Введение
У детей раннего возраста функциональные нарушения пищеварения, или функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ), по-прежнему остаются самой частой причиной обращения родителей к педиатру [1, 2].
Объективными способами получения информации о ФН ЖКТ у детей младшего возраста могут быть анкетирование их родителей или анализ медицинской документации конкретного ребенка. В одном из первых исследований частоты ФН ЖКТ у детей первых 6 мес. жизни, проведенных в 2005 г. в Италии путем анкетирования, приняли участие 2879 родителей. Было установлено, что у детей первых 6 мес. жизни ФН ЖКТ встречались в 54,9% случаев, из них частота срыгиваний составляла 23,1%, колик — 20,5%, запора — 17,6%, рвоты — 6% и диареи — 4,1% [3]. В 2015 г. было проведено онлайн-анкетирование по утвержденному опроснику, основанному на Римских критериях III, в котором приняли участие 320 матерей детей в возрасте от 0 до 3 лет. У детей раннего возраста ФН ЖКТ встречались в 27% случаев, среди них наиболее распространенным расстройством у детей до года были срыгивания, а у детей младшего возраста — функциональный запор. У детей с ФН ЖКТ выявлено более низкое качество жизни, родители чаще обращались к педиатру, и дети чаще госпитализировались [2].
С 2016 г. для совершенствования диагностики ФН ЖКТ у детей рекомендовано применять опросник для родителей, составленный по Римским критериям IV пересмотра (Rome IV Diagnostic Questionnaire for Pediatrics FGIDs for ages 0–3 (R4PDQ-Toddler). Parent-report form) [4]. В России опросник не валидирован, перевода на русский язык в доступной литературе мы не встретили.
Цель работы: изучить возможности онлайн-анкетирования матерей с использованием анкеты, разработанной на основе родительского опросника, составленного по Римским критериям IV (2016), в качестве скрининга для выявления ФН ЖКТ у детей раннего возраста.
Материал и методы
В онлайн-анкетировании приняли участие 477 матерей. Анкетирование проводилось на платформе Google Forms с 16 по 26 мая 2020 г. Матерям было предложено пройти анонимный опрос по состоянию здоровья детей первых 4 лет жизни, при этом, во избежание систематической ошибки выбора, их не информировали о цели исследования. Для исключения неполных отчетов матери могли перейти к следующему вопросу, только ответив на предыдущий. Также из исследования и последующей обработки данных были исключены анкеты матерей, которые были непоследовательны или противоречивы в ответах на вопросы.
Анкета состояла из закрытых и открытых вопросов, а также вопросов по шкале Лайкерта в виде текстовых ответов, объединенных в 2 блока. Первый блок состоял из общих вопросов, включавших в себя возраст матери на момент рождения ребенка, данные акушерско-гинекологического анамнеза, количество детей в семье, пол детей, тип питания ребенка на момент анкетирования. Второй блок был составлен нами на основании рекомендаций Римских критериев IV [4] и включал в себя вопросы по ФН ЖКТ у детей грудного и раннего возраста по трем отдельным темам: функциональные нарушения первого года жизни (срыгивания, младенческие колики, дисхезия); диагностика синдрома циклической рвоты; нарушение акта дефекации (запоры, энкопрез).
Данные представлены в табличной форме в абсолютных цифрах и в процентах.
Результаты
Подавляющее большинство матерей — 83% из числа принявших участие в анкетировании — на момент рождения ребенка были в возрасте 25–35 лет: 187 (39,2%) — 25–30 лет и 209 (43,8%) — 30–35 лет. Количество матерей младше 25 лет и старше 35 лет было почти одинаковым — 39 (8,2%) и 42 (8,8%) соответственно.
Количество детей в возрастных группах было приблизительно одинаковым: до 6 мес. — 51 (10,7%) ребенок, от 6 до 12 мес. — 79 (16,6%) детей, от 1 года до 1 года 11 мес. — 127 (26,6%), от 2 лет до 2 лет 11 мес. — 99 (20,8%) и от 3 лет до 3 лет 11 мес. — 121 (25,3%) ребенок. Девочек и мальчиков было примерно поровну: 236 (49,5%) и 241 (50,5%) соответственно.
Результаты опроса отражают современную демографическую ситуацию в России, характеризующуюся малодетностью: 297 (62,2%) матерей воспитывали одного ребенка, 141 (29,6%) — двоих и 39 (8,2%) — трех и более детей.
Желанные дети родились в результате 411 (86%) беременностей, которые матери сознательно планировали; остальные дети не были желанными по разным причинам: непланированная беременность — 60 (12,5%) детей, нежелательная беременность (не была прервана по медицинским показаниям или женщину заставили сохранить беременность) — 6 (1,5%) детей.
Сознательное отношение к рождению детей отразилось и на их вскармливании (табл. 1).
Подавляющее большинство матерей кормили грудью до 12 мес., более чем в половине случаев вскармливание грудью продолжалось до 2 лет. Частота искусственного вскармливания в разных возрастных группах варьировала от 1% до 4%.
Мы оценили динамику вскармливания детей согласно общепринятым Российским рекомендациям по питанию детей раннего возраста (табл. 2) [5].
Обращает на себя внимание то, что практически все матери, участвовавшие в анкетировании, придерживались правил вскармливания детей первого года жизни, своевременно вводили прикорм и переводили детей на общий стол в старшем возрасте.
Гармоничное физическое развитие ребенка любого возраста, адекватная прибавка массы тела являются показателями его здоровья не только для педиатра, но и для матери. В течение первого года жизни почти все матери внимательно следили за физическим развитием ребенка, в последующем постепенно внимание снижалось, и на 3-м году жизни детей четверть матерей не смогли ответить на соответствующий вопрос анкеты (табл. 3).
На вопросы по срыгиваниям отвечали только матери детей в возрасте до 12 мес. (табл. 4).
Результаты опроса наглядно продемонстрировали физиологический характер срыгиваний, обусловленных ростом и созреванием ребенка первого года жизни. Аналогичными были и результаты опроса по коликам, где валидными оказались 79 ответов (табл. 5).
На первом году жизни половина детей страдали коликами продолжительностью менее 3 ч в день, 1–2 раза в неделю.
В блоке по диагностике функционального запора у детей раннего возраста матери отвечали на вопросы о нарушениях дефекации за прошедший месяц: количество дефекаций, консистенция стула в неделю и сильно ли тужился ребенок во время дефекации (табл. 6 и 7).
Около 2/3 детей раннего возраста имели регулярный ежедневный стул и не испытывали трудностей при дефекации.
Мягкооформленный стул отмечался у 2/3 детей раннего возраста, кашицеобразный или неустойчивый встречался одинаково часто у детей старше года.
Своевременная социализация ребенка и прививание гигиенических навыков необходимы для созревания и физиологического развития центральной нервной системы (ЦНС), тренировки сфинктеров ЖКТ, мышц передней брюшной стенки и тазового дна, которые относятся к поперечнополосатой мускулатуре и регулируются ЦНС (табл. 8).
Дети начинали приучаться к горшку поздно, после 2 лет, и к 4 годам абсолютное большинство уже не пользовалось подгузниками.
Согласно Римским критериям IV для постановки диагноза «функциональный запор» необходимо наличие хотя бы 2 симптомов из нижеперечисленных, которые наблюдаются в течение последнего месяца: 2 и менее дефекаций в неделю, плотный стул или боль во время дефекации, сдерживание акта дефекации 1 раз в неделю и чаще, большое количество каловых масс в кишечнике при пальпации живота, стул большого диаметра. Для детей, обученных туалетным навыкам, в Римских критериях IV дополнительно введены 2 критерия: эпизоды недержания кала с любым количеством каловых масс на нижнем белье, эпизоды стула большого объема, который затруднял смыв в канализацию.
На основании анализа полученных ответов у 68 (14,3%) детей раннего возраста был диагностирован функциональный запор (табл. 9).
На первом году жизни частота функционального запора составила у детей в возрасте до 6 мес. 5,8%, у детей в возрасте от 6 до 12 мес. 7,6% и постепенно увеличивалась к 3–4 годам до 21,5%, что согласуется с данными других исследований последнего десятилетия [6].
В анкете было 2 вопроса с вариантом ответа «Не знаю», что давало возможность оценить информированность матери о здоровье ребенка. Всего ответ «Не знаю» дали 96 матерей из 477, что составило 20,1% от принявших участие в анкетировании, из них 11 матерей не были осведомлены ни о прибавке массы тела, ни о том, тужится ли ребенок во время дефекации (табл. 10).
Матери, не интересовавшиеся ни физическим развитием, ни проблемой дефекации своего ребенка, в подавляющем большинстве были зрелыми женщинами в возрасте 25–35 лет и воспитывали по одному желанному ребенку. Этот факт требует дальнейшего углубленного изучения с привлечением психологов. Обращает на себя внимание то, что у 5 (13,9%) из 36 детей, матери которых не знали, тужится ли их ребенок или нет, диагностирован запор согласно Римским критериям IV.
В течение последних 6 мес. синдром руминации выявлялся у 2 детей; повторные эпизоды рвоты длительностью более 2 ч отмечались у 28 (5,9%) детей, причем только у 3 из них количество эпизодов составило
3 и более раз.
Обсуждение
Результаты проведенного нами онлайн-анкетирования выявили однотипную тенденцию в формировании ФН ЖКТ у детей раннего возраста. Подавляющее число матерей оказались зрелыми женщинами, воспитывающими одного желанного ребенка, кормили грудью до 12 мес., своевременно вводили прикорм, а частота ФН ЖКТ отражала анатомо-физиологические особенности ребенка раннего возраста и прогрессивно уменьшалась с ростом и взрослением ребенка. Наибольшие диагностические трудности сохраняются при определении функционального запора, который может развиваться как в раннем, так и в старшем возрасте. Наши результаты в целом совпадают как с результатами метаанализов, так и с отдельными исследованиями, выполненными в последние годы.
В нашей работе функциональный запор был диагностирован в 14,3% случаев, что согласуется с данными систематического обзора 2011 г., в котором распространенность запоров у детей в среднем составляла 12% [7]. У детей первого года жизни функциональный запор отмечался в 7% случаев, к 3–4 годам его частота постепенно увеличивалась до 21,5%. По данным исследователей разных стран, у детей первого года жизни запор встречается в среднем в 2,9% случаев, его частота нарастает на втором году жизни ребенка до 10,1–27%, при этом гендерных различий не выявлено. Наиболее часто функциональный запор отмечается у детей в возрасте 2–4 лет, когда начинается обучение туалетным навыкам детей без адекватного поведения при позыве к дефекации [6].
Согласно исследованию H.J. Jang et al. [8] лишь 16,6% педиатров четко знали Римские критерии IV, поэтому наблюдались разные подходы к лечению. При функциональном запоре педиатры, в отличие от детских гастроэнтерологов, чаще назначали препараты лактулозы и пробиотики, рекомендовали детям первого года жизни смену адаптированной молочной смеси и проводили терапию менее 3 мес. [8]. Результаты онлайн-анкетирования 362 фармацевтов Австралии показали, что еженедельно консультировали родителей по лечению срыгиваний и колик 76% фармацевтов, а по лечению запоров — 85% фармацевтов, при этом медикаментозная терапия и коррекция питания при запорах рекомендовались практически с одинаковой частотой (70% и 67% соответственно) [9]. У детских гастроэнтерологов препаратами выбора были полиэтиленгликоль и лактулоза в большой дозировке в начале лечения с постепенным уменьшением дозы и длительностью терапии около 6 мес. [8].
Отсутствие единого подхода к диагностике и терапии ФН ЖКТ у врачей разных специальностей выявлено в многоцентровом исследовании [10], проведенном в 2017 г. с участием 278 врачей из 9 стран: Хорватии, Греции, Израиля, Италии, Ливана, Черногории, Сербии, Словении и Испании. Анализ анкет показал, что в среднем только каждый 4-й врач применял Римские критерии III для диагностики ФН ЖКТ, подавляющее большинство педиатров (93,5–97,5%) полагались на личный опыт, в качестве терапии функционального запора применяли диетическую коррекцию и осмотические слабитель-
ные [10].
В соответствии с рекомендациями Программы вскармливания детей первого года жизни в РФ на этапе введения прикорма для детей со склонностью к запорам продуктом выбора являются овощные и фруктовые пюре [5]. В питании детей раннего возраста рекомендовано использование продуктов прикорма промышленного выпуска. Примером могут быть продукты детского питания «ФрутоНяня», выпускаемые АО «ПРОГРЕСС». Для первого знакомства с каждой категорией прикорма существует линейка «ПЕРВЫЙ ВЫБОР» «ФрутоНяня», которая включает гипоаллергенные продукты прикорма: монокомпонентные овощные пюре из брокколи, цветной капусты, кабачков, монокомпонентные безмолочные обогащенные детские каши (рисовую и гречневую), монокомпонентные мясные пюре (из кролика и из индейки), монокомпонентные фруктовые пюре и детские соки (из яблок и из груш). Низкая иммуногенность продуктов прикорма «ФрутоНяня» доказана клинически [11, 12].
У детей старше 2,5 года, страдающих функциональным запором и обученных туалетным навыкам, важнейшую роль играет поведенческая терапия: необходимо регулярно в фиксированное время высаживать на горшок, эмоционально поощрять при удачных попытках дефекации с целью формирования устойчивого рефлекса на акт дефекации.
Заключение
Результаты проведенного онлайн-анкетирования матерей совпадают с современными статистическими данными по частоте ФН ЖКТ [4], что позволяет использовать анкетирование родителей в качестве начального этапа диагностики ФН ЖКТ. Результаты опроса в целом отражают анатомо-физиологические особенности созревания ЖКТ ребенка.
В то же время анкетирование выявило проблемы недостаточной (низкой) информированности матерей о состоянии здоровья своих детей, позднее обучение гигиеническим навыкам на 3-м году жизни, нарастание частоты запора к 4-му году жизни. Задержка обучения гигиеническим навыкам при наличии подгузников и нежелание матерей активно принуждать детей к пользованию горшком или унитазом являются современной проблемой цивилизованного общества.
Использование онлайн-опроса по выявлению ФН ЖКТ у детей раннего возраста позволяет выявить существующие проблемы, выставить предварительный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения.
Благодарность
Редакция благодарит компанию АО «ПРОГРЕСС» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
Acknowledgement
Editorial Board is grateful to JSC «PROGRESS» for the assistance in technical edition of this publication.
Сведения об авторах:
Дубровская Мария Игоревна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000-0002-3487-2451;
Грязнова Екатерина Игоревна — ассистент кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000-0002-2021-4060.
Контактная информация: Дубровская Мария Игоревна, e-mail: marigdubr@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.07.2020, поступила после рецензирования 04.08.2020, принята в печать 18.08.2020.
About the authors:
Maria I. Dubrovskaya — Dr. of Sci. (Med), Professor of the Department of Nosocomial Pediatrics of V.A. Tabolina Faculty of Paediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-3487-2451.
Ekaterina I. Gryaznova — Assistant Professor of the Department of Nosocomial Pediatrics of V.A. Tabolina Faculty of Paediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-2021-4060.
Contact information: Maria I. Dubrovskaya, e-mail: marigdubr@gmail.com. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.07.2020, revised 04.08.2020, accepted 18.08.2020.
