Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
25898
13 августа 2013
По оценке ВОЗ, Российская Федерация включена в список стран с высоким бременем туберкулеза, где отмечается 80% всех предполагаемых новых случаев туберкулеза в мире (22 страны). На долю РФ приходится 1,7% от общего числа заболевших во всем мире [8, 18]. Значение показателя заболеваемости туберкулезом достигло в 2011 г. 73 на 100 тыс. населения, было выявлено 104 320 больных туберкулезом. Показатель смертности в течение последних 6 лет составил 14,2 на 100 тыс. населения, туберкулез унес жизни 20 270 человек в 2011 г. [8].
Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в РФ недостаточно высоки, хотя в среднем в странах мира в 2009 г. лечение было эффективно у 87% впервые выявленных больных с бактериовыделением [8, 18]. Эффективность лечения данной категории больных в РФ, зарегистрированных в 2009 г., составила лишь 55,8%, а в 2010 г. – 53,5%. Еще ниже показатели эффективности лечения больных с рецидивом заболевания – 40,7% в 2009 г. и 37% в 2010 г. [8]. Причиной этого является огромный резервуар туберкулезной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ ТБ), когда микобактерии туберкулеза устойчивы как минимум к двум основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину.
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) – один из существенных факторов, ограничивающих эффективность химиотерапии (ХТ) туберкулеза, и по своей сути является свойством МБТ приспосабливаться к различным условиям внешней среды, в т.ч. вырабатывать резистентность к противотуберкулезным препаратам [7].
В РФ наблюдаются сравнительно высокий уровень МЛУ ТБ и ежегодный рост доли МЛУ ТБ, что связано как с увеличением числа больных МЛУ ТБ, так и с улучшением лабораторной диагностики и регистрации данных. Россия входит в число 27 стран мира с высоким бременем МЛУ ТБ, в которых отмечается 85% всех случаев МЛУ ТБ в мире [8]. Так, по оценке ВОЗ, в 2010 г. в мире общее число больных МЛУ ТБ составило 650 тыс. случаев. Больше всего случаев МЛУ ТБ приходится на Индию и Китай, где, по оценке ВОЗ, находятся почти половина (44–45%) всех больных МЛУ ТБ в мире. Третьей страной, имеющей значительное число больных МЛУ ТБ, является Российская Федерация (8,6–11% от всех случаев в мире). Безусловно, это объясняется не только высоким уровнем МЛУ ТБ, но и большой численностью населения этих стран. Доля больных МЛУ ТБ в РФ к 2010 г. достигла 19,1% среди впервые выявленных больных ТБ и 37,1% среди больных с рецидивом заболевания [8].
По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, туберкулез с МЛУ возникает в результате ненадлежащего лечения туберкулеза и/или неудовлетворительного инфекционного контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем, в медицинских учреждениях и местах компактного пребывания людей [3]. Лекарственно-устойчивый туберкулез является ятрогенным заболеванием, вызванным воздействием неадекватной терапии [5, 9, 19]. Практически у 80% больных туберкулезом МЛУ ТБ формируется в результате неудачи на разных этапах лечения и диспансерного наблюдения [11]. Ситуация осложняется тем, что 69 стран мира уже отметили появление как минимум 1 случая туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, при которой к устойчивости к изониазиду и рифампицину присоединяется устойчивость микобактерий к фторхинолонам и к одному из аминогликозидов или полипептиду [17].
В настоящее время лечение больных МЛУ ТБ требует большого количества времени – до 24 мес. В терапии применяются одновременно 5 противотуберкулезных препаратов резервного ряда, значительно уступающих по своей активности препаратам основного ряда и превосходящих их по своей токсичности [19]. При этом препарат из последних генераций фторхинолонов обязательно должен входить в режим химиотерапии [23].
При составлении режимов лечения строго придерживаются следующего алгоритма, с помощью которого подбирается не менее четырех наиболее эффективных препаратов.
1. Применяются противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Это наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций препараты. При установлении МЛУ ТБ изониазид и рифампицин исключаются из режимов.
2. Используются высокобактерицидные инъекционные препараты – аминогликозиды (канамицин, амикацин) или полипептид (капреомицин) в максимальной дозировке.
3. Применяются фторхинолоны – высокобактерицидные препараты резерва (офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин). Однако ввиду неблагоприятного профиля безопасности спарфлоксацин и гатифлоксацин сняты с производства в США и странах Европы и в настоящее время не рекомендуются ВОЗ для лечения туберкулеза.
4. Назначаются остальные препараты резерва (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид) в максимальных дозировках, т.к. эти препараты гораздо менее активны, чем фторхинолоны.
5. Для усиления лечения у больных МЛУ ТБ используются линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем [21].
Эффективность лечения больных МЛУ ТБ значительно уступает эффективности лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза. По данным ВОЗ о лечении когорт впервые выявленных (870 человек) и повторно леченных больных МЛУ ТБ (2197 человек) в 2006 г. в 6 странах (Казахстане, Румынии, Перу, Латвии, Бразилии, Турции), лечение было эффективно у 30% впервые выявленных больных в Румынии и 95% – в Казахстане, 20% повторно леченных больных в Румынии и 80% – в Казахстане. Остальные страны показали промежуточные результаты [20].
Препараты фторхинолонового ряда демонстрируют высокую бактерицидную активность против микобактерий туберкулеза (МБТ) в исследованиях in vitro и in vivo. Высокая биодоступность при пероральном приеме, хорошая общая переносимость и относительно низкая стоимость делают фторхинолоны незаменимыми препаратами резервного ряда для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза [13]. В руководстве ВОЗ 2011 г. в лечении МЛУ ТБ предпочтение отдается левофлоксацину, а моксифлоксацин рекомендуется применять при доказанной широкой лекарственной устойчивости. При МЛУ ТБ фторхинолоны назначаются на протяжении всего курса лечения как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения, т.е. в течение 20–24 мес. непрерывной терапии.
Наиболее часто используемый во фтизиатрии
левофлоксацин (Levofloxacin) – синтетическое химиотерапевтическое средство, фторированный карбоксихинолон, свободный от примесей S-энантиомер рацемического соединения. Обладает широким спектром действия. Ингибирует бактериальную топоизомеразу IV и ДНК-гиразу (топоизомеразы II типа) – ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. В концентрациях, эквивалентных или несколько превышающих подавляющие концентрации, чаще всего оказывает бактерицидное действие. In vitro резистентность к левофлоксацину, возникающая в результате спонтанных мутаций, формируется редко (10-9-10-10). При проведении курса монотерапии фторхинолонами ошибочно диагностированной пневмонии приводит к развитию лекарственной устойчивости МБТ за 10–14 дней [12, 14, 22].
Несмотря на то, что между левофлоксацином и другими фторхинолонами наблюдается перекрестная резистентность, некоторые устойчивые к другим фторхинолонам микроорганизмы могут быть чувствительны к левофлоксацину [2, 6]. Левофлоксацин более активен, чем офлоксацин, в отношении чувствительных к офлоксацину штаммов МБТ и так же эффективен в отношении 50% штаммов, устойчивых к офлоксацину [13]. Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти больных МЛУ ТБ [15].
После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ, абсолютная биодоступность таблеток 500 и 750 мг левофлоксацина составляет 99%. Cmax достигается через 1–2 ч. При одновременном приеме с пищей незначительно увеличивается время достижения Cmax (на 1 ч) и незначительно снижается Cmax (на 14%), таким образом, левофлоксацин можно назначать вне зависимости от приема пищи. После в/в однократного введения здоровым добровольцам в дозе 500 мг (инфузия в течение 60 мин) Сmax составляла 6,2±1,0 мкг/мл, при дозе 750 мг (инфузия в течение 90 мин) – 11,5±4,0 мкг/мл. Фармакокинетика левофлоксацина носит линейный характер и предсказуема при однократном и повторном введении внутрь и в/в. Постоянная концентрация в плазме достигается через 48 ч при приеме 500–750 мг 1 р./сут. При многократном введении здоровым добровольцам значения Cmax составляли: при пероральном введении 500 мг/сут – 5,7±1,4 мкг/мл, 750 мг/сут – 8,6±1,9 мкг/мл; при в/в введении 500 мг/сут – 6,4±0,8 мкг/мл, 750 мг/сут – 12,1±4,1 мкг/мл.
Широко распределяется в тканях организма, хорошо проникает в ткань легких (концентрация в легких – в 2–5 раз выше концентрации в плазме). In vitro в диапазоне концентраций, соответствующих клиническим значениям (1–10 мкг/мл), связывание с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) составляет 24–38% и не зависит от концентрации левофлоксацина.
Стереохимически стабилен в плазме и моче, не превращается в свой энантиомер D-офлоксацин. В организме практически не метаболизируется. Выводится преимущественно в неизменном виде с мочой (около 87% дозы в течение 48 ч), незначительное количество – с фекалиями (менее 4% за 72 ч). Менее 5% определяется в моче в виде метаболитов (десметил, оксид азота), обладающих незначительной специфической фармакологической активностью. Т1/2 составляет 6–8 ч после однократного или повторных введений внутрь или в/в.
Общий Cl составляет 144–226 мл/мин, почечный
Cl – 96–142 мл/мин, экскреция осуществляется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Одновременное применение циметидина или пробенецида приводит к снижению почечного Cl соответственно на 24 и 35%, что свидетельствует о секреции левофлоксацина проксимальными отделами канальцев. Противопоказан при гиперчувствительности (в т.ч. к другим хинолонам).
Имеет ограничения к применению – возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не определены); следует иметь в виду, что левофлоксацин вызывает артропатию и остеохондроз у молодых растущих животных различных видов.
Хорошо переносится. Редко приводит к расстройствам ЖКТ, ЦНС (головные боли, недомогание, бессонница, беспокойство, головокружение). Возможны удлинение интервала QT, разрывы сухожилий, периферическая нейропатия.
С осторожностью назначается при почечной недостаточности; поскольку выведение левофлоксацина может быть снижено, тщательное клиническое наблюдение и соответствующие лабораторные исследования должны проводиться до начала и на протяжении терапии. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин рекомендовано назначать препарат в дозах 750–1000 мг 3 р./нед. Пациентам не рекомендуется подвергаться воздействию прямых солнечных лучей в период лечения левофлоксацином, т.к. возможно появление фототоксических реакций.
Левофлоксацин применяется внутрь безотносительно к приему пищи – 750–1000 мг/сут в течение 18–24 мес. в составе комбинации из 5 противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза с МЛУ возбудителя [21].
Стоимость лечения больного МЛУ ТБ велика: стоимость химиопрепаратов для 1 больного МЛУ ТБ в зависимости от спектра лекарственной устойчивости возбудителя на курс лечения составляет 13 531–20 374 USD
(1 USD = 30 руб.) [1]. Применение дженерических лекарственных средств со сходной биологической и терапевтической эквивалентностью может способствовать снижению затрат на курс химиотерапии 1 больного и значительно сэкономить бюджетные средства противотуберкулезных учреждений.
Нами проведена фармакоэкономическая оценка лечения больных туберкулезом с МЛУ возбудителя с использованием оригинального левофлоксацина (Таваник, «Санофи-Авентис», Франция) и дженерического левофлоксацина (Глево, «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия).
Препарат Таваник в виде таблеток по 250 и 500 мг более 10 лет используется в РФ, в т.ч. и для лечения туберкулеза с МЛУ возбудителя. В отечественной практике левофлоксацин (Таваник) при МЛУ туберкулезе в сравнении с другими режимами химиотерапии был изучен в Центральном НИИ туберкулеза РАМН. В одной из групп больных (группа 1, 40 человек) активным легочным туберкулезом с бактериовыделением в качестве средств для лечения лекарственно-устойчивого варианта болезни применялись левофлоксацин (Таваник) в дозе 500 мг/сут, амикацин из расчета 16 мг/кг/сут, пиразинамид – 25 мг/кг/сут, этамбутол – 20 мг/кг/сут, протионамид – 10 мг/кг на протяжении 6 мес.
В группе 2 (40 человек), сопоставимой с группой 1 по демографическим, клиническим характеристикам, больные вместо левофлоксацина и амикацина получали капреомицин из расчета 16 мг/кг и циклосерин по 10 мг/кг/сут. Остальные компоненты лечения были такими же, как в группе 1, одинаковыми были также их дозировки. Использованные амикацин, капреомицин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол и протионамид были от различных производителей. Эффективность лечения (прекращение бактериовыделения) проанализирована методом микроскопии и посева мокроты на питательные среды через 3 и 6 мес., определялась также по динамике инфильтративных и деструктивных изменений в легких через 6 мес. интенсивной фазы химиотерапии. К концу 6-го мес. химиотерапии закрытие каверн в легких было у большего количества больных в группе 1, чем в группе 2 (у 17 из 40 больных и у 9 из 40 больных соответственно, p<0,05). Прекращение бактериовыделения было отмечено у 95% больных группы 1, где применялся левофлоксацин, в сравнении с 77,5% больных из группы 2, прекративших выделять микобактерии через 6 мес. [4].
Препарат Глево выпускается компанией «Гленмарк Фармасьютикалз», на территории Российской Федерации зарегистрирован в 2008 г. Глево выпускается в форме таблеток по 250 и 500 мг. При пероральном пути введения антибиотик Глево в кратчайшие сроки адсорбируется вне зависимости от приема пищи. Доказанная опытным путем биодоступность препарата составляет практически 99%. Антибиотик мгновенно связывается с белковыми фракциями плазмы, попадает в ткани и органы, оказывая бактерицидный эффект. Глево не оказывает нагрузку на печень, т.к. 70% препарата за 1-е сут. и 87% – за 2-е сут. выводится почками. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (US Food and Drug Administration – FDA) одобрила левофлоксацин компании «Гленмарк» (таблетки, покрытые оболочкой, 250, 500 и 750 мг) для применения на территории США (20 июня 2011 г.) [10, 16].
В результате проведенного нами информационного поиска не было найдено исследований по подтверждению терапевтической эквивалентности препаратов Таваник и Глево. Анализ минимизации затрат при использовании Глево и анализ влияния на бюджет проведены с учетом данных о сходной биоэквивалентности препаратов и предположения о сходной терапевтической эквивалентности.
При оценке минимизации затрат результаты (в денежном выражении) отражали затраты на лечение 1 пациента с МЛУ ТБ в период нахождения в стационаре ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН в течение 12 мес. лечения.
Анализ минимизации затрат рассчитывали по следующей формуле:
СМА = DC1 – DC2,
где СМА – показатель разницы затрат,
DC1 – прямые затраты при использовании Таваника,
DC2 – прямые затраты при использовании Глево.
К прямым медицинским затратам были отнесены затраты на противотуберкулезные средства и сопутствующую терапию, расходные материалы (системы для переливания крови, шприцы, бинты); лабораторные и диагностические исследования, врачебные манипуляции (в т.ч. коллапсотерапию) и иные лечебные процедуры (внутримышечные, внутривенные инъекции и вливания). Прямые немедицинские затраты включали в себя затраты на питание пациента, его пребывание на больничной койке (т.е. стоимость койко-дня), а также услуги социальных служб и работу немедицинского персонала. Непрямые и неосязаемые затраты в данном исследовании не учитывались, т.к. они одинаковы у больных МЛУ ТБ, получающих левофлоксацин.
При проведении анализа затрат учитывались предельно допустимые оптовые цены на лекарственные средства с НДС. В качестве источника информации о предельно допустимых отпускных ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП), предельно допустимых размерах оптовых и розничных надбавок использовался регистр лекарственных средств.
Затраты на противотуберкулезные средства рассчитывались на комбинацию из 5 противотуберкулезных препаратов, используемых при лечении МЛУ ТБ в ЦНИИТ РАМН: амикацин или капреомицин, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин, циклосерин, ПАСК, протионамид (табл. 1). В связи с различным спектром лекарственной устойчивости режимы имеют следующие различия: при устойчивости МБТ к канамицину и амикацину назначался капреомицин 1,01 (у 70% больных), при сохранении чувствительности – амикацин 1,0 (у 30%); при чувствительности МБТ к этамбутолу и протионамиду их включали в режим химиотерапии в дозах 1,2 и 0,75 (у 30 и 50% больных соответственно). Пиразинамид 1,5, левофлоксацин 0,75, циклосерин 0,75, ПАСК 10,0 входят в режим химиотерапии всегда.
Доля назначения различных противотуберкулезных препаратов была учтена в расчетах затрат в виде коэффициентов. На основании имеющейся лекарственной устойчивости возбудителя к офлоксацину у 20% больных доза левофлоксацина увеличивается до 1,0. При выявлении МЛУ возбудителя к лечению добавляются антибиотики со слабой противотуберкулезной активностью – линезолид 0,6 и амоксициллина клавуланат 1,0 или кларитромицин 1,0.
В стационаре ЦНИИТ РАМН пациенты находятся в течение 12 мес. В этот период они принимают комбинацию из 5 препаратов в среднем в течение 9 мес., затем инъекционный препарат (амикацин или капреомицин) отменяют. Стоимость койко-дня в ФГБУ «ЦНИИТ РАМН» составляет 1200 руб., включая затраты на лечебное питание, терапию, направленную на коррекцию сопутствующей патологии и побочных реакций, расходные материалы, минимальный набор диагностических исследований, врачебные манипуляции (коллапсотерапия, бронхоскопия, плазмаферез), лечебные процедуры и работу социально-психологической службы и немедицинского персонала. Таким образом, затраты на 365 дней лечения в стационаре ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН составляют 1200 х 365 = 438 000 руб.
Дополнительно необходимо учесть затраты на проведение теста лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическим методами GenoType MTBDRplus и GenoType MTBDRsl (Hain Lifescience GmbH, Germany), которые назначаются всем больным перед началом химиотерапии. Стоимость исследования – 1453,27 руб. для 1 больного, что включает выявление и идентификацию возбудителя (76,39 руб.), определение лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину (506,15 руб.), определение лекарственной устойчивости МБТ к этамбутолу, фторхинолонам, аминогликозидам и полипептиду (870,73 руб.).
При суммировании перечисленных затрат общие затраты на 1 год лечения на 1 больного МЛУ ТБ составляют 935 978,89 руб. при назначении Таваника и 883 357,26 руб. при назначении Глево (табл. 2).
Таким образом,
СМА = DC1 – DC2 = 935 978,89 – 883 357,26 = 52 621,63 руб.
Анализ минимизации затрат был осуществлен по методике, в соответствии с которой результат этого анализа определяется как разность затрат на лечение МЛУ ТБ исследуемыми лекарственными средствами. В этом случае с позиции анализа минимизации затрат преимуществом обладает препарат Глево, который в сравнении с применением Таваника позволяет сэкономить 52 621,63 руб. в год на 1 пациента (рис. 1).
Анализ влияния на бюджет Таваника, включенного в режим химиотерапии больного МЛУ ТБ, и Глево, включенного в такой же режим химиотерапии, был рассчитан по формуле
BIA = Cost1 – Cost2,
где Cost1 – общая стоимость затрат на лечение с использованием Таваника на 100 пациентов на протяжении 1 года (руб.);
Cost2 – общая стоимость затрат на лечение с включением в нее Глево на 100 пациентов на протяжении 1 года (руб.);
BIA (Budget Impact Analysis) – анализ влияния на бюджет на 200 пациентов на протяжении 1 года лечения (руб.), получающих лечение по поводу МЛУ ТБ в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН.
Затраты на лечение 200 больных с использованием Таваника составляют:
Cost1 = 935 978,89 х 200 = 187 195 777,5 руб.
Затраты на лечение 200 больных с использованием Глево составляют:
Cost2 = 883 357,26 х 200 = 176 671 451,1 руб.
Таким образом, были получены следующие значения:
BIA = Cost1 – Cost2 = 187 195 777,5 руб. – 176 671 451,1 руб. = 10 524 326,4 руб.
Итоговый результат анализа влияния на бюджет выражается в нашем случае в виде денежной суммы, которую можно сэкономить при использовании Глево, включенного в лечение больных МЛУ ТБ, вместо использования Таваника при лечении 200 больных МЛУ ТБ в течение 1 года (рис. 2).
С целью более наглядного представления результатов рассчитывали упущенные возможности при лечении более затратным ЛС (Q) по формуле
Q = C / C low,
где C – экономия денежных средств при применении менее затратного ЛС (руб.);
Q – упущенные возможности;
C low – затраты на лечение менее затратным ЛС (руб.).
Упущенные возможности при использовании Таваника составили:
Q = 10524326,4 / 176671451,1 = 0,059, или 5,9%.
Определено, что переход в лечении 200 пациентов, страдающих МЛУ ТБ, с препарата Таваник на препарат Глево позволяет дополнительно в течение 1 года пролечить 6 пациентов.
Заключение
Левофлоксацин – один из важнейших противотуберкулезных препаратов резерва для лечения больных МЛУ ТБ. Дженерический препарат Глево («Гленмарк Фармасьютикалз») обладает сходной биоэквивалентностью с оригинальным препаратом Таваник. При проведении анализа минимизации затрат установлено, что преимуществом обладает применение Глево, которое в сравнении с применением Таваника позволяет сэкономить 52 621,63 руб. в год на 1 пациента. Итоговый результат анализа влияния на бюджет выражается в 10 524 326,4 руб., которые можно сэкономить при использовании Глево, включенного в лечение больных МЛУ ТБ, вместо использования Таваника при лечении 200 больных МЛУ ТБ в течение 1 года. Определено, что переход в лечении 200 пациентов, страдающих МЛУ ТБ, с препарата Таваник на препарат Глево позволяет дополнительно в течение 1 года пролечить 6 пациентов.
1 Дозы противотуберкулезных препаратов приведены из расчета на вес больного 60 кг.
Литература
1. Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. М., 2011. 215 с.
2. Васильева И.А., Самойлова А.Г., Эргешов А.Э. и др. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования. М., 2012. 653 с.
3. ВОЗ, Европейское региональное бюро. Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ, 2011–2015 гг. Баку, 2011.
4. Мишин В.Ю., Пунга В.В., Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Клинико-экономическая оценка лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Качественная клиническая практика. 2004. № 3. С. 39–52.
5. Пасечников А.Д., Рич М.Л. (ред.). Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. М.: Партнеры во имя здоровья, 2003. 173 c.
6. Регистр лекарственных средств России. 2013.
7. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. М., 1969. 287 c.
8. Туберкулез в Российской Федерации. 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, ис¬пользуемых в Российской Федерации. М., 2012. 246 c.
9. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы / под ред. Т. Фридена / пер. с англ. 2-е изд. Женева: ВОЗ. 387 с.
10. Челенкова И.Н., Крылов И.А., Арутюнова А.Б., Утешев Д.Б., Бунятян Н.Д. Некоторые аспекты применения препарата Глево при лечении бронхолегочных заболеваний // РМЖ. 2012. № 26. С. 1336.
11. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации, в мире и организация противотуберкулезной помощи в России // Эпидемиология, гигиена и санитария. Эпидемиология. Т. 2. 2011.
12. Bernardo J., Yew W.W. How are ae creating fluoroquinolone-resistant tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med. 2009. № 180. Р. 288–289.
13. Caminero J., Sotgiu G., Zumla A. et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis // Lancet Infect Dis. 2010. № 10. Р. 621–629.
14. Ginsburg A.S., Woolwine S.C., Hooper N. The rapid development of fluoroquinolone resistance in M. Tuberculosis // N Engl J Med. 2003. № 349 (20). Р. 1977–1978.
15. Migliori G.B., Lange C., Girardi E. et al. Fluoroquinolones: are they essential to treat multidrug-resistant tuberculosis // Eur Respir J. 2008. № 31. Р. 904–910.
16. Torres A., Liapikou A. Levofloxacin for the treatment of respiratory tract infections // Expert Opin Pharmacother. 2012. Vol. 13 (8). Р. 1203–1212.
17. Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015, WHO Progress Report, 2011. 119 p. WHO/HTM/TB/2011.3.
18. WHO. Global tuberculosis control: WHO report 2011, 258 p. WHO/HTM/TB 2011.16.
19. WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4th ed. 160 p. WHO/HTM/TB/2009.420.
20. World Health Organization. Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. 39 p. WHO/HTM/TB/2009.426.
21. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2011 update. Geneva, 2011. 33 р.WHO/HTM/TB/2011.6.
22. Yoon Y. S., Lee H. J., Yoon H. I. Impact of fluoroquinolones on the diagnosis of pulmonary tuberculosis initially treated as bacterial pneumonia // Int J Tuberc Lung Dis. 2005. № 9 (11). Р. 1215–1219.
23. Ahuja S., Ashkin D., Avendano М. et al. Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis Treatment Regimens and Patient Outcomes: An Individual Patient Data Meta-analysis of 9,153 Patients // PLoS Med. 2012 August. Vol. 9 (8): e1001300.
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) – один из существенных факторов, ограничивающих эффективность химиотерапии (ХТ) туберкулеза, и по своей сути является свойством МБТ приспосабливаться к различным условиям внешней среды, в т.ч. вырабатывать резистентность к противотуберкулезным препаратам [7].
В РФ наблюдаются сравнительно высокий уровень МЛУ ТБ и ежегодный рост доли МЛУ ТБ, что связано как с увеличением числа больных МЛУ ТБ, так и с улучшением лабораторной диагностики и регистрации данных. Россия входит в число 27 стран мира с высоким бременем МЛУ ТБ, в которых отмечается 85% всех случаев МЛУ ТБ в мире [8]. Так, по оценке ВОЗ, в 2010 г. в мире общее число больных МЛУ ТБ составило 650 тыс. случаев. Больше всего случаев МЛУ ТБ приходится на Индию и Китай, где, по оценке ВОЗ, находятся почти половина (44–45%) всех больных МЛУ ТБ в мире. Третьей страной, имеющей значительное число больных МЛУ ТБ, является Российская Федерация (8,6–11% от всех случаев в мире). Безусловно, это объясняется не только высоким уровнем МЛУ ТБ, но и большой численностью населения этих стран. Доля больных МЛУ ТБ в РФ к 2010 г. достигла 19,1% среди впервые выявленных больных ТБ и 37,1% среди больных с рецидивом заболевания [8].
По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, туберкулез с МЛУ возникает в результате ненадлежащего лечения туберкулеза и/или неудовлетворительного инфекционного контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем, в медицинских учреждениях и местах компактного пребывания людей [3]. Лекарственно-устойчивый туберкулез является ятрогенным заболеванием, вызванным воздействием неадекватной терапии [5, 9, 19]. Практически у 80% больных туберкулезом МЛУ ТБ формируется в результате неудачи на разных этапах лечения и диспансерного наблюдения [11]. Ситуация осложняется тем, что 69 стран мира уже отметили появление как минимум 1 случая туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, при которой к устойчивости к изониазиду и рифампицину присоединяется устойчивость микобактерий к фторхинолонам и к одному из аминогликозидов или полипептиду [17].
В настоящее время лечение больных МЛУ ТБ требует большого количества времени – до 24 мес. В терапии применяются одновременно 5 противотуберкулезных препаратов резервного ряда, значительно уступающих по своей активности препаратам основного ряда и превосходящих их по своей токсичности [19]. При этом препарат из последних генераций фторхинолонов обязательно должен входить в режим химиотерапии [23].
При составлении режимов лечения строго придерживаются следующего алгоритма, с помощью которого подбирается не менее четырех наиболее эффективных препаратов.
1. Применяются противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Это наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций препараты. При установлении МЛУ ТБ изониазид и рифампицин исключаются из режимов.
2. Используются высокобактерицидные инъекционные препараты – аминогликозиды (канамицин, амикацин) или полипептид (капреомицин) в максимальной дозировке.
3. Применяются фторхинолоны – высокобактерицидные препараты резерва (офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин). Однако ввиду неблагоприятного профиля безопасности спарфлоксацин и гатифлоксацин сняты с производства в США и странах Европы и в настоящее время не рекомендуются ВОЗ для лечения туберкулеза.
4. Назначаются остальные препараты резерва (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид) в максимальных дозировках, т.к. эти препараты гораздо менее активны, чем фторхинолоны.
5. Для усиления лечения у больных МЛУ ТБ используются линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем [21].
Эффективность лечения больных МЛУ ТБ значительно уступает эффективности лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза. По данным ВОЗ о лечении когорт впервые выявленных (870 человек) и повторно леченных больных МЛУ ТБ (2197 человек) в 2006 г. в 6 странах (Казахстане, Румынии, Перу, Латвии, Бразилии, Турции), лечение было эффективно у 30% впервые выявленных больных в Румынии и 95% – в Казахстане, 20% повторно леченных больных в Румынии и 80% – в Казахстане. Остальные страны показали промежуточные результаты [20].
Препараты фторхинолонового ряда демонстрируют высокую бактерицидную активность против микобактерий туберкулеза (МБТ) в исследованиях in vitro и in vivo. Высокая биодоступность при пероральном приеме, хорошая общая переносимость и относительно низкая стоимость делают фторхинолоны незаменимыми препаратами резервного ряда для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза [13]. В руководстве ВОЗ 2011 г. в лечении МЛУ ТБ предпочтение отдается левофлоксацину, а моксифлоксацин рекомендуется применять при доказанной широкой лекарственной устойчивости. При МЛУ ТБ фторхинолоны назначаются на протяжении всего курса лечения как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения, т.е. в течение 20–24 мес. непрерывной терапии.
Наиболее часто используемый во фтизиатрии
левофлоксацин (Levofloxacin) – синтетическое химиотерапевтическое средство, фторированный карбоксихинолон, свободный от примесей S-энантиомер рацемического соединения. Обладает широким спектром действия. Ингибирует бактериальную топоизомеразу IV и ДНК-гиразу (топоизомеразы II типа) – ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. В концентрациях, эквивалентных или несколько превышающих подавляющие концентрации, чаще всего оказывает бактерицидное действие. In vitro резистентность к левофлоксацину, возникающая в результате спонтанных мутаций, формируется редко (10-9-10-10). При проведении курса монотерапии фторхинолонами ошибочно диагностированной пневмонии приводит к развитию лекарственной устойчивости МБТ за 10–14 дней [12, 14, 22].
Несмотря на то, что между левофлоксацином и другими фторхинолонами наблюдается перекрестная резистентность, некоторые устойчивые к другим фторхинолонам микроорганизмы могут быть чувствительны к левофлоксацину [2, 6]. Левофлоксацин более активен, чем офлоксацин, в отношении чувствительных к офлоксацину штаммов МБТ и так же эффективен в отношении 50% штаммов, устойчивых к офлоксацину [13]. Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти больных МЛУ ТБ [15].
После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ, абсолютная биодоступность таблеток 500 и 750 мг левофлоксацина составляет 99%. Cmax достигается через 1–2 ч. При одновременном приеме с пищей незначительно увеличивается время достижения Cmax (на 1 ч) и незначительно снижается Cmax (на 14%), таким образом, левофлоксацин можно назначать вне зависимости от приема пищи. После в/в однократного введения здоровым добровольцам в дозе 500 мг (инфузия в течение 60 мин) Сmax составляла 6,2±1,0 мкг/мл, при дозе 750 мг (инфузия в течение 90 мин) – 11,5±4,0 мкг/мл. Фармакокинетика левофлоксацина носит линейный характер и предсказуема при однократном и повторном введении внутрь и в/в. Постоянная концентрация в плазме достигается через 48 ч при приеме 500–750 мг 1 р./сут. При многократном введении здоровым добровольцам значения Cmax составляли: при пероральном введении 500 мг/сут – 5,7±1,4 мкг/мл, 750 мг/сут – 8,6±1,9 мкг/мл; при в/в введении 500 мг/сут – 6,4±0,8 мкг/мл, 750 мг/сут – 12,1±4,1 мкг/мл.
Широко распределяется в тканях организма, хорошо проникает в ткань легких (концентрация в легких – в 2–5 раз выше концентрации в плазме). In vitro в диапазоне концентраций, соответствующих клиническим значениям (1–10 мкг/мл), связывание с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) составляет 24–38% и не зависит от концентрации левофлоксацина.
Стереохимически стабилен в плазме и моче, не превращается в свой энантиомер D-офлоксацин. В организме практически не метаболизируется. Выводится преимущественно в неизменном виде с мочой (около 87% дозы в течение 48 ч), незначительное количество – с фекалиями (менее 4% за 72 ч). Менее 5% определяется в моче в виде метаболитов (десметил, оксид азота), обладающих незначительной специфической фармакологической активностью. Т1/2 составляет 6–8 ч после однократного или повторных введений внутрь или в/в.
Общий Cl составляет 144–226 мл/мин, почечный
Cl – 96–142 мл/мин, экскреция осуществляется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Одновременное применение циметидина или пробенецида приводит к снижению почечного Cl соответственно на 24 и 35%, что свидетельствует о секреции левофлоксацина проксимальными отделами канальцев. Противопоказан при гиперчувствительности (в т.ч. к другим хинолонам).
Имеет ограничения к применению – возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не определены); следует иметь в виду, что левофлоксацин вызывает артропатию и остеохондроз у молодых растущих животных различных видов.
Хорошо переносится. Редко приводит к расстройствам ЖКТ, ЦНС (головные боли, недомогание, бессонница, беспокойство, головокружение). Возможны удлинение интервала QT, разрывы сухожилий, периферическая нейропатия.
С осторожностью назначается при почечной недостаточности; поскольку выведение левофлоксацина может быть снижено, тщательное клиническое наблюдение и соответствующие лабораторные исследования должны проводиться до начала и на протяжении терапии. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин рекомендовано назначать препарат в дозах 750–1000 мг 3 р./нед. Пациентам не рекомендуется подвергаться воздействию прямых солнечных лучей в период лечения левофлоксацином, т.к. возможно появление фототоксических реакций.
Левофлоксацин применяется внутрь безотносительно к приему пищи – 750–1000 мг/сут в течение 18–24 мес. в составе комбинации из 5 противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза с МЛУ возбудителя [21].
Стоимость лечения больного МЛУ ТБ велика: стоимость химиопрепаратов для 1 больного МЛУ ТБ в зависимости от спектра лекарственной устойчивости возбудителя на курс лечения составляет 13 531–20 374 USD
(1 USD = 30 руб.) [1]. Применение дженерических лекарственных средств со сходной биологической и терапевтической эквивалентностью может способствовать снижению затрат на курс химиотерапии 1 больного и значительно сэкономить бюджетные средства противотуберкулезных учреждений.
Нами проведена фармакоэкономическая оценка лечения больных туберкулезом с МЛУ возбудителя с использованием оригинального левофлоксацина (Таваник, «Санофи-Авентис», Франция) и дженерического левофлоксацина (Глево, «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия).
Препарат Таваник в виде таблеток по 250 и 500 мг более 10 лет используется в РФ, в т.ч. и для лечения туберкулеза с МЛУ возбудителя. В отечественной практике левофлоксацин (Таваник) при МЛУ туберкулезе в сравнении с другими режимами химиотерапии был изучен в Центральном НИИ туберкулеза РАМН. В одной из групп больных (группа 1, 40 человек) активным легочным туберкулезом с бактериовыделением в качестве средств для лечения лекарственно-устойчивого варианта болезни применялись левофлоксацин (Таваник) в дозе 500 мг/сут, амикацин из расчета 16 мг/кг/сут, пиразинамид – 25 мг/кг/сут, этамбутол – 20 мг/кг/сут, протионамид – 10 мг/кг на протяжении 6 мес.
В группе 2 (40 человек), сопоставимой с группой 1 по демографическим, клиническим характеристикам, больные вместо левофлоксацина и амикацина получали капреомицин из расчета 16 мг/кг и циклосерин по 10 мг/кг/сут. Остальные компоненты лечения были такими же, как в группе 1, одинаковыми были также их дозировки. Использованные амикацин, капреомицин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол и протионамид были от различных производителей. Эффективность лечения (прекращение бактериовыделения) проанализирована методом микроскопии и посева мокроты на питательные среды через 3 и 6 мес., определялась также по динамике инфильтративных и деструктивных изменений в легких через 6 мес. интенсивной фазы химиотерапии. К концу 6-го мес. химиотерапии закрытие каверн в легких было у большего количества больных в группе 1, чем в группе 2 (у 17 из 40 больных и у 9 из 40 больных соответственно, p<0,05). Прекращение бактериовыделения было отмечено у 95% больных группы 1, где применялся левофлоксацин, в сравнении с 77,5% больных из группы 2, прекративших выделять микобактерии через 6 мес. [4].
Препарат Глево выпускается компанией «Гленмарк Фармасьютикалз», на территории Российской Федерации зарегистрирован в 2008 г. Глево выпускается в форме таблеток по 250 и 500 мг. При пероральном пути введения антибиотик Глево в кратчайшие сроки адсорбируется вне зависимости от приема пищи. Доказанная опытным путем биодоступность препарата составляет практически 99%. Антибиотик мгновенно связывается с белковыми фракциями плазмы, попадает в ткани и органы, оказывая бактерицидный эффект. Глево не оказывает нагрузку на печень, т.к. 70% препарата за 1-е сут. и 87% – за 2-е сут. выводится почками. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (US Food and Drug Administration – FDA) одобрила левофлоксацин компании «Гленмарк» (таблетки, покрытые оболочкой, 250, 500 и 750 мг) для применения на территории США (20 июня 2011 г.) [10, 16].
В результате проведенного нами информационного поиска не было найдено исследований по подтверждению терапевтической эквивалентности препаратов Таваник и Глево. Анализ минимизации затрат при использовании Глево и анализ влияния на бюджет проведены с учетом данных о сходной биоэквивалентности препаратов и предположения о сходной терапевтической эквивалентности.
При оценке минимизации затрат результаты (в денежном выражении) отражали затраты на лечение 1 пациента с МЛУ ТБ в период нахождения в стационаре ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН в течение 12 мес. лечения.
Анализ минимизации затрат рассчитывали по следующей формуле:
СМА = DC1 – DC2,
где СМА – показатель разницы затрат,
DC1 – прямые затраты при использовании Таваника,
DC2 – прямые затраты при использовании Глево.
К прямым медицинским затратам были отнесены затраты на противотуберкулезные средства и сопутствующую терапию, расходные материалы (системы для переливания крови, шприцы, бинты); лабораторные и диагностические исследования, врачебные манипуляции (в т.ч. коллапсотерапию) и иные лечебные процедуры (внутримышечные, внутривенные инъекции и вливания). Прямые немедицинские затраты включали в себя затраты на питание пациента, его пребывание на больничной койке (т.е. стоимость койко-дня), а также услуги социальных служб и работу немедицинского персонала. Непрямые и неосязаемые затраты в данном исследовании не учитывались, т.к. они одинаковы у больных МЛУ ТБ, получающих левофлоксацин.
При проведении анализа затрат учитывались предельно допустимые оптовые цены на лекарственные средства с НДС. В качестве источника информации о предельно допустимых отпускных ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП), предельно допустимых размерах оптовых и розничных надбавок использовался регистр лекарственных средств.
Затраты на противотуберкулезные средства рассчитывались на комбинацию из 5 противотуберкулезных препаратов, используемых при лечении МЛУ ТБ в ЦНИИТ РАМН: амикацин или капреомицин, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин, циклосерин, ПАСК, протионамид (табл. 1). В связи с различным спектром лекарственной устойчивости режимы имеют следующие различия: при устойчивости МБТ к канамицину и амикацину назначался капреомицин 1,01 (у 70% больных), при сохранении чувствительности – амикацин 1,0 (у 30%); при чувствительности МБТ к этамбутолу и протионамиду их включали в режим химиотерапии в дозах 1,2 и 0,75 (у 30 и 50% больных соответственно). Пиразинамид 1,5, левофлоксацин 0,75, циклосерин 0,75, ПАСК 10,0 входят в режим химиотерапии всегда.
Доля назначения различных противотуберкулезных препаратов была учтена в расчетах затрат в виде коэффициентов. На основании имеющейся лекарственной устойчивости возбудителя к офлоксацину у 20% больных доза левофлоксацина увеличивается до 1,0. При выявлении МЛУ возбудителя к лечению добавляются антибиотики со слабой противотуберкулезной активностью – линезолид 0,6 и амоксициллина клавуланат 1,0 или кларитромицин 1,0.
В стационаре ЦНИИТ РАМН пациенты находятся в течение 12 мес. В этот период они принимают комбинацию из 5 препаратов в среднем в течение 9 мес., затем инъекционный препарат (амикацин или капреомицин) отменяют. Стоимость койко-дня в ФГБУ «ЦНИИТ РАМН» составляет 1200 руб., включая затраты на лечебное питание, терапию, направленную на коррекцию сопутствующей патологии и побочных реакций, расходные материалы, минимальный набор диагностических исследований, врачебные манипуляции (коллапсотерапия, бронхоскопия, плазмаферез), лечебные процедуры и работу социально-психологической службы и немедицинского персонала. Таким образом, затраты на 365 дней лечения в стационаре ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН составляют 1200 х 365 = 438 000 руб.
Дополнительно необходимо учесть затраты на проведение теста лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическим методами GenoType MTBDRplus и GenoType MTBDRsl (Hain Lifescience GmbH, Germany), которые назначаются всем больным перед началом химиотерапии. Стоимость исследования – 1453,27 руб. для 1 больного, что включает выявление и идентификацию возбудителя (76,39 руб.), определение лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину (506,15 руб.), определение лекарственной устойчивости МБТ к этамбутолу, фторхинолонам, аминогликозидам и полипептиду (870,73 руб.).
При суммировании перечисленных затрат общие затраты на 1 год лечения на 1 больного МЛУ ТБ составляют 935 978,89 руб. при назначении Таваника и 883 357,26 руб. при назначении Глево (табл. 2).
Таким образом,
СМА = DC1 – DC2 = 935 978,89 – 883 357,26 = 52 621,63 руб.
Анализ минимизации затрат был осуществлен по методике, в соответствии с которой результат этого анализа определяется как разность затрат на лечение МЛУ ТБ исследуемыми лекарственными средствами. В этом случае с позиции анализа минимизации затрат преимуществом обладает препарат Глево, который в сравнении с применением Таваника позволяет сэкономить 52 621,63 руб. в год на 1 пациента (рис. 1).
Анализ влияния на бюджет Таваника, включенного в режим химиотерапии больного МЛУ ТБ, и Глево, включенного в такой же режим химиотерапии, был рассчитан по формуле
BIA = Cost1 – Cost2,
где Cost1 – общая стоимость затрат на лечение с использованием Таваника на 100 пациентов на протяжении 1 года (руб.);
Cost2 – общая стоимость затрат на лечение с включением в нее Глево на 100 пациентов на протяжении 1 года (руб.);
BIA (Budget Impact Analysis) – анализ влияния на бюджет на 200 пациентов на протяжении 1 года лечения (руб.), получающих лечение по поводу МЛУ ТБ в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН.
Затраты на лечение 200 больных с использованием Таваника составляют:
Cost1 = 935 978,89 х 200 = 187 195 777,5 руб.
Затраты на лечение 200 больных с использованием Глево составляют:
Cost2 = 883 357,26 х 200 = 176 671 451,1 руб.
Таким образом, были получены следующие значения:
BIA = Cost1 – Cost2 = 187 195 777,5 руб. – 176 671 451,1 руб. = 10 524 326,4 руб.
Итоговый результат анализа влияния на бюджет выражается в нашем случае в виде денежной суммы, которую можно сэкономить при использовании Глево, включенного в лечение больных МЛУ ТБ, вместо использования Таваника при лечении 200 больных МЛУ ТБ в течение 1 года (рис. 2).
С целью более наглядного представления результатов рассчитывали упущенные возможности при лечении более затратным ЛС (Q) по формуле
Q = C / C low,
где C – экономия денежных средств при применении менее затратного ЛС (руб.);
Q – упущенные возможности;
C low – затраты на лечение менее затратным ЛС (руб.).
Упущенные возможности при использовании Таваника составили:
Q = 10524326,4 / 176671451,1 = 0,059, или 5,9%.
Определено, что переход в лечении 200 пациентов, страдающих МЛУ ТБ, с препарата Таваник на препарат Глево позволяет дополнительно в течение 1 года пролечить 6 пациентов.
Заключение
Левофлоксацин – один из важнейших противотуберкулезных препаратов резерва для лечения больных МЛУ ТБ. Дженерический препарат Глево («Гленмарк Фармасьютикалз») обладает сходной биоэквивалентностью с оригинальным препаратом Таваник. При проведении анализа минимизации затрат установлено, что преимуществом обладает применение Глево, которое в сравнении с применением Таваника позволяет сэкономить 52 621,63 руб. в год на 1 пациента. Итоговый результат анализа влияния на бюджет выражается в 10 524 326,4 руб., которые можно сэкономить при использовании Глево, включенного в лечение больных МЛУ ТБ, вместо использования Таваника при лечении 200 больных МЛУ ТБ в течение 1 года. Определено, что переход в лечении 200 пациентов, страдающих МЛУ ТБ, с препарата Таваник на препарат Глево позволяет дополнительно в течение 1 года пролечить 6 пациентов.
1 Дозы противотуберкулезных препаратов приведены из расчета на вес больного 60 кг.
Литература
1. Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. М., 2011. 215 с.
2. Васильева И.А., Самойлова А.Г., Эргешов А.Э. и др. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования. М., 2012. 653 с.
3. ВОЗ, Европейское региональное бюро. Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ, 2011–2015 гг. Баку, 2011.
4. Мишин В.Ю., Пунга В.В., Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Клинико-экономическая оценка лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Качественная клиническая практика. 2004. № 3. С. 39–52.
5. Пасечников А.Д., Рич М.Л. (ред.). Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. М.: Партнеры во имя здоровья, 2003. 173 c.
6. Регистр лекарственных средств России. 2013.
7. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. М., 1969. 287 c.
8. Туберкулез в Российской Федерации. 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, ис¬пользуемых в Российской Федерации. М., 2012. 246 c.
9. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы / под ред. Т. Фридена / пер. с англ. 2-е изд. Женева: ВОЗ. 387 с.
10. Челенкова И.Н., Крылов И.А., Арутюнова А.Б., Утешев Д.Б., Бунятян Н.Д. Некоторые аспекты применения препарата Глево при лечении бронхолегочных заболеваний // РМЖ. 2012. № 26. С. 1336.
11. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации, в мире и организация противотуберкулезной помощи в России // Эпидемиология, гигиена и санитария. Эпидемиология. Т. 2. 2011.
12. Bernardo J., Yew W.W. How are ae creating fluoroquinolone-resistant tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med. 2009. № 180. Р. 288–289.
13. Caminero J., Sotgiu G., Zumla A. et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis // Lancet Infect Dis. 2010. № 10. Р. 621–629.
14. Ginsburg A.S., Woolwine S.C., Hooper N. The rapid development of fluoroquinolone resistance in M. Tuberculosis // N Engl J Med. 2003. № 349 (20). Р. 1977–1978.
15. Migliori G.B., Lange C., Girardi E. et al. Fluoroquinolones: are they essential to treat multidrug-resistant tuberculosis // Eur Respir J. 2008. № 31. Р. 904–910.
16. Torres A., Liapikou A. Levofloxacin for the treatment of respiratory tract infections // Expert Opin Pharmacother. 2012. Vol. 13 (8). Р. 1203–1212.
17. Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015, WHO Progress Report, 2011. 119 p. WHO/HTM/TB/2011.3.
18. WHO. Global tuberculosis control: WHO report 2011, 258 p. WHO/HTM/TB 2011.16.
19. WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4th ed. 160 p. WHO/HTM/TB/2009.420.
20. World Health Organization. Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. 39 p. WHO/HTM/TB/2009.426.
21. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2011 update. Geneva, 2011. 33 р.WHO/HTM/TB/2011.6.
22. Yoon Y. S., Lee H. J., Yoon H. I. Impact of fluoroquinolones on the diagnosis of pulmonary tuberculosis initially treated as bacterial pneumonia // Int J Tuberc Lung Dis. 2005. № 9 (11). Р. 1215–1219.
23. Ahuja S., Ashkin D., Avendano М. et al. Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis Treatment Regimens and Patient Outcomes: An Individual Patient Data Meta-analysis of 9,153 Patients // PLoS Med. 2012 August. Vol. 9 (8): e1001300.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше