньше вероятность побочных эффектов.
Нормодипин – препарат пролонгированного действия (продление эффекта осуществляется за счет изменения химической структуры, дающей возможность более длительно циркулировать в крови), время наступления клинического эффекта составляет 2–4 часа, максимальная концентрация достигается через 6–12 часов, продолжительность воздействия 24 часа. Препарат представлен таблетированной формой дозировкой 5 мг и 10 мг. Начальная доза составляет не более 5 мг в сутки за один прием, с постепенным возможным увеличением до 10 мг в сутки.
Общеизвестным является факт возникновения поражения сердца (сердечной мышцы) и коронарных сосудов у больных сахарным диабетом. Это заболевание является одним из факторов риска, о которых упоминалось выше. Механизмов патологического процесса несколько: диабетическая микроангиопатия, миокардиодистрофия, коронарный атеросклероз, вегетативная диабетическая кардиальная нейропатия. Проявлением последней является персистирующая тахикардия, которая обусловлена парасимпатической недостаточностью (потеря способности нормальной вариации сердечного ритма), ортостатической гипотонией (притупление реакции плазменного ренина на смену положения тела вследствие ухудшения симпатической иннервации юкстагломерулярного аппарата и снижение уровня базального и стимулированного плазменного норадреналина), гиперчувствительностью к катехоламинам. Довольно редким проявлением нарушения парасимпатической недостаточности является сердечно–легочная недостаточность, в основе которой лежит снижение чувствительности дыхательного центра и гипоксии у больных с автономной нейропатией.
Диабетическая микроангиопатия в сердечной мышце гистологически характеризуется утолщением базальной мембраны мелких сосудов, пролиферацией эндотелия, появлением аневризм. Во многих случаях экстраваскулярное накопление коллагена, триглицеридов и холестерина в миокарде не сопровождается гиперлипидемией. Клинические проявления включают в себя укорочение периода изгнания левого желудочка, удлинение периода напряжения, повышение диастолического объема, появление симптомов сердечной недостаточности.
Коронарный атеросклероз сопровождает практически каждого больного сахарным диабетом. Возникает в молодом возрасте и имеет более тяжелое течение. Это связывают с уменьшением количества коллатералей при сахарном диабете. Кроме того, гиперинсулинемия усиливает синтез холестерина, фосфолипидов и триглицеридов в стенках сосудов, что создает условия для образования атеросклеротических бляшек и, в конечном итоге, ведет к уменьшению просвета сосудов. Клиническим проявлением является стенокардия. Инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом в 41% случаев не имеет выраженного болевого синдрома, и это связывают чаще с вегетативной кардиальной нейропатией и поражением чувствительных афферентных волокон.
Таким образом, суммарное влияние сахарного диабета на сердечно–сосудистую систему сводится к непосредственному воздействию на миокард со снижением его сократительной способности, на коронарные сосуды с формированием синдрома коронарной недостаточности, на эндотелий стенки сосудов с проявлениями синдрома эндотелиальной дисфункции, к нарушению парасимпатической иннервации деятельности сосудистых центров.
Лечение этих больных должно проводиться совместно кардиологом и эндокринологом, с учетом показателей гликемии. Однако однозначно осторожно нужно применять препараты, усугубляющие ортостатическую гипотонию (a–метилдопа, b–блокаторы, резерпин, празозин). Кроме того, b–адреноблокаторы способны снижать содержание глюкозы в крови. Препаратами выбора остаются нитраты, способные увеличить коронарный кровоток, уменьшить венозный возврат к сердцу, а также антагонисты кальция. Наличие у большинства представителей этого класса способности к отрицательному инотропному действию не оказало негативного воздействия на субъективные и объективные показатели у больных с признаками сердечной недостаточности. Обладание отрицательным хронотропным действием полезно при признаках нарушения парасимпатической иннервации и стойкой тахикардии. Нормодипин, вызывая вазодилатирующий эффект, может являться средством лечения и профилактики у данной группы больных, учитывая эндотелиальную дисфункцию и склонность к спазму. При сочетанной диабетической нефропатии препарат не увеличивает выраженность микропротеинурии и не влияет отрицательно на обмен веществ и липидный обмен в организме. За многолетние наблюдения по применению антагонистов кальция отрицательного воздействия препаратов на больных сахарным диабетом выявлено не было.

Литература
1. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М.1981 г.
2. Большая Российская энциклопедия лекарственных препаратов. М. 2001 г.
3. Дупляков Д.В. Современные возможности изучения минимального атеросклеротического поражения сосудов с помощью ультразвука высокого разрешения. Cardiosite.ru
4. Дупляков Д.В. Неинвазивная диагностика спазма коронарных артерий. Функциональная и ультразвуковая диагностика. №1.2002 г.
5. Изможерова Н.В. Артериальная гипертензия в перименопаузе: тактика амбулаторного ведения. Здравоохранение Урала, 2002, ноябрь, №11.
6. Карпов Ю.А. Применение антагонистов кальция у больных артериальной гипертензией и ИБС. Современное состояние вопроса. Кардиология, 2, 1999 г.
7. Кукес В.Г. и соавт. Сравнительная клинико–фармакологическая характеристика гипотензивного эффекта и безопасности блокаторов медленных кальциевых каналов короткого и пролонгированного действия. Medlinks.ru.
8. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия. Тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях. РМЖ. №10, 2004 г.
9. Марцевич С.Ю. Антагонисты кальция – эффективное и безопасное применение у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями. Лекция. 04.2004 г.
10. Марцевич С.Ю. Антагонисты кальция –принципы терапии в свете данных доказательных исследований. 2003г.
11. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно–сосудистая система. М.2003г.
12. Старков Н.Т. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 1991 г.
13. Стенокардия при неизмененных коронарных артериях не всегда течет благоприятно. Jama,2005 г.294.
14. Усманов Р.И. и соавт. Дисфункция эндотелия и ремоделирование левого желудочка при сердечной недостаточности и их коррекция небивололом. РКЖ,№2, 2002 г.
15. Черкашин Д.В. Клиническое значение и коррекция эндотелиальной дисфункции. Клинические лекции.; 2004 г.
16. Fleckenstein A.,Tritthart H., et al. EINE NEUE Gruppe kompetitiver Ca–Antagonisten (Iproveratril,D6000,Prenylamin) mit starken Hemeffekten auf die elektromekanische Koppelung im Warmblutermyocard// Pflugers Arch 1969,307,R25.
17. Fox K.M.,Jespersen C.M.,FerrariR.,Rehnqvist N. How European cardiologists perceive the role of calcium antagonists in the treatment of stable angina.// Eur.Heart J.1997,18 Suppl.A–A113–A116.
18. Figulla H. Et al. Diltiazem improves cardiac function and exercise capacity in patients with dilated cardiomyopathy. Resilts of the diltiazem in dilated cardiomyopathy. // Circulation 1996, 94, 346–352.
19. Jariwalla A.G.,Anderson E.G.. Production of ischaemic cardiac pain by nifedipine.// Br.Med.J.1978, 1, 1181–1183.
20. Rehnqvist N. Et al. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS)// Eur. Heart J. 1996, 17, 76–81.
21. Muracami T. Et al. Clinical morbidities in subject with Doppler–evaluated endothelial dysfunction of coronary artery. Jam Card. 1998, 31 (Suppl), 418A.
22. Recommendations of the Task Forse of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris. Eur. Heart J 1997, 18, 394–413.
23. ACC/AHA/ACP – ASIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 1999,99, 2829–48.