Возрастающий интерес ученых и практикующих врачей всего мира к проблеме изучения ГЭРБ обусловлен не только ее количественным преобладанием в популяции гастроэнтерологических больных [6,9,12]. На этом фоне крайне важной остается проблема влияния ГЭРБ на качество жизни (КЖ) этих больных.
Общеизвестно, что характер заболевания, как и ответ на его лечение, во многом зависят от широкого спектра индивидуальных особенностей пациента: его физиологического, психологического и эмоционального состояния.
В этой связи основной целью терапии ГЭРБ является не только купирование симптомов и предотвращение развития осложнений заболевания, но и улучшение самочувствия (качества жизни) пациентов [2].
В историческом плане первым, наиболее простым и эффективным методом лечения последствий кислотного воздействия на слизистую верхних отделов ЖКТ является химическая нейтрализация соляной кислоты в просвете пищевода и желудка антацидными препаратами.
Несмотря на достаточно широкий современный арсенал лекарственных средств, применяемых для лечения больных ГЭРБ [10,11,14], антациды, как в режиме монотерапии [5] (в частности у пациентов с впервые выявленной НЭРБ), так и в качестве компонента адъювантной терапии в сочетании с ИПП, переживают своеобразный «ренессанс», по–прежнему, занимая ведущее положение в спектре назначаемых врачами препаратов [1,7,8]. Антацидные препараты обладают целым рядом важных свойств, не присущих ИПП.
Интегральный механизм действия современных антацидных средств многогранен и складывается из многих компонентов: нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке, предотвращения обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку желудка и пищевода; адсорбции пепсина, трипсина, лизолецитина и желчных кислот, цитопротективного действия; снижения внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, противодействия дуоденогастральному рефлюксу, нормализации гастродуоденальной эвакуации [7,8].
Последнее время существенное значение в патогенезе ГЭРБ придается роли так называемого постпрандиального «кислотного кармана». Обнаружено, что наибольшая частота эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса регистрируется в течение 2 ч после еды, когда в полости желудка существуют два слоя содержимого с разным значением рН – с более низкими значениями рН в верхнем слое («кислотный карман») по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка. При этом у пациентов с ГЭРБ длина кислотного кармана определяется большей, чем у здоровых добровольцев. Данная особенность может быть причиной частых кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у больных ГЭРБ в постпрандиальный период, что нельзя не учитывать в терапии ГЭРБ. В этой связи обоснованным является назначение у больных ГЭРБ после приема пищи антацидов, которые нейтрализуют кислоту в кардиальном отделе желудка, предупреждая возникновение постпрандиального заброса кислого содержимого желудка в пищевод [13].
Одним из наиболее эффективных комбинированных невсасывающихся ан¬та¬цидных средств, содержащим в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния и обладающим быстрым клиническим эффектом, является препарат Маалокс [1,8].
Нами было проведено исследование, целью которого явилась оценка клинической эффективности применения сочетанной терапии (ИПП+антацид) с позиции параметров качества жизни больных ГЭРБ.
Материалы и методы исследования
В исследовании участвовало 125 пациентов с ГЭРБ, отвечающих критериям включения /невключения.
Критерии включения:
• пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании;
• пациенты, перенесшие как минимум 2 эпизода рецидива ГЭРБ в течение последних 12 мес. (включая текущий) и отмечающие изжогу как основной симптом заболевания;
• пациенты с I–IV степенями рефлюкс–эзофагита (эрозивный рефлюкс–эзофагит), подтвержденные эндоскопическими данными (по классификации Savary–Miller, в модификации Carisson, 1996 г.);
• пациенты с неэрозивной формой рефлюксной болезни (НЭРБ), подтвержденной эндоскопическими данными и показателями суточной рН–метрии, указывающими на патологическое закисление в пищеводе (общее время с рН<4; время с рН<4 в вертикальном и горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 мин.; длительность наиболее продолжительного рефлюкса).
Критерии невключения:
• пациенты с «гиперсенситивным» пищеводом по результатам 24–часовой рН–метрии;
• пациенты с гиперчувствительностью или аллергией к ИПП;
• пациенты, принимавшие ИПП в течение 30 дней до включения в исследование;
• пациенты, принимавшие препараты с перекрестным с ИПП метаболизмом (НПВП, диазепам, варфарин и др.);
• пациенты с обострением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• пациенты с воспалительными или инфекционными заболеваниями тонкой и толстой кишки;
• пациенты с онкологическими заболеваниями любой локализации;
• пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на органах желудочно–кишечного тракта.
• женщины в период беременности и лактации;
• злоупотребление алкоголем и наркозависимость;
• невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследование.
Скрининговая фаза обследования больных ГЭРБ, наряду с традиционными клинико–инструментальными методами диагностики заболевания включала анализ параметров их КЖ. Оценка КЖ осуществлялась с помощью специального гастроэнтерологического опросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) и общего опросника SF–36 («SF–36, Healt Status Survey»). Кроме этого, дополнительно по шкале депрессии института им. В.М. Бехтерева анализировалась психоэмоциональная составляющая здоровья этих пациентов.
В качестве основного клинического критерия эффективности проводимой терапии использовалась частота возникновения симптома изжоги (количество дней в неделю).
После скринингового обследования больные ГЭРБ были разделены на 2 группы.
Пациентам 1–й исследуемой группы (n=62) на протяжении 8 нед. назначалась сочетанная терапия в виде ИПП (препарат рабепразол в дозе 20 мг утром натощак за 30 мин. до еды) и антацидного препарата Маалокс (суспензия) по 1 пакетику (15 мл) 3 раза/сут. через 1,5 часа после еды и на ночь. Обследуемым 2–й группы (n=63) в течение 8 нед. проводилась монотерапия препаратом рабепразол в суточной дозе 20 мг.
Анализ клинической картины заболевания и показателей КЖ больных ГЭРБ осуществлялись в динамике до начала и через 8 нед. проводимой терапии.
Результаты исследования
и их обсуждение
По результатам стартового обследования, статистически достоверных отличий в показателях среднего значения частоты возникновения изжоги в неделю между обеими сравниваемыми группами пациентов с ГЭРБ выявлено не было (р>0,05). При этом частота возникновения данного симптома в 1–й группе больных в среднем составляла 3,91±0,78 дней в неделю, во 2–й группе – 3,87±0,81 дней в неделю.
Первичное тестирование пациентов обеих групп до начала лечения по GSRS–опроснику показало, что наиболее высокие показатели, свидетельствующие о нарушении КЖ этих больных, регистрировались по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома (ГРС) (рис. 1).
Средний балл по ГРС–шкале был сопоставим (р>0,05) в обеих группах и составлял 3,50±0,51 для пациентов 1–й группы и 3,47±0,55 для пациентов 2–й группы.
При проведении корреляционного анализа между показателями ГРС–шкалы и, соответственно, уровнем КЖ и частотой возникновения симптома изжоги была установлена статистически достоверная тесная корреляционная связь: r=0,78 (р<0,01) у больных 1–й группы и r=0,80 (р<0,01) у больных 2–й группы.
Стартовое исследование КЖ больных ГЭРБ до начала антисекреторной терапии по опроснику SF–36 выявило снижение показателей по всем шкалам как в 1–й, так и во 2–й группе обследуемых пациентов (рис. 2).
Худшие параметры на фоне выраженной клинической симптоматики, свидетельствующие о низком уровне КЖ, были зафиксированы в обеих группах (p>0,05) по шкалам общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального (SF) и ролевого эмоционального (RE) функционирования, психического здоровья (Мh), – то есть определяющим психологический компонент здоровья этих пациентов (рис. 2).
При анализе эмоционального статуса больных ГЭРБ по шкале депрессии института им. В.М. Бехтерева до начала терапии более чем у половины обследуемых обеих групп наблюдалось легкое депрессивное расстройство, связанное с плохим настроением, беспричинным унынием, плаксивостью, повышенной утомляемостью, нарушением сна, болезненной фиксацией тревожных мыслей к состоянию своего здоровья.
По результатам данных, полученных в ходе тестирования, эмоциональный дискомфорт при средней сумме баллов – 56,1±4,8, в 1–й группе испытывало 53,2% больных, что свидетельствовало о наличии легкой депрессии невротического характера, при этом показатели шкалы депрессии тесно коррелировали с частотой возникновения симптома изжоги: r=0,73, р<0,05. Во 2–й группе функциональные эмоциональные расстройства регистрировались у 55,6% тестируемых, при этом средний балл по шкале депрессии составлял 57,2±4,1 и уровень депрессивного состояния этих пациентов был тем больше, чем чаще они испытывали изжогу: r=0,77, р<0,01.
Таким образом, симптом изжоги, доминируя в общей структуре гастроэнтерологической симптоматики больных ГЭРБ, оказывал негативное влияние на уровень КЖ этих больных. При этом неблагоприятное влияние болезни в целом проявлялось не только в ухудшении физических параметров КЖ пациентов, но и в существенном нарушении их психоэмоционального состояния.
Анализ динамики купирования симптома изжоги через 8 нед. терапии показал существенную положительную динамику как в 1–й, так и во 2–й группах пациентов с ГЭРБ.
Так, частота возникновения изжоги в 1–й группе на фоне лечения составляла в среднем 0,71±1,12 дня в неделю, что было достоверно (р<0,001) ниже исходных данных. При этом полное купирование изжоги отмечалось у 92% пациентов, получавших сочетанную терапию (ИПП+антацид). На этом фоне у обследуемых 2–й группы, несмотря на уверенный регресс клинических проявлений заболевания и достоверное, по сравнению с первоначальными данными (р<0,001), снижение частоты изжоги до 0,92±0,1 дня в неделю, стойкая клиническая ремиссия наблюдалась в 84,1% случаев.
При оценке на фоне купирования клинических проявлений заболевания данные опросника GSRS у пациентов обеих групп была выявлена существенная положительная динамика (р<0,05) по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома, свидетельствующая об улучшении КЖ этих больных (рис. 3). При этом лучшие результаты были достигнуты у пациентов 1–й группы на фоне сочетанной терапии (p<0,05).
Динамическое изучение показателей КЖ на фоне проводимой терапии по опроснику SF–36 по завершении лечения выявило достоверное (р<0,05) улучшение значений по всем шкалам опросника, свидетельствующее о повышении уровня КЖ в обеих обследуемых группах больных ГЭРБ (рис. 4).
В целом по окончании 8–недельного курса лечения у всех пациентов с ГЭРБ отмечалось статистически значимое (p<0,05) улучшение показателей интегральных физического (РН) и психологического (МН) компонентов здоровья (рис. 5).
Несмотря на общую положительную динамику результаты шкал опросника, оценивающие психологическую сферу здоровья, в 1–й группе пациентов на фоне сочетанной терапии (ИПП + антацид) были достоверно лучше (p<0,05) показателей, полученных во 2–й группе обследуемых, придерживающихся монотерапии препаратом рабепразол (рис. 4 и 5).
При тестировании пациентов 1–й и 2–й групп через 8 нед. терапии наряду с выраженной положительной динамикой в клинической картине ГЭРБ отмечалось достоверное улучшение и их эмоционального состояния (рис. 6).
При этом в группе пациентов, придерживающихся сочетанной терапии (ИПП+антацид), значения шкалы были достоверно (р<0,05) лучше результатов, полученных при тестировании обследуемых на фоне монотерапии ИПП.
Все пациенты сочетанную терапию переносили хорошо, побочных эффектов, непереносимости нами не зарегистрировано.
Таким образом, полученные данные демонстрируют, что сочетанная терапия, включающая препарат рабепразол и антацид Маалокс, способствовала не только более успешному купированию клинических проявлений заболевания у большего количества пациентов с ГЭРБ, но и более выраженному восстановлению нарушенного вследствие болезни их КЖ по всем параметрам.
Такой эффект от сочетанной терапии ИПП и антацидного препарата можно объяснить комплексным их воздействием на разные звенья патогенеза ГЭРБ.
Проведенное нами исследование с позиции анализа параметров КЖ подтверждает обоснованность рекомендаций последнего европейского алгоритма ведения пациентов с ГЭРБ от 2008 г., основанного на Гштадском руководстве, согласно которому стандартные схемы ведения больных данной патологией должны включать прием ИПП, при этом их комбинация с препаратами адъювантной терапии, в частности антацидными средствами, является более предпочтительной, чем монотерапия ИПП [13].
Литература
1. Бордин Д.С., Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.//РМЖ.–2008.–Т.№16.–№3.–С.1–4.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике.// РМЖ.– 2003.–№ 2.– С.43–48.
3. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.И., Абдулхаков Р.А., Бутов М.А., Еремина Е.Ю., Зинчук Л.И., Цуканов В.В. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги.//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.– 2009. – №6.– С.4–12.
4. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная позиция.// РМЖ «Болезни органов пищеварения».– 2009.– Том 9.–№1.– C. 1–4.
5. Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С., Мотузова Е.В., Голубев Н.Н. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью.//РМЖ. – 2008.– Том 10.– №2.–С.50–56.
6. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь. //РМЖ.– 2005.– №7.– С.15–19.
7. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.//Фарматека. – 2007.–№6.–С.1–3.
8. Самсонов А.А. ГЭРБ и место современных антацидных препаратов в терапии заболевания.//Медицинский вестник.– 2007 –№42(427)–С11.
9. Amindra S.A. Medical Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease.// Mayo. Clin. Proc. – 2001.– №76.– С.102–106.
10. B. van Pinxteren, ME. Numans, PA. Bonis, J. Lau. Short–term treatment with proton pump inhibitors, H2–receptor antagonist and prokinetics for gastro–oesophageal reflux disease – like symptoms and endoscopy negative reflux disease //Cochrane Database Syst Rev.– 2001.–4.–CD002095.
11. Caro J.J,, Salas M., Ward A. Healing and relapse rates in gastroesophageal reflux disease treated with newer proton–pump inhibitors lansoprazole, rabeprazole, and pantoprazole compared with omeprazole, ranitidine, and placebo: evidence from randomized clinical trials //Clin Ther.–2001.–Vol. 23(7).–P.938–1017.
12. Dent J., Brun J., Fendric A.M., et al. An evidence–based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999– 44(suppl.2).–S.1–16.
13. Tytgat G.N., Mccoll K.; Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro–oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2008. – Vol. 27. – P. 249–256.
14. Wahlgvist P., Carlsson J, Wiklund I. Measuring lost productivity in patients with gastroesophageal reflux disease using a productivity questionnaire.// Medical Decision Making– 1999.–№19.– S.532.
