Введение
Согласно национальным рекомендациям гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1].В последние десятилетия имеет место тенденция роста числа пациентов с данной патологией, кроме того, отмечается расширение возрастного диапазона. Все чаще с симптомами, характерными для ГЭРБ, к врачам обращаются пациенты молодого возраста. Факторами риска, провоцирующими развитие данного заболевания, являются: стресс, ожирение, беременность, работа, связанная с постоянным наклоном туловища вниз, острая и жирная пища, алкоголь, курение, а также прием некоторых лекарственных препаратов. В мировой практике распространенность ГЭРБ составляет 20–40% [2], в Российской Федерации – 40–60%. Следует отметить, что ведущий симптом данного заболевания – изжога – встречается у 75–85% больных [3]. Отрыжка воздухом или пищей с кислым привкусом, появляющаяся при наклонах туловища у пациентов с ГЭРБ, встречается более чем в 50% случаев. Нарушение глотания (дисфагия), боль при глотании (одинофагия) выявляются в 20% случаев. Довольно часто пациентов беспокоит боль под мечевидным отростком, появляющаяся после приема пищи.
В настоящее время ГЭРБ признана одним из самых распространенных заболеваний среди всех заболеваний верхних отделов ЖКТ. Трудность ранней диагностики данной патологии связана с существованием атипичных форм заболевания и вариабельностью симптомов [4]. Это приводит к выявлению болезни на запущенной стадии, когда появляется множество осложнений, что, в свою очередь, увеличивает затраты на лечение. Длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс может усугублять течение ишемической болезни сердца, провоцировать приступы бронхиальной астмы, быть причиной тяжелых пневмоний [5]. Грозным осложнением ГЭРБ являются язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением, а также стриктуры пищевода (у 2–7% пациентов с ГЭРБ). У 15% больных язвы осложняются перфорацией. По данным исследований некоторых авторов, рост заболеваемости аденокарциномой нижних отделов пищевода связан с широким распространением ГЭРБ [6].
Большая распространенность заболевания, в частности среди лиц молодого возраста, разнообразие факторов риска [7], грозные осложнения, связанные с несвоевременным выявлением данной патологии, – все это определяет необходимость проведения скрининговых исследований у всех пациентов с жалобами, характерными для ГЭРБ.
Цель исследования: определить роль скринингового обследования в ранней диагностике и эффективности лечения ГЭРБ в условиях поликлиники у пациентов младшей и старшей возрастных групп.
Материал и методы
Нами проведен анализ 189 пациентов, обратившихся в поликлинику Клиник СамГМУ за 2016 г. с жалобами на изжогу, периодическую отрыжку с кислым привкусом после наклонов туловища, появление боли в области мечевидного отростка после приема пищи. Большая часть пациентов изначально направлялись в экстренный хирургический стационар Клиник СамГМУ для исключения экстренной хирургической патологии. При обращении в поликлинику СамГМУ пациенты направлялись на консультацию к терапевту и гастроэнтерологу для определения тактики амбулаторного лечения. Наблюдение за пациентами велось в течение года начиная от первичного обращения к хирургу или гастроэнтерологу.Нами продолжено наблюдение за данными пациентами. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008), трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP) и действующим законодательством РФ.
Критериями исключения из исследования были: установленная ГЭРБ в анамнезе, осложненные формы заболевания (пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода), сопутствующая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ВИЧ-инфекция IV стадии, беременность.
Возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет. Все пациенты были разделены на 2 возрастные группы: от 18 до 45 лет – 129 пациентов (68,25%); от 46 до 65 лет – 60 пациентов (31,75%).
В общем числе пациентов было 72 мужчины (36%) и 117 женщин (64%) (табл. 1).
Статистически значимых различий между группами пациентов по полу не выявлено: χ2 =0,001; p=0,05.
Скрининговое исследование включало опрос пациента (жалобы и анамнез заболевания), анкетирование (опросник по скринингу ГЭРБ [8]). Далее всем пациентам выполнялась ЭФГДС с помощью эндоскопа Olympus EVIS CV–150, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки пищевода.
При установлении диагноза ГЭРБ всем пациентам назначалась базисная консервативная терапия: антациды для снижения кислотности желудочного содержимого, препараты, подавляющие секреторную функцию желудка (ингибиторы протонной помпы), прокинетики, нормализующие моторную функцию ЖКТ. Также были даны необходимые рекомендации по коррекции рациона питания.
Результаты
У всех пациентов присутствовали рефлюкс-синдром (изжога, отрыжка горьким и кислым, тошнота) и диспепсический синдром (вздутие живота, отрыжка воздухом).У 149 пациентов в обеих группах были выявлены различные факторы риска: постоянный стресс – 87 пациентов (46%), курение – 67 пациентов (35,5%), употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю – 81 пациент (43%), употребление острой и жирной пищи – 142 пациента (75%), работа с постоянными наклонами туловища – 40 пациентов (21,2%). Данные представлены в таблице 2.
По результатам анкетирования мы смогли заподозрить ГЭРБ у 172 пациентов (91%), которые были направлены на дальнейшее эндоскопическое исследование. У 15 пациентов (9%) результаты анкетирования были сомнительными, и им было предложено выполнить ЭФГДС для верификации диагноза.
Эндоскопическая картина оценивалась по Лос-Анджелесской классификации, принятой в 1994 г. и имеющей следующую градацию степеней тяжести [7]:
А (I степень) – дефекты слизистой (один или более), ограниченные одной складкой слизистой оболочки пищевода (СОП), размером до 5 мм;
B (II степень) – дефекты слизистой (один или более), ограниченные одной складкой СОП, размером более 5 мм;
C (III степень) – дефекты слизистой (один или более), выходящие за пределы двух складок СОП, но занимающие менее 75% окружности пищевода;
D (IV степень) – дефекты слизистой, занимающие более 75% окружности СОП.
При эндоскопическом исследовании выявлены следующие патологии:
– недостаточность кардии: в 1-й группе – 26 пациентов (20,15%), во 2-й группе – 29 пациентов (48,3%);
– грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: в 1-й группе – 7 пациентов (5,4%), во 2-й группе – 6 пациентов (10%);
– ГЭРБ I степени: в 1-й группе – 3 пациента (50%), во 2–й группе – 3 пациента (10%);
– ГЭРБ II степени: в 1-й группе – 2 пациента (33%), во 2-й группе – 10 пациентов (33%);
– ГЭРБ III степени: в 1-й группе – 1 пациент (17%), во 2–й группе – 14 пациентов (47%);
– ГЭРБ IV степени: в 1-й группе не наблюдалось, во 2-й группе – 3 пациента (10%).
У 36 пациентов (19%) ГЭРБ сопровождалась эзофагитом, у 153 пациентов (81%) при эндоскопии эзофагит не выявлен. Данные представлены в таблице 3.
Отмечаются статистически значимые различия между группами пациентов по наличию эзофагита: χ2=50,8; p=0,05.
У лиц молодого возраста при скрининговом исследовании чаще выявляется ГЭРБ I и II степени, что позволяет назначить адекватную терапию на ранних стадиях заболевания, остановить прогрессирование патологического процесса и избежать тяжелых осложнений. В свою очередь, у пациентов старше 45 лет выявляется ГЭРБ более тяжелой степени, сопровождающаяся в 50% случаев эзофагитом, что значительно усложняет и снижает эффективность базисной терапии.
При проведении базисной консервативной терапии мы оценили результаты лечения пациентов 1-й группы через 1, 2, 3, 6 и 12 мес. Все пациенты обследовались по опроснику ГЭРБ и методом ЭФГДС в указанные сроки. Результаты наблюдения в 1-й группе:
– 122 пациента (95%) отметили улучшение через месяц после начала консервативной терапии и полное исчезновение жалоб по опроснику ГЭРБ;
– 7 пациентов (5%) отметили улучшение через 2 мес. и полное исчезновение жалоб по опроснику ГЭРБ, что вполне соответствовало тяжести ГЭРБ;
– при повторном эндоскопическом исследовании отмечалось исчезновение макроскопической картины эзофагита через месяц у 5 человек (83%), у 1 пациента (7%) – через 2 мес.;
– рецидивов заболевания при контрольном осмотре через 6 и 12 мес. не зарегистрировано. Поддерживающая терапия не проводилась.
Результаты наблюдения во 2-й группе:
– 25 пациентов (42%) отметили улучшение через месяц после начала консервативной терапии и полное исчезновение жалоб по опроснику ГЭРБ;
– 24 пациента (40%) отметили улучшение через 2 мес. и полное исчезновение жалоб по опроснику ГЭРБ;
– 11 пациентов (18%) отметили улучшение и исчезновение симптомов заболевания через 3 мес. по опроснику ГЭРБ;
– у 21 пациента (70%) отмечалась эндоскопическая регрессия эзофагита через 2 мес.;
– у 9 пациентов (30%) исчезновение макроскопической картины эзофагита наблюдалось лишь через 3 мес.;
– рецидивов заболевания во 2-й группе не наблюдалось, но потребовалась поддерживающая терапия в течение 6 мес.
Длительность базисной терапии представлена на рисунке 1.
