.gif)
Основными лечебными мероприятиями, направленными на обезболивание, ускорение заживления, профилактику рецидивов КЗЗ, являются: ослабление влияния агрессивных факторов путем снижения концентрации Н+ (средства, нейтрализующие кислоту, уменьшающие продукцию Н+); защита слизистой оболочки (гастропротекция); борьба с Helicobacter pylori [10]. К фармакологическим средствам, эффективно влияющим на снижение кислотности, причисляют препараты, нейтрализующие HCl. К таким препаратам относятся антацидные средства.
Антацидные средства (греч. anti – против, лат. aciditas – кислота) – препараты, нейтрализующие HCl в желудочном соке: натрия гидрокарбонат, ряд препаратов магния (магния окись, магния карбонат основной, магния трисиликат), алюминия (алюминия гидрат окиси), кальция (кальция карбонат основной), а также щелочные минеральные воды [1].
Антациды были первыми фармакологическими средствами, которые начали применять для лечения КЗЗ еще несколько столетий назад. Они оставались основными препаратами для лечения этих заболеваний практически до середины XX в., но затем были в значительной мере потеснены препаратами новых фармакологических групп (блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонной помпы). Несмотря на этот факт, антацидные средства и сегодня продолжают широко применять и рекомендовать в стандартах лечения КЗЗ. Об этом свидетельствует большое количество препаратов этой группы, зарегистрированных на территории РФ (более 50 торговых наименований антацидных средств, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств). Все эти препараты различаются по активному веществу, продолжительности действия, вкусовым качествам, форме выпуска.
Фармакологические свойства ряда современных антацидов позволяют считать их препаратами выбора для лечения и профилактики рефлюкс-гастрита и с успехом применять при ГЭРБ и КЗЗ, протекающих с нарушением моторики кишечника. Однако для достижения благоприятного исхода лечения необходимо правильно выбрать антацидный препарат с учетом его фармакологических свойств и особенностей конкретного пациента [11].
Согласно стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение, методические рекомендации № 37), антациды рекомендуется использовать в начале курса терапии ГЭРБ, в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии. ГЭРБ – хроническое, рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [3].
Основные механизмы действия всех современных антацидных средств [4]: нейтрализация и адсорбция HCl, адсорбция пепсина, снижение протеолитической активности желудочного сока, обволакивающее и цитопротективное действие. Нейтрализация (инактивация) HCl осуществляется за счет присоединения Н+ к гидрокси-, гидрокарбонатным, карбонатным группам, которые содержатся в антацидах. В результате нейтрализации HCl происходят снижение протеолитической активности желудочного сока, уменьшение раздражающего влияния кислоты на слизистую оболочку желудка и, как следствие, повышение внутрижелудочного рН. Скорость развития эффекта, его продолжительность зависят от компонентов антацидных средств, лекарственной формы, времени приема препарата (табл. 2) [9]. Так как сама пища снижает кислотность желудочного сока, антацидные средства следует принимать между приемами пищи (через 1–3 ч после еды) или ночью.
Все компоненты, входящие в состав антацидных средств, делятся на 2 основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды [15].
К всасывающимся антацидным компонентам относятся: натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный, карбонат магния основной, окись магния. Данные компоненты или продукты их реакции с HCl желудочного сока растворяются в крови. Положительным эффектом всасывающихся компонентов является быстрое снижение кислотности после приема лекарственного препарата, однако действие их кратковременно. Отрицательные эффекты препаратов данной группы: развитие системного алкалоза вследствие всасывания в кровь бикарбонатов, задержка натрия в организме и появление отеков. Дополнительное образование углекислого газа в результате разложения угольной кислоты способствует растягиванию желудка и стимулированию гастроэзофагеальных рефлюксов. Отрицательным эффектом после приема всасывающихся антацидов, заслуживающим особого внимания, является повторное усиление секреции HCl после окончания действия препарата – синдром отдачи. Длительное применение карбоната кальция приводит к гиперкальциемии, что способствует возникновению запоров и образованию камней в почках.
К невсасывающимся антацидным компонентам относятся: гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния. Препараты с данными компонентами получают все большее применение. Основной механизм действия невсасывающихся антацидов связан с адсорбцией HCl, поэтому их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10–30 мин), чем у всасывающихся препаратов, но сохраняется дольше – 2,5–3 ч [15]. В отличие от 1-й группы они не вызывают синдрома отдачи и серьезных побочных эффектов. Кроме кислото-нейтрализующего действия невсасывающиеся антациды обладают значимым гастропротективным действием, адсорбируя пепсин и желчные кислоты [4]. Поскольку гидроксид магния обладает слабительным действием за счет осмотического эффекта, а гидроксид алюминия способствует запорам, к наиболее частым комбинациям невсасывающихся компонентов относятся алюминиево-магниевые.
Невсасывающиеся антациды делятся на следующие группы:
– алюминиевые соли фосфорной кислоты;
– алюминиево-магниевые комбинации;
– алюминиево-магниевые комбинации с добавлением альгината;
– алюминиево-магниевые комбинации с добавлением анестетика бензокаина;
– алюминиево-магниевые комбинации с добавлением симетикона;
– комбинации соединений алюминия, магния и кальция.
Важный дополнительный компонент антацидных средств – альгинат натрия. Источником альгиновой кислоты (от лат. alga – морская трава, водоросль) являются бурые водоросли, главным образом Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты представляют собой полисахариды, молекулы которых построены из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Блоки маннуроновой кислоты придают альгинатным растворам вязкость. При ассоциации блоков гулуроновой кислоты с участием катионов кальция происходит гелеобразование [5].
Комбинация антацидов с альгинатами для лечения ГЭРБ является уникальной по составу и действию – за счет нейтрализации «кислотного кармана» она оптимальна для использования у больных с множественными симптомами дискомфорта после приема пищи (изжога, кислая отрыжка, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота и т. д.) [14]. «Кислотный карман» – это слой HCl, локализующийся в проксимальном отделе желудка вблизи зоны гастроэзофагеального соединения и находящийся с ним в прямом контакте [2, 6].
Как утверждалось выше, для достижения благоприятного исхода лечения необходимо правильно выбрать антацидный препарат с учетом его фармакологических свойств. Одно из наиболее оптимальных антацидных средств, которые способствуют лечению и профилактике КЗЗ, – комбинация с добавлением альгината. Таким препаратом является хорошо изученный и применяемый в Европе более 25 лет альгинатсодержащий препарат под торговым наименованием Гевискон. Препарат в России представлен несколькими лекарственными формами:
– Гевискон в виде суспензии,
– Гевискон форте в виде мятной суспензии,
– Гевискон – мятные жевательные таблетки,
– Гевискон Двойное Действие – в виде жевательных таблеток и суспензии для приема внутрь.
Содержание активных веществ в различных лекарственных формах препарата представлено в таблице 3 [16].
Активные компоненты препарата вступают с желудочным соком в физическое взаимодействие и образуют плотный гелеобразный барьер, который не всасывается и остается на поверхности желудочного содержимого. Действие длится до 4 ч. При этом стенка желудка защищена от кислоты желудочного сока, но сама кислая среда не меняется, и пищеварение остается физиологичным. В процессе заброса кислоты в пищевод альгинатная «защита» не дает воздействовать кислому содержимому на пищевод, и изжога эффективно предотвращается. Системного действия Гевискон не имеет. При гиперкинетической дискинезии препарат нормализует гипермоторное нарушение функции ЖКТ за счет замедления активной перистальтики. Препарат обладает цитопротекторным эффектом (благодаря образованию желеобразной субстанции на поверхности желудка и защите ее от желчных кислот, пепсина, кислоты). В эксперименте доказаны энтеросорбентные свойства альгинатов.
Основные компоненты препарата не всасываются в системный кровоток, поэтому Гевискон является одним из немногих антацидов, который можно принимать во время беременности и кормления грудью. Основные особенности различных лекарственных форм препарата представлены в таблице 4.
Таким образом, современные комбинированные антацидные средства занимают достойное место среди средств профилактики и лечения КЗЗ, улучшают качество жизни больного. Данная группа препаратов не только способствует снижению кислотности желудочного содержимого, но и стимулирует процессы регенерации слизистой, обладая цитопротективным действием. Гевискон – один из наиболее изученных и эффективных препаратов, которые обладают высоким профилем безопасности, длительным и быстрым действием. Препарат с успехом может применяться для купирования симптомов ГЭРБ, а также при различных КЗЗ.
Литература
1. http://www.medical-enc.ru/1/antacids.shtml (дата обращения 27.08.2014).
2. McColl K.E., Clarke A., Seenan J. Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux // Gut. 2010. Vol. 59. Р. 430–431.
3. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И. Клиническая фармакология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 823.
4. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И. Клиническая фармакология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. с. 804–805.
5. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами.http://www.lvrach.ru/2008/06/5414252/ (дата обращения 27.08.2014).
6. Губергриц Н.Б., Голубова О.А., Лукашевич Г.М., Рахметова В.С. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ: стоит ли ждать полного оправдания надежд или признать легкое разочарование? // Сучасна гастроентерология. 2013. № 2 (70). С. 99–102.
7. Жебрун А.Б., Александрова В.А., Гончарова Л.Б., Ткаченко Е.И. Диагностика, профилактика и лечение заболеваний ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией: Пособие для врачей. СПб., 2002.
8. Жернакова Н.И., Медведев Д.С. Клинико-эпидемиологические особенности течения язвенной болезни в различных возрастных группах // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2010. № 10. http://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-epidemiologicheskie-osobennosti-techeniya-yazvennoy-bolezni-v-razlichnyh-vozrastnyh-gruppah (дата обращения: 25.08.2014).
9. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни // РМЖ. 2005. Т. 4. № 2. С. 5.
10. Люльман Х., Мор К., Хайн Л. Наглядная фармакология / пер. с нем. М.: Мир, 2012. 178 с.
11. Минушкин О.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. М., 2004. С. 41–42.
12. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010. № 2–3. С. 9–12.
13. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение): Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: СПбМАПО, 2005.
14. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность использования комбинации альгинатов и антацидов // Гастроэнтерология. 2014. № 01.
15. Фадеенко Г.Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний // Здоровье Украины. 2007. № 20/1. С. 30–32.
16. Функциональная гастроэнтерология. http://www.gastroscan.ru/handbook/145/890 (дата обращения 29.08.2014).
