Многим хорошо знаком термин «реабилитация» (лат. rehabilitatio - восстановление), под которым в медицине понимается комплекс медицинских мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или полностью утраченных в результате травмы или заболевания функций человеческого организма. Однако немногие знают, что означает «преабилитация».
Первая статья о преабилитации «Prehabilitation, rehabilitation, and revocation in the Army» была опубликованная еще в 1946 году (1). В ней сообщалось о поступивших на военную службу во время Второй мировой войны и отозванных из армии из-за плохого физического и психического состояния 12000 новобранцев, которые затем с помощью специальной программы преабилитации, включавшей психологические и физические тренировки, а также правильное питание, всего за 2 месяца были подготовлены к военной службе в Армии. Свои функциональные возможности в преабилитационныхцентрах значительно улучшили 85 % призванных в Армию мужчин.
Т.е., «преабилитация» (prehabilitatio) - это процесс расширения функциональных возможностей человека для противостояния предстоящему стрессу и физическим нагрузкам.
В 1980-х годах статьи о преабилитации появились вновь, но уже в области спортивной медицины. Была предложена концепция «преабилитации» как процесса предупреждения возможных травм у спортсменов. Позже она была определена как активный профилактический подход к упражнениям, питанию и изменению образа жизни, направленных намаксимальное улучшение здоровья и благополучия (2, 3, 4). С началом 21 века отмечается рост интереса к преабилитации, как к средству улучшения результатов хирургического вмешательства (5). «Преабилитация» активно развивается в хирургии, онкологии и ортопедии. Публикуются результаты небольших, но многообещающих исследований. В последние годы появляются систематические обзоры, позволяющие сделать достоверные выводы о пользе внедрения программ преабилитации в процесс хирургического лечения (6, 7, 8, 14, 15).
Применительно к хирургии,
«преабилитация» – это комплекс предшествующих операции мероприятий для повышения готовности пациента к хирургическому вмешательству и эффективности послеоперационного восстановления.
На сегодняшний день улучшение результатов лечения в основном связано с достижениями хирургии и анестезиологии. Более раннему выздоровлению способствует разработка клинических рекомендаций и внедрение в практику протоколов лечения, но, как правило, они касаются стационарного лечения в ближайшем послеоперационном периоде. В современных подходах не рассматривается роль пациентов в оптимизации хирургического лечения и улучшения исходов. Преабилитация представляет собой упреждающий подход, который позволяет пациентам становиться активными участниками своего лечения задолго до операции.
Операция всегда является стрессом для пациента. Степень и продолжительность реакции на стресс пропорциональны объему проводимого хирургического вмешательства и сопутствующим факторам риска (9). Даже при отсутствии ранних осложнений после операции, качество жизни и функциональные возможности в последующем могут снижаться на 20-40% (10). Если осложнения развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, то в дальнейшем отмечается снижение выживаемости пациентов (11).
Особого внимания заслуживает преабилитация у пациентов пожилого и старческого возраста. К стандартным факторам риска добавляются возраст, физическая слабость и наличие излишнего веса (или истощение), которые не только увеличивают количество неблагоприятных послеоперационных исходов, но и влияют на принятие врачебных решений, уменьшая доступность хирургического лечения (12, 13).
Большая операция так же, как и марафон, требует подготовки (14).
Между принятием решения о проведении операции и самой операцией может пройти несколько недель, которые можно преобразовать в «обучающий этап» лечения. Это - удачное время для положительного воздействия на отношение пациента к своему здоровью, которое, в свою очередь, может повлиять и на продолжительность жизни, и на ее качество. За 4 - 8 недель до операции пациенты могут чувствовать себя более устойчивыми к физическим нагрузкам, чем в любой другой период хирургического лечения. Введение программы физических упражнений на уже данном этапе помогает настроиться на предстоящую серьезную операцию и отвлечься от нежелательных тревожных мыслей (15).
Научные исследования, проведенные в университетах Гарварда и штатов Луизиана, Кентукки и Колорадо в США, в клиниках Великобритании, Дании и Израиля свидетельствуют, что программы преабилитацииположительно влияют на здоровье пациентов, готовящихся к эндопротезированию коленного сустава, и по сравнению с пациентами, не выполнявшими подобных физических упражнений на дооперационном этапе, способствуют более быстрой и эффективной послеоперационной реабилитации (16, 17, 18). Шести-недельная преабилитация сократила сроки реабилитации в стационаре у 70% пациентов после эндопротезирования суставов.
Российский травматолог-ортопед Ирина Иванова из финской клиники эндопротезирования суставов Соха, отмечает важность всесторонней подготовки пациентов к эндопротезированию коленных суставов для получения максимального эффекта от лечения. Аналогично подготовке спортсмена к марафону, преабилитация основана на принципе, что индивидуально разработанные и в течение нескольких недель регулярно выполняемые физические и аэробные упражнения приводят к улучшению подготовленности сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем (19).
У пациентов улучшается общее состояние, увеличиваются сила мышц и объем движений в суставах, что позволяет в раннем послеоперационном периоде уменьшить боли и быстрее нормализовать функцию сустава.
В настоящее время в передовых клиниках эндопротезирования суставов преабилитация становится стандартным предоперационным мероприятием: для пациентов и их родственников проводятся семинары, в рамках которых они получают информацию о предстоящей операции и подготовке к ней, послеоперационном уходе и ранней мобилизации. Не менее важно заблаговременное информирование пациентов о длительной послеоперационной реабилитации и правильном выполнении физических упражнений, поскольку большинство из них находятся в стационаре короткое время (3 - 4 дня), а затем продолжают восстановление в домашних условиях самостоятельно. Также преабилитация может предусматривать и предварительное обучение ходьбе с помощью костылей.
Предоперационная лечебная физкультура может быть организована как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях, что особенно важно для ослабленных пациентов. Успех преабилитации будет зависеть от двух факторов: индивидуальности программы и регулярной связи с медицинскими работниками для поддержки мотивации, а при необходимости - внесения изменений.
Расширяя аналогию с марафоном, когда занятия спортом сочетаются с психологической подготовкой и укреплением уверенности в себе для поддержания позитивного настроя и собственной мотивации, в программах преабилитациифизические упражнения дополняются психологическими и поведенческими аспектами предоперационной подготовки, а также рациональным питанием (14).
Психологическая подготовка имеет две задачи: во-первых, повлиять на состояние стресса и уменьшить тревогу, связанную с диагностикой и хирургическим вмешательством и способствующую усилению послеоперационной боли, задержке заживления ран и выздоровления, возникновению послеоперационных осложнений; во-вторых, максимально повысить мотивацию пациента и создать условия для выполнения физического и диетические аспектов программы (15).
Врачами-ортопедами всего мира признан факт, что навыки ходьбы восстанавливаются значительно быстрее у пациентов, поднявшихся с кровати и начавших ходьбу с помощью ходунков или костылей вскоре после операции эндопротезирования, поэтому физиотерапию (ЛФК, а затем и ходьбу) следует начинать в день операции или на следующий день.
В клинике Соха пациенты должны научиться самостоятельно подниматься по нескольким ступенькам и проходить, используя вспомогательные средства, 30 – 50 метров по ровной поверхности прежде, чем они окажутся дома. Доктор Иванова утверждает, что участвовавшие в программе преабилитации пациенты, независимо от возраста и сопутствующих заболеваний, успешно справляются с этими задачами уже через 2-3 дня после операции. Но роль преабилитации на этом не заканчивается.
Как для атлетов, успешно завершенный марафон является стимулом для дальнейших тренировок, так и для наших пациентов, преабилитация становится не только необходимым условием хороших результатов лечения, но и началом долгосрочных позитивных изменений в жизни.
Ирина Иванова, кандидат мед. наук, врач клиники эндопротезирования суставов Соха, Тампере Финляндия
