Диагностические критерии хронического запора последнего пересмотра известны как «Римские критерии III хронического запора»:
• симптомы запора появились по меньшей мере, за 6 месяцев до момента диагностики;
• симптомы сохраняются на протяжении по меньшей мере 3 месяцев до момента диагностики;
• отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника;
• без приема слабительных нормальная дефекация отсутствует;
• наличие двух или более из следующих симптомов по крайней мере в четверти дефекаций:
– твердый или бугристый кал;
– ощущение неполного опорожнения кишечника;
– ощущение препятствия в прямой кишке во время дефекации;
– необходимость ручного вспоможения для облегчения эвакуации кала;
– менее трех дефекаций в неделю.
Запору часто сопутствуют такие симптомы как головная боль, утомляемость, бессонница, снижение настроения, тошнота, снижение аппетита, вздутие и чувство распирания в животе, либо боли спастического характера. В значительной части случаев при хроническом запоре можно отметить невротизацию пациентов и мнительность.
Сами пациенты воспринимают понятие «запор» несколько по–другому, чем врачи, что при отсутствии активного расспроса может способствовать недостаточному распознаванию этого нарушения. Большинство из них подразумевает под запором необходимость чрезмерного натуживания (52%) или наличие твердого стула (44%). Другие подразумевают под запором редкий стул (32% пациентов), безуспешные позывы на дефекацию (32%), дискомфорт в животе (20%).
Для того чтобы понимать механизмы развития запора и принципы лечения, необходимо иметь представление о факторах, в норме обеспечивающих эвакуацию содержимого толстой кишки. Пропульсивные сокращения, обеспечивающие продвижение пищи в дистальном направлении, регулируются как со стороны центральной нервной системы, так и на автономном уровне. Говоря о последнем, следует отметить важную роль раздражения механорецепторов кишечной стенки при достаточном объеме внутрипросветного содержимого и хеморецепторов – при воздействии на них растительных гликозидов, антрагликозидов и подобных им веществ, желчных кислот, короткоцепочечных жирных кислот.
Исходя из состояния перистальтической активности кишечника, можно выделить 3 основных варианта запора:
• запор с нормальным транзитом (сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки);
• запор с замедленным транзитом;
• запор по типу ано–ректального расстройства (проктогенный запор).
Анализируя основные жалобы пациента и опираясь на данные дополнительных исследований, врач может сделать предположение о наиболее вероятном механизме развития запора. Понимание механизма дает ключ к подбору наиболее оптимального способа лечения.
Запор при сохраненной пропульсивной активности толстой кишки в практике наблюдается достаточно часто. Этот вариант запора развивается при постельном режиме, неправильном образе жизни, при котором снижается интенсивность стимулирующих воздействий на перистальтику кишечника: гиподинамии, употреблении недостаточного количества жидкости, растительной клетчатки, недостатке овощей и плодов, содержащих естественные прокинетики – растительные гликозиды и антрагликозиды.
При синдроме раздраженного кишечника запор может быть обусловлен повышенной активностью сегментарных сокращений при нормальной пропульсии.
Запор с нормальной пропульсивной активностью чаще всего носит характер эпизодического и легко разрешается при нормализации питания, приема жидкости, физической активности пациента. Симптомами нарушения эвакуаторной активности служат редкий стул и изменение его консистенции (сухой стул, по типу «овечьего кала»). Из–за низкого содержания воды в каловых массах могут наблюдаться вторичные затруднения процесса дефекации.
Запор с замедленным транзитом содержимого толстой кишки обусловлен первичным или вторичным угнетением пропульсивной активности (табл. 1).
При запоре с замедленным транзитом основным проявлением является редкий стул; консистенция кала может быть как плотной, так и кашицеобразной.
Запор по типу ано–ректальных расстройств (проктогенный) обусловлен анатомическими или функциональными изменениями в ано–ректальной зоне. В процессе дефекации на пути движущихся каловых масс возникает препятствие (обструкция) выхода.
Причины анатомического характера включают: пролапс или инвагинация слизистой прямой кишки, ректоцеле, растяжение ампулы вследствие постоянного подавления позывов на дефекацию (мегаректум), рак, стеноз анального канала.
К ано–ректальным нарушениям функционального характера относятся врожденный аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), нарушение расслабления внутреннего анального сфинктера, синдром спазма тазового дна (syn – диссинергия тазового дна, anismus), рефлекторный запор.
Нарушение расслабления внутреннего анального сфинктера наблюдается вследствие поражения n. pudendus, обусловленного опущением тазового дна, либо в раннем послеродовом периоде.
Диссинергия тазового дна означает нарушение расслабления внутреннего анального сфинктера и лобково–прямокишечной мышцы в момент натуживания, что создает препятствие для продвижения каловых масс по анальному каналу.
Рефлекторный запор может наблюдаться при наличии болезненных процессов в ано–ректальной зоне – проктита, трещин, воспаления геморроидальных узлов, язвенного процесса вследствие травматизации при постановке термометров, клизм.
Характерными проявлениями запора по типу «обструкции выхода» служат:
• наличие постоянных или частых позывов на дефекацию,
• необходимость длительного натуживания,
• наличие тенезмов, болей в промежности,
• «ручного вспоможения» и поддержки тазового дна при дефекации,
• опорожнение прямой кишки в несколько приемов,
• ощущение неполного опорожнения прямой кишки,
• при этом может сохраняться нормальная частота стула и неизмененная консистенция кала.
При длительно сохраняющихся ано–ректальных расстройствах вторично присоединяется рефлекторное замедление перистальтики толстой кишки, и стул становится редким.
Уже на этапе физикального осмотра пациента следует применить несложные, но информативные диагностические приемы:
• оценить сократительную активность анального сфинктера путем легких похлопываний по коже вокруг сфинктера. При повреждении афферентных или эфферентных нервных волокон, связывающих со спинным мозгом, рефлекс утрачивается;
• провести пальцевое исследование прямой кишки для выявления болезненных процессов, объемных образований, в также для оценки степени опущения промежности в момент натуживания (в норме происходит смещение тазового дна вниз на 1–3 см и расслабление внутреннего сфинктера). С помощью этого приема можно выявить чрезмерное опущение тазового дна или обратную ситуацию – отсутствие достаточного смещения, свидетельствующее о спастическом состоянии лобково–ректальной мышцы.
После оценки данных физикального исследования больного, оценки уровня гемоглобина и исследования кала на примеси крови может потребоваться инструментальное обследование для уточнения характера запора. Следует специально подчеркнуть, что в отношении пациентов моложе 40 лет, у которых по данным расспроса и осмотра отсутствуют «симптомы тревоги» (похудание, патологические примеси в кале, анемия, повышение температуры тела, повышение СОЭ), возможно проведение «пробного лечения» запора без специального инструментального обследования. В случае неэффективности «пробного лечения» необходимо перейти к инструментальному исследованию.
Ниже перечислены дополнительные исследования, которые могут помочь в распознавании причин и механизмов запора:
• лабораторные тесты для выявления заболеваний, сопровождающихся вторичным запором (сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия, гипотиреоз и др.);
• рентгеновские исследования. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет провести различие между растяжением толстой кишки газами или каловыми массами. Ирригоскопия необходима для исключения механической обструкции, мегаколон, оценки гаустрации;
• проктосигмоскопия и колоноскопия позволяют оценить анальный канал, прямую кишку, сигмовидную кишку и выявить возможные неоплазии, воспаление, кровоточивость, пролапс геморроидальных узлов, трещины;
• видео–дефекография заключается в заполнении прямой и сигмовидной кишки густой взвесью бария. В процессе последующей дефекации выполняется серия снимков, которые позволяют оценить изменения ано–ректального угла, степень опущения тазового дна, установить пролапс и инвагинацию слизистой прямой кишки, ректоцеле, диагностировать функциональную обструкцию выхода. При возможности одновременного проведения манометрии можно сопоставить ее показания с данными дефекографии. Сходная с рентгеновской видео–дефекографией методика – динамическая магнитно–резонансная дефекография;
• оценка времени транзита по толстой кишке (метод Sitz). С помощью рентгенографии исследуется пассаж 24 рентгенонепрозрачных меток, принятых per os в виде капсулы с интервалами. Исследование проводится с интервалами в 24, 72 и 120 ч. после проглатывания капсулы. При замедленном транзите метки, как правило, остаются равномерно распределенными по ходу толстой кишки, и более 20% меток задерживаются по прошествии 120 ч. При ано–ректальных расстройствах с сохраненной перистальтикой метки накапливаются в области ректо–сигмоидного перехода выше места обструкции;
• тест экспульсии баллона позволяет несложным способом оценить эвакуаторную функцию прямой кишки. Баллончик, наполненный водой, вводят в прямую кишку; здоровый человек способен без затруднений эвакуировать баллончик емкостью 50 мл;
• электромиография позволяет зарегистрировать электрическую активность наружного анального сфинктера и лобково–прямокишечной мышцы, выявить парадоксальное повышение их активности. Метод полезен в диагностике диссинергии тазового дна;
• исследование латентного периода двигательного ответа на стимуляцию n.pudendus. Оценивается время ответа внутреннего анального сфинктера на стимуляцию нерва. Увеличение времени указывает на наличие нейропатии, что наиболее часто можно наблюдать при синдроме опущения тазового дна, при котором, наряду с запором, также может отмечаться парадоксальное недержание кала;
• ано–ректальная манометрия дает информацию о тонусе и координации между сокращением прямой кишки и анальных сфинктеров.
Основные виды запора, встречающиеся в практике, среди которых приходится проводить дифференциальную диагностику, представлены в таблице 1.
Общий алгоритм проведения дифференциальной диагностики представлен на схеме 1.
Общий алгоритм подхода
к пациентам с хроническим запором
Безусловно, лечение запора должно проводиться с учетом причин и механизма его развития, и это утверждение справедливо в отношении как лекарственных, так и нелекарственных методов.
Общий план подхода к лечению разных видов запора представлен на схеме 2.
Среди немедикаментозных мер лечения следует обратить внимание на необходимость соблюдения адекватного режима питания: употребления достаточного количества растительной клетчатки и жидкости (не менее 2 л в сутки) с целью увеличения объема кишечного содержимого, стимуляции перистальтики и достижения более мягкой консистенции каловых масс.
Помимо чисто механического воздействия на кишечник, растительные волокна в процессе ферментации кишечными бактериями служат источником образования короткоцепочечных жирных кислот, стимулирующих перистальтическую активность.
В борьбе с запором важен также режим питания. Завтрак должен быть достаточно плотным и содержать продукты, богатые жирами (например, масло, яйца). Эта мера рассчитана на поддержание естественного гастро–колитического рефлекса, который заключается в усилении перистальтики толстой кишки в утренние часы после вставания с постели и завтрака. Высокое содержание жиров в пище усиливает этот рефлекс.
Правильному поведению (понимание важности проблемы запора, избегание сдерживания естественных позывов на дефекацию) нужно уделить особое внимание. После приема завтрака следует так рассчитать время, чтобы не спешить на работу, а уделить 20–30 мин. для спокойного пребывания в туалете.
Кроме того, в лечении запора необходимо рекомендовать достаточную физическую активность, в особенности для мышц живота (ходьба по лестнице), массаж живота.
Для лечения функциональных ано–ректальных расстройств, таких, например, как спазм тазового дна и диссинергия между наружным и внутренних анальными сфинктерами, применяют специальную методику обучения – biofeedback–терапию, которая подразумевает введение сенсорного датчика и баллончика емкостью 50 мл в прямую кишку и проведения попыток его эвакуации. Одновременно проводится визуальная и звуковая поддержка правильных или неправильных действий больного на персональном компьютере. В результате вырабатывается «условный рефлекс» на нормальный процесс расслабления мышц тазового дна. Один сеанс терапии длится примерно 45 мин. и включает 30–35 попыток дефекации. Проводятся от 1 до 3 занятий в неделю, как правило, эффект достигается в течение 1–6 недель (рис. 1).
При некоторых ано–ректальных изменениях анатомического характера целесообразно проводить оперативное лечение.
Слабительные средства назначают при неэффективности нелекарственных мер лечения. Современные слабительные по механизму действия можно разделить на следующие классы:
– пищевые волокна (syn «объемные слабительные»),
– осмотические слабительные на основе солей, дисахаридов и спиртов, полиэтиленгликоля,
– стимулирующие слабительные,
– вспомогательные средства: прокинетики, спазмолитики, препараты желчных кислот.
Некоторые слабительные обладают комбинированным действием.
Объемные слабительные содержат в составе натуральные (волокна подорожника, сливы, яблок, кураги, гуаровая смола) или синтетические волокна (метилцеллюлоза, поликарбофил). Помимо простого увеличения объема каловых масс, пищевые волокна оказывают слабительное действие за счет повышенной выработки короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике, а также благодаря содержанию в составе растительных препаратов растительных гликозидов, обладающих стимулирующим действием. В большинстве случаев назначение пищевых волокон является первым шагом в лечении запора. В идеале содержание растительных волокон в суточном рационе должно составлять 25 г. Давая совет пациенту, следует, однако, подчеркнуть, что увеличивать содержание клетчатки в суточном рационе нужно постепенно (в течение 1–2 недель), постоянно оценивая действенность и переносимость этой меры. Например, у больных с замедленной перистальтикой или обструкцией кишечника высокое содержимое клетчатки в пище в ряде случаев приводит к формированию каловых завалов. При «инертной толстой кишке» многим больным, напротив, целесообразно назначать диету с пониженным содержанием растительных волокон.
Формирование каловых завалов при «лечении» диетой, богатой клетчаткой, может наблюдаться и при ано–ректальных расстройствах, когда с «непривычным» увеличением объема кала усугубляется затруднение дефекации.
Лечебное действие осмотических слабительных заключается в привлечении воды в просвет кишечника по осмотическому градиенту. Это сопровождается увеличением объема содержимого и облегчением его продвижения, консистенция кала становится более мягкой, увеличивается частота дефекации. Существуют осмотические слабительные на основе солей (магния – сульфат, фосфат, оксид, гидроксид, цитрат и натрия – сульфат, гидрокарбонат), дисахаридов (лактулоза), спиртов (сорбитол, глицерол, маннитол) и полиэтиленгликоля. Нежелательная сторона действия осмотических слабительных заключается в том, что их действие распространяется на протяжении всего кишечника и несет опасность электролитных расстройств (в особенности это характерно для солевых слабительных и спиртов), тогда как точкой приложения «идеального слабительного» должна быть толстая кишка. У пациентов с сердечно–сосудистой и почечной недостаточностью солевые осмотические слабительные могут спровоцировать перегрузку объемом и электролитами. Осмотические слабительные на основе лактулозы и полиэтиленгликоля рассматривают как препараты второй линии для лечения запора любого типа. Обычно осмотические слабительные рекомендуют при неэффективности нелекарственных методов и пищевых волокон. Кроме того, они применяются для лечения эпизодического запора. Вопрос о том, как долго можно непрерывно принимать осмотически активные препараты, остается недостаточно изученным. FDA одобрила применение препаратов лактулозы и полиэтиленгликоля–3350 для кратковременного или эпизодического приема. При приеме лактулозы может развиваться дозозависимый побочный эффект вздутия живота.
Мягчительные средства представляют собой поверхностно–активные вещества, улучшающие проникновение воды между твердыми частицами кала. FDA одобрила применение препаратов докузата натрия и докузата кальция для лечения эпизодического запора. Однако данные небольших клинических исследований не показали различия эффективности докузата и плацебо и показали более высокую эффективность препаратов подорожника при сравнении с докузатом.
К мягчительным средствам относятся также вазелиновое масло, глицерин, растительные масла (миндальное, оливковое). Эти средства оказывают также легкое раздражающее действие, стимулирующее перистальтику.
«Терапевтическая ниша» мягчительных средств: эпизодический прием при копростазе у людей пожилого возраста, при ограничении подвижности, профилактика запора у пациентов, которые не могут напрягаться при дефекации (болезненные процессы в ано–ректальной области, послеродовый период). Побочные действия: местное раздражающее, снижение рефлекса на дефекацию при длительном приеме, подтекание кала, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.
Стимулирующие слабительные оказывают влияние на хеморецепторы слизистой оболочки кишечника, благодаря чему усиливается перистальтическая активность, дополнительно происходит подавление реабсорбции воды и электролитов эпителием. К стимулирующим слабительным относятся бисакодил, касторовое масло, препараты сенны. Длительность лечения стимулирующими слабительными не должна превышать 7–10 дней, так как они несут потенциальную опасность электролитных нарушений. Они применяются как при эпизодическом запоре, так и при нарастании хронического запора. Наиболее часто эти препараты назначают для профилактики запора при состояниях, когда натуживание запрещено или затрудено (послеродовый период, состояние после операций на промежности, анальные трещины, парапроктит, ослабленные больные), а также для подготовки к исследованиям кишечника.
Возможно одновременное назначение слабительных двух групп: стимулирующее и объемное слабительное или стимулирующее и осмотическое слабительное, с постепенным уменьшением дозы и отменой стимулирующее средства.
Существенным недостатком касторового масла служит то, что его раздражающее действие распространяется на тонкую кишку, что может привести к нарушению пищеварения, развитию водянистой диареи и потери электролитов. В настоящее время касторовое масло можно рекомендовать лишь для подготовки к исследованиям – колоноскопии, ирригоскопии.
Препараты сенны по сию пору пользуются большой популярностью у населения, главным образом, благодаря своему растительному происхождению. Однако длительный прием сенны несет риск повреждения нервных клеток кишечника, развития псевдомеланоза кишечника (рассматривающегося как предраковое состояние), а также интерстициального нефрита.
Наиболее современными и безопасными из стимулирующих слабительных следует признать препараты бисакодила и натрия пикосульфата. Эти средства можно принимать при запоре любого типа, как эпизодических, так и хронических.
При приеме внутрь бисакодил и пикосульфат подвергаются превращениям под действием ферментов кишечной микрофлоры, конечным продуктом является активный метаболит бифенол (рис. 2).
Бифенол воздействует на кальциевые каналы гладкомышечных клеток кишечника и усиливает естественные высокоамплитудные сокращения толстой кишки, распространяющиеся на десятки сантиметров по ходу кишечника. В норме подобные пропульсивные сокращения возникают у здорового человека 6–7 раз в сутки, главным образом после пробуждения и приема пищи. Поэтому прием бисакодила и пикосульфата внутрь необходимо координировать с утренней активацией перистальтики (принимать на ночь). Эффективность бисакодила доказана в плацебо–контролируемых исследованиях.
Таблетки Дульколакс представляют собой особую лекарственную форму бисакодила: они покрыты рН–чувствительной оболочкой. Высвобождение бисакодила происходит в начальном отделе толстой кишки, что позволяет избежать неблагоприятного раздражающего действия в тонкой кишке.
При приеме внутрь время наступления эффекта бисакодила (Дульколакса) и пикосульфата натрия (Гутталакса) – 6–10 ч.
Согласно оценке FDA, бисакодил при употреблении в рекомендованных дозах не представляет никакого канцерогенного риска для людей и относится к безрецептурным препаратам I категории (безопасный и эффективный).
К вспомогательным средствам, эффективным в лечении запора у определенных контингентов больных, относятся желчегонные и препараты, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты), спазмолитики, частичный агонист 5–НТ4–рецепторов (тегасерод) и активатор CIC–2–хлорных каналов (любипростон (RU 0211)).
Спазмолитические средства (гиосцина бутилбромид, мебеверин) эффективны в лечении запора при синдроме раздраженного кишечника. Назначение гиосцина бутилбромида (Бускопана) больных синдромом раздраженного кишечника, по данным плацебо–контролируемых исследований, сопровождается уменьшением болей в животе, связанных с дефекацией.
Тегасерод усиливает перистальтическую активность, секрецию жидкости в просвет, снижает висцеральную гиперчувствительность. Любипростон стимулирует секрецию хлоридов и воды. Тегасерод показан пациентам обоего пола в возрасте моложе 65 лет, страдающим хроническим идиопатическим (функциональным) запором; любипростон – по тем же показаниям без возрастного ограничения. Препараты можно принимать длительно, их эффективность доказана в плацебо–контролируемых исследованиях.
Общий план поэтапного назначения слабительных средств в ситуациях, наиболее часто встречающихся в практике, представлен на схеме 3.
Литература
1. Ивашкин В.Т., ред. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. – Изд. «Литтерра», Москва, 2003г.
2. Пейлли Ф., Коломбей Н., Аллоуми Б., Викарии Ф. Открытое полугодовое исследование безопасности применения Транзипега для лечения запора в рамках медицинского обслуживания.// Русский медицинский журнал, том 14 № 11, 2006, стр. 11–15.
3. Румянцев В.Г., Косачева Т.А., Коровкина Е.А. Дифференцированное лечение запоров.// Фарматека, том 90, № 13, 2004, стр. 1–6.
4. Шемеровский К.А. Рекомендации по диагностике и лечению запора (К59.0 по МКБ–10). – Изд. Комитета по здравоохранению администрации Санкт–Петербурга, Санкт–Петербург, 2002.
5. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Механизмы развития запоров и методы их лечения. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, № 3, 2003, стр. 25–32.
6. Attar A., Lemann M., Ferguson A., et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for the treatment of chronic constipation.// Gut, 1999, V.44, pp.226–230.
7. Bernier JJ, Donazollo Y. Effect of low dose polyethylene glycol 4000 on fecal consistency and dilution water in normal subjects.//Gastroenterol Clin Biol, 1997; V. 21, pp. 7–11.
8. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM et al. Systematic rewiew on the management of chronic constipation in North America. // Am J Gastroenterology, 2005; V. 100 (suppl 1), pp. S5–S21.
9. Corazziari E, Badiali D, Habib FI, Reboa G et al. Small volume isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF–100) in treatment of chronic nonorganic constipation.//Dig Dis Sci, 1996; V. 41, pp. 1636–1642.
10. Higgins PD. Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic rewiew. // Am J Gastroenterology, 2004; V. 99, pp. 750–759.
11. Lacy B.E., ed. Chronic constipation. Case–Based Medicine Teaching Series. Applied Clinical Education, New York City, 2007.
12. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing. Blackwell science Ltd., 1998.
