Eradication of Helicobacter pylori infection due to reduced incidence of recurrent peptic ulcer may considerably cut treatment costs for this group of patients. A treatment protocol should be strictly stuck to since ineffective regimens (H.pylori eradication is less than 90) are economically unsound.

Т. Л. Лапина- ассистент курса "Функциональная диагностика и фармакотерапия в гастроентерологии", кафедры семейной медицины факультета послевузовского профессионального образования ММА им. Сеченова
T. L. Lapina, Assistant, Course "Functional Diagnosis and Pharmacotherapy in Gastroenterology", Departament of Family Medicine, Faculty of Postgradute Training I. M. Sechenov Moscow Medical Academy

Лечение и профилактика обострений язвенной болезни, широко распространенной среди населения, является социальной проблемой. Затраты общества, связанные с лечением язвенной болезни, определяются масштабом заболеваемости. В России язвенной болезнью страдает около 1,5% взрослого населения [1]. В странах Западной Европы дуоденальная язва ежегодно регистрируется у 0,1 – 0,3% лиц старше 15 лет [2]. В США около 10% взрослых имеют язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, причем треть из них пeренесли рецидив в течение года, предшествовавшего опросу [3]. Повсеместное внедрение терапии блокаторами Н₂-рецепторов париетальных клеток изменило течение заболевания и структуру затрат: прямые затраты (на лекарственные препараты, диагностические и лечебные процедуры) возросли, а непрямые затраты и уровень смертности заметно снизились. Однако с экономической точки зрения проблема осталась нерешенной – годовая стоимость поддерживающей терапии антагонистами Н₂-рецепторов во Франции, например, составляет 700 000 000 $ [2].
   Уничтожение инфекции Нelicobacter рylori (H. pylori) радикально меняет течение язвенной болезни. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обострение заболевания наступает более чем у половины пациентов в течение одного года наблюдения. После успешной эрадикации Н. pylori рецидивы отмечаются лишь у 5% больных. Наиболее хорошо изучено влияние эрадикации Н. рylori на течение дуоденальной язвы, аналогичные работы при язвенной болезни желудка были редки. Материалы исследований, обобщенные к 1996 г., позволяют с увереннностью заключить, что уничтожение микроорганизма при язвенной болезни желудка также приводит к значительному снижению частоты рецидивов [4, 5].
   Радикальное изменение характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после уничтожения бактерии касается и осложнений заболевания, которые являются основной причиной смертности у больных. Специалисты оценивают риск возникновения осложнений дуоденальной язвы в течение 1 – 4 лет после успешной эрадикации Н. рylori как нулевой [4].
   Единичные долговременные наблюдения показывают, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не обостряется, пока поддерживается состояние эрадикации Н. рylori. Результатом эрадикации бактерии является исчезновение воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, т. е. регрессия гастродуоденита [5, 6]. Гастродуоденальная слизистая оболочка, не затронутая хроническим воспалением, способна успешно выдерживать воздействие кислотно-пептической агрессии, несмотря на сохранение прочих факторов риска: мужской пол, группа крови О (I), несекреторный статус (неспособность выделять со слюной групповые агглютиногены крови системы АВН), курение, стресс.
Схема 1. Цепь Маркова для моделирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – ЯБДПК [9]

   Важнейшим аргументом в пользу применения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки терапии, направленной на эрадикацию H. pylori, является экономический эффект такого лечения.
   В двойном слепом мультицентровом исследовании [7] 727 пациентов с H. pylori-позитивной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки случайным методом были разделены на три терапевтические группы: омепразол в сочетании с кларитромицином (схема привела к эрадикации H. pylori у 68% больных), монотерапия омепразолом, монотерапия ранитидином. Первичная стоимость комплексного лечения, включающего эрадикационную терапию, была, естественно, выше чем терапия только антисекреторными препаратами. Однако наблюдение в течение года показало, что такое лечение привело к экономии затрат здравоохранения за счет отсутствия рецидивов в отличие от групп сравнения (рис. 1). В итоге дополнительные затраты на проведение короткого эрадикационного курса в течение года обернулись экономией 1,94 $ (при сравнении с лечением омепразолом) и 2,96 $ (при сравнении с лечением ранитидином) на каждый потраченный доллар.

Рис 1. Стоимость различных вариантов терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [7]
I – стоимость первичного лечения обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; II – суммарные затраты в течение года.
а – омепразол + кларитромицин; б – омепразол; в – ранитидин.

   Предпочтительной лечебной тактикой у пациентов в состоянии ремиссии язвенной болезни, вероятно, также следует считать эрадикационную терапию. Было проведено пятилетнее наблюдение за больными, которые после заживления дуоденальной язвы либо прошли курс лечения инфекции H.pylori, либо начали поддерживающий прием ранитидина. Процент эрадикации бактерии составлял от 65 до 80, рецидивы наблюдались у 5% больных, тогда как при поддерживающей терапии обострения возникали ежегодно у 26% больных. Таким образом, экономический эффект от антихеликобактерной терапии составил на каждого больного 106 $ в течение 1 года наблюдения, 719 $ в течение 3 лет, 1258 $ в течение 5 лет по сравнению с поддерживающим приемом ранитидина [8].
   Чтобы сравнить экономическую эффективность различных подходов к терапии язвенной болезни, A. Sonnenberg и W.F. Townsend [9] построили статистическую модель “судьбы” 1000 гипотетических больных с обострением дуоденальной язвы. Состояние этих пациентов, на основании предложенной цепи Маркова (см. схему 1), определялось каждый месяц в соответствии со статистическими вероятностями, которые были получены при изучении литуратуры. Количество пациентов в каждом “звене” цепи Маркова и затраты (учитывалась: стоимость лекарств, пребывания в стационаре, хирургического лечения, потери в связи с заболеваемостью, инвалидностью и преждевременной смертью) определяли ежемесячно и суммировали в течение 15 лет наблюдения. Изучение этой модели показало, что общие ожидаемые затраты при проведении эрадикационной терапии инфекции H.pylori составляют 978 $, по сравнению с 10 350 $ при периодическом применении блокаторов Н₂-рецепторов, 11 186 $ при поддерживающем приеме блокаторов Н₂-рецепторов, 17 661 $ после селективной проксимальной ваготомии (рис. 2). Расчет продолжительности ремиссии при разных лечебных тактиках также свидетельствовал в пользу терапии, направленной на эрадикацию H. pylori. Таким образом, антихеликобактерная терапия оказалась самым экономически обоснованным методом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
   M. Deltenre [2], использовавший методы статистического моделирования, получил аналогичные результаты. Эрадикационная терапия по соотношению стоимость/эффективность превосходит лечение антисекреторными препаратами (прием блокаторов Н₂-рецепторов по требованию или поддерживающий, прием ингибиторов протонного насоса по требованию или поддерживающий): в течение года на ее фоне отмечается минимальное число обострений дуоденальной язвы, наибольшее число дней без симптомов язвенной болезни, минимальный уровень затрат на одного пациента (см. таблицу). Автор рассчитал, что с учетом появления 24 000 новых случаев язвенной болезни каждый год на 1 млн жителей Западной Европы, эрадикация инфекции H. pylori по сравнению с эпизодическим или постоянным приемом антисекреторных препаратов позволяет ежегодно экономить 750 000 – 1 000 000 $ на 1 млн населения [2].

Рис. 2. Затраты в течение 15 лет при различных подходах к лечению язвенной болезни [9]
1 – ваготомия; 2 – Н₂-блокаторы; 3 – эрадикация H. pylori

   Экономическая оценка соотношения стоимость/эффективность эрадикационной терапии инфекции H. pylori в России не проводилась, подобный анализ является редкостью для стран Восточной Европы. Показательно исследование коллектива чешских авторов J. Bures и соавт. [10]. В отличие от ранее приведенных данных, в расчет не включались стоимость обращений к врачу и лечения в стационаре, затраты на эндоскопическое исследование и методы лабораторной диагностики, так же как и непрямые затраты, т. к. их реальная оценка в связи с состоянием системы здравоохранения затруднена. Однако несомненный экономический эффект доказан и в этом исследовании: в течение пятилетнего периода оптимальной схемой лечения является эрадикационная терапия комбинацией ингибитора протонного насоса и двух антибиотиков (стоимость лекарств 8846 $ на 100 больных по сравнению с эпизодическим или постоянным приемом блокаторов Н₂-рецепторов (соответственно 20 328 $ и 26 084 $ на 100 больных) и по сравнению с эпизодическим приемом блокаторов протонного насоса (33 959 $ из расчета на 100 больных) [10].
Таблица. Результаты исследования соотношения стоимость/
эффективность различных вариантов лечения язвенной болезни [2].

.   В России стоимость лекарственных препаратов для семидневного курса эрадикационной терапии инфекции H. pylori с коллоидным субцитратом висмута оценивается примерно в 150 рублей, с ингибитором протонного насоса – от 85 до 355 рублей (с учетом деноминации). Рекомендуемая продолжительность такого лечения обычно 7 дней, иногда 14 дней. Антихеликобактерная терапия, особенно с антагонистами Н+, К+-АТФазы париетальных клеток, обладает высокой язвозаживляющей способностью. Как правило, рубцевание язвы достигается за 2 нед. Таким образом, даже если не принимать во внимание прогностические аспекты такого лечения, экономическая эффективность от сокращения сроков лечения очевидна.
   Главным требованием, которому должны отвечать лекарственные схемы для антихеликобактерного лечения, является достижение стабильно высокого процента эрадикации бактерии. Поэтому состав лекарственных препаратов, дозировки и продолжительность терапии являются строго определенными и не могут быть произвольно изменены. Малоэффективные схемы (эрадикация в контролируемых исследованиях менее 70%) оказываются экономически проигрышными, поскольку на прямые затраты по проведению антихеликобактерной терапии оказывает решающее влияние не стоимость первичного эрадикационного курса, а число случаев неудачного лечения, когда H. pylori уничтожен не был. Изучение соотношения стоимость/эффективность подтвердило рекомендации Европейской группы по изучению Н. pylori в отношении эрадикационной терапии, принятые на конференции в Маастрихте 1996 г. [11].
   Важныe аргументы в пользу проведения эрадикационного лечения получены при оценке показателя стоимость/эффективность. Язвенная болезнь широко распространена и характеризуется хроническим течением с частыми рецидивами. Эрадикация Н. рylori снижает и прямые, и косвенные затраты при язвенной болезни, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и хирургического вмешательства.

Литература:

   1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. – М.: Медицина. – 1987.
   2. Deltenre M.A.L. Economics of Helicobacter pylori eradication therapy. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997; 9 (Suppl.1); 23–6.
   3. Sonnenberg A. Cost of medical and surgical treatment of duodenal ulcer. Gastroenterology 1989; 96:1445–52.
   4. Penston J.G. Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication treatment in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10 (9): 469–87.
   5. Tytgat G.N.J. Duodenal ulcer disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996; 8 (8): 829–34.
   6. Solcia E., Villani L., Fiocca R., et al. Effect of eradication of Helicobacrter pylori on gastritis in duodenal ulcer patients. Scand. J. Gastroenterol. 1994; 29 (Suppl 201): 28–35.
   7. Sonnenberg A. Comparative cost-effectiveness of three ulcer therapies. Gastroenterology 1997; 112: A 43.
   8. Unge P., Jonsson B., Slhammar NO. The cost-effectiveness of Helicobacter pylori eradication vs maintenance and episodic treatment in duodenal ulcer patients in Sweden. Pharmacoeconomics 1995; 8: 410–27.
   9. Sonnenberg A., Townsend W.F. Costs of duodenal ulcer therapy with antibiotics. Arch Intern Med 1995; 155: 922–8.
   10. Bures J., Rejchrt S., Vortel J., et al. Pharmacoeconomical aspects of Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer – status in Czech Republic by the end of 1996. Gut 1997; 41(Suppl.1): A 104.
   11. Vakil N., Fennerty B. Cost-effectiveness of H. pylori eradication regimens: efficacy vs effectiveness. Gut 1997; 41(Suppl.1): A 89.