билиарного тракта
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта — комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров. В настоящее время дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на 2 основных типа: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди (СО).
Дисфункция СО — нарушение нормальной сократительной активности СО, следствием которой является нарушение оттока желчи и секрета поджелудочной железы в 12-перстную кишку.
Функциональная патология билиарного тракта при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4%. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота первичных дисфункций билиарного тракта составляет 10–12%, у детей — 24% [1–3].
Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта. В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение детские психогении и невротизация личности, гормональные дисфункции (начало менструаций), систематическое нарушение режима питания, неадекватное и несбалансированное питание, грубые диетические погрешности, детские бактериальные и вирусные инфекции и интоксикации, гельминтозы и паразитозы, пищевая и лекарственная аллергия.
Вторичные дисфункции билиарного тракта развиваются в результате органических заболеваний пищеварительной системы (желудка и 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, ЖП и печени); послеоперационных состояний (резекции желудка, наложения анастомозов, ваготомии); заболеваний других органов и систем в результате патологических висцеро-висцеральных рефлексов (диабет, миотония и др.).
В таблице 1 перечислены возможные причины дисфункции ЖП.
СО представляет собой фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12-перстной кишки.
СО выполняет три основные функции:
регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12-перстной кишке;
предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
обеспечивает накопление в ЖП печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12-перстной кишки.
Нарушения функции СО могут быть связаны с мышечной дискинезией (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными изменениями, в частности, со стенозом. Основные этиологические факторы и механизмы развития дисфункции СО представлены в таблице 2.
В настоящее время широко используется следующая классификация функциональных расстройств билиарного тракта (ФРБТ).
I. По этиологии: 1) первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий; 2) вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями ЖП и СО.
II. По локализации: 1) дисфункция ЖП; 2) дисфункция СО.
III. По функциональному состоянию: 1) гиперфункция; 2) гипофункция.
В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к 2-м рубрикам К82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К83.4 (спазм СО).
В Римских критериях IV [4, 5] ФРБТ посвящен раздел Е «Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди», в рамках которого выделяют следующие подразделы:
Е1 «Билиарная боль»;
Е1а. «Функциональное расстройство ЖП»;
Е1b. «Функциональное расстройство СО билиарного типа»;
Е2 «Функциональное расстройство СО панкреатического типа».
Диагностика дисфункциональных расстройств билиарного тракта
В соответствии с рекомендациями Римских критериев IV выделены их основные диагностические критерии [5]. Необходимо отметить, что клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике ФРБТ находятся в тесной взаимосвязи между собой.К клинико-диагностическим критериям ФРБТ Е1 «Билиарная боль» относятся эпизоды болей в эпигастрии и/или правом подреберье (правом верхнем квадранте живота) при обязательном наличии нижеперечисленных характеристик:
боль может быть постоянной или иметь нарастающий характер, продолжительностью 30 мин и более;
боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);
боль (умеренная или сильная) нарушает дневную активность или требует обращения за неотложной помощью (или даже госпитализации);
незначительно (<20%) может быть связана с перистальтикой кишечника;
незначительно (<20%) может устраняться сменой положения тела или приемом кислотосупрессивных препаратов.
К дополнительным/вспомогательным диагностическим критериям относится возможная связь боли с одним или несколькими симптомами:
тошнотой и рвотой;
иррадиацией в спину и/или в правую подлопаточную или подключичную область, шею;
пробуждением среди ночи.
О функциональном расстройстве ЖП (Е1а) свидетельствуют наличие билиарной боли (Е1), отсутствие камней в ЖП или другой структурной патологии (билиарного сладжа). Критерии подтверждения — низкая фракция выброса на сцинтиграфии ЖП (менее 40%), нормальный уровень печеночных ферментов (аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ)), конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.
Важно применение высококачественных диагностических методов, в частности эндоскопического ультразвукового исследования (УЗИ), являющегося более чувствительным методом для определения наличия камней малого размера и билиарного сладжа, небольших опухолей и едва различимых признаков хронического панкреатита. В качестве диагностических методов также могут применяться определение низкой фракции выброса ЖП при стимуляции холецистокинином, УЗИ после стимуляции жиросодержащей пищей или холецистокинином, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
К клинико-диагностическим критериям функциональных расстройств СО билиарного типа (Е1b) относятся: 1) наличие билиарной боли (Е1); 2) транзиторное повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ) или расширенный желчный проток (>12 мм); 3) отсутствие конкрементов в желчном протоке или другой структурной/органической патологии. К вспомогательным критериям отнесены: 1) нормальные показатели амилазы/липазы; 2) патологические показатели манометрии СО; 3) результаты гепатобилиарной сцинтиграфии.
Для функционального расстройства СО панкреатического типа (E2) характерны следующие клинико-
диагностические критерии: 1) документированные повторяющиеся эпизоды панкреатической боли/панкреатита (типичная боль, сопровождающаяся транзиторным повышением уровней амилазы или липазы >3 раз от нормы и/или наличие визуальных признаков острого панкреатита); 2) отсутствие других этиологических факторов панкреатита; 3) негативное эндоскопическое УЗИ; 4) аномальная манометрия сфинктера.
Важно не забывать о «симптомах тревоги», наличие которых у больного исключает дисфункциональные нарушения и требует тщательного обследования пациента:
повышение температуры тела до 37,4° С и выше,
увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе,
анемия,
лейкоцитоз,
увеличение СОЭ,
кровь в кале,
продолжительные отклонения в биохимических анализах крови,
постоянная боль в животе,
немотивированная потеря массы тела,
первое появление симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта у лиц старше 50 лет (за исключением развития симптомов после холецистэктомии),
онкологические заболевания гепатобилиарной зоны и желудочно-кишечного тракта у ближайших родственников [2, 6].
Лечение функциональных расстройств билиарного тракта
Лечение ФРБТ предусматривает спонтанную регрессию симптомов, диетотерапию, проведение психотерапевтических мероприятий, медикаментозную терапию (спазмолитики, блокаторы медленных кальциевых каналов, нейромодуляторы, прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)) [5, 7]. При неэффективности терапевтических методов возможно хирургическое лечение.Важное место в системе лечебных мероприятий занимает диетотерапия [1, 2]. Общим принципом диеты является режим питания с частым приемом небольшого количества пищи (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в 12-перстной кишке и регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы.
Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм СО.
В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции ЖП и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено употребление продуктов, стимулирующих сокращение ЖП: животных жиров, растительного масла, наваристых мясных, рыбных, грибных бульонов.
При гипотонии ЖП больным советуют ввести в рацион некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3-х нед. Для профилактики запоров рекомендуются продукты, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед. Использование пищевых отрубей при достаточном количестве воды важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта и ЖП.
Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа или конкрементов во внепеченочной билиарной системе у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта:
ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100° С, — жареные продукты);
медленное снижение массы тела;
при использовании низкокалорийных диет, голодании, проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение УДХК 10–15 мг/кг/сут;
регулярный 4–6-кратный прием пищи;
добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи,
фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные);
обеспечение ежедневного эффективного стула.
В Римских критериях IV при обсуждении различных подходов к медикаментозной терапии ФРБТ отмечается, что большинство из предложенных методов требует дальнейших исследований [5].
Биорегуляционные препараты
С учетом многофакторности и полиэтиологичности ФРБТ дополнением к классическим, общепринятым методам медикаментозной терапии могут быть биорегуляционные препараты (БрП) [8].БрП представляют собой комплексы, изготовленные по гомеопатической технологии и содержащие малые дозы веществ растительного, животного и минерального происхождения.
Комплексные БрП имеют ряд существенных преимуществ, связанных с отсутствием побочных эффектов при их использовании, возможностью длительного применения, их назначение позволяет оптимизировать базисную фармакотерапию, они отличаются многосторонним и мягким воздействием не только на пораженный орган, но и на организм в целом. В отличие от препаратов аллопатической медицины, воздействующих на организм по принципу замещения, подавления, компенсации и антагонизма, БрП действуют по принципу регулирования, инициирования, активизации функций организма. БрП оказывают комплексное воздействие одновременно на разные звенья патогенеза заболевания, что особенно важно при патологии гепатобилиарной системы.
БрП плавно интегрируются в системную и биорегуляционную медицину [9] и могут применяться в качестве базисной терапии либо в сочетании с классической аллопатической терапией [8, 10].
Проведение комплексной терапии патологии гепатобилиарной системы возможно с применением БрП фармацевтической компании «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ», Германия.
Наличие симптомокомплекса ФРБТ (дисфункции ЖП и желчевыводящих путей) является частой составляющей клинической картины неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) — до 30% больных предъявляют жалобы на боли и дискомфорт в правом подреберье, связанные с приемом пищи [11–15].
Гепар композитум® (Hepаr compositum®) представляет собой комплексный БрП, включающий 26 компонентов, в т. ч. суис-органные компоненты, которые получают из органов поросят и готовят в соответствии с требованиями гомеопатической Фармакопеи. Суис-органные компоненты мягко воздействуют на иммунную систему, запуская иммунные реакции антиген/антитело, с помощью которых удаляются поврежденные клетки или их фрагменты, образовавшиеся вследствие некроза или апоптоза. В составе препарата в организм вводятся также биологически активные вещества, регулирующие работу внутриклеточных ферментов и активирующие все звенья клеточного дыхания; гистамин в высоком разведении, который деблокирует рецепторы, связанные с эндогенным гистамином, выделяющимся при аллергических реакциях.
К основным показаниям препарата Гепар композитум® относятся острые и хронические заболевания ЖП и печени. Эффективность и безопасность препарата Гепар композитум® отмечены в ряде исследований у пациентов с патологией билиарного тракта и печени [8, 16–20].
Применение комбинации БрП с включением Гепар композитум® у пациентов с хроническим холециститом приводит к нормализации общей концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их молекулярного состава [19, 20].
В другом исследовании использование Гепар композитум® и Лимфомиозот® в комплексной терапии НАЖБП способствовало нормализации концентрации противовоспалительных и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) [16]. Еще в одном исследовании при назначении этой комбинации у пациентов с НАСГ были отмечены улучшение клинической симптоматики, функциональных проб печени, нормализация содержания в крови продуктов перекисного окисления липидов — малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, в целом комбинация способствует достижению ремиссии заболевания [17, 18].
Гепар композитум® и Лимфомиозот® в комплексе медицинской реабилитации пациентов с хроническим панкреатитом на фоне ожирения продемонстрировали положительное влияние на показатели метаболического гомеостаза, в частности, способствовали снижению интенсивности процессов перекисного окисления липидов [21].
У пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени комбинация 2-х БрП Гепар композитум® и Хепель® привела к уменьшению выраженности цитолитического и холестатического синдромов, улучшению пигментной функции печени (нормализация уровня общего билирубина), более выраженному по сравнению с этими показателями у группы пациентов, принимавших эссенциальные фосфолипиды. Улучшение показателей пигментного обмена было отмечено и у пациентов с синдромом Жильбера [8].
Гепар композитум® выпускается в виде раствора для инъекций 2,2 мл/амп. № 5 и 100. Способ применения и дозы: 1–3 раза в неделю по 1 ампуле внутримышечно, подкожно. Курс терапии при острых заболеваниях — 3–5 нед.; при хронических заболеваниях — не менее 4–8 нед.
Показания к применению препарата Хепель® (Hepeel®) — комплексная терапия нарушений функций печени воспалительной и токсической этиологии. Комплексный препарат Хепель® состоит из разведенных экстрактов 7 растительных трав, обладающих гепатопротекторным действием [22, 23].
Эффективность и безопасность препарата Хепель®, выпускаемого в виде таблеток для рассасывания, также продемонстрирована в ряде исследований у пациентов с патологией гепатобилиарной системы в качестве регулятора антиоксидантных и пролиферативных процессов в печени [22–28].
Также была отмечена положительная достоверная динамика проявлений болевого, диспепсического синдромов и более раннего снижения показателей СОЭ и лейкоцитоза в период обострения хронического некалькулезного холецистита, а у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца было отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности [25].
Гепатопротективное действие препарата Хепель® продемонстрировано у пациентов, длительно принимавших антибактериальную противотуберкулезную терапию, что сопровождалось снижением содержания иммуноглобулинов IgА, IgМ, IgG, IgЕ, ЦИК, АЛТ, АСТ и общего билирубина и отсутствием гепатотоксических реакций [24].
Способ применения и дозы препарата Хепель® — по 1 таблетке 3 р./сут. Таблетку следует держать во рту до полного рассасывания. Курс терапии составляет 2–3 нед.
Часто дисфункции билиарного тракта сопровождаются клинической картиной хронического дуоденита [29], дуоденогастральным рефлюксом желчи [30], что приводит к развитию хронического гастрита [31, 32], а при наличии гастроэзофагеального рефлюкса — к появлению симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [33].
Классическими признаками поражения билиарного тракта являются ограниченная желтушность, расположенная по наружному краю мягкого неба, и налет желтоватого цвета на спинке языка. Часто патология ЖП и желчевыводящих путей сопровождается появлением характерного горьковатого привкуса или чувства горечи во рту, изменением чувствительности вкусового анализатора [34, 35].
При хронических диффузных заболеваниях печени наиболее частым поражением слизистой оболочки полости рта является катаральный стоматит. Повышенная кровоточивость десен и различные формы гингивита — наиболее частые симптомы всех хронических заболеваний печени. Слизистая оболочка десен часто цианотична. Типичными изменениями являются катаральный глоссит, отечность языка, цианотичная окраска его боковой и нижней поверхности, атрофия нитевидных сосочков языка. Патологические проявления могут наблюдаться в виде изменений окраски слизистой оболочки языка, участков десквамации и разрастания отдельных участков его эпителия, появления борозд на спинке языка [36].
Возможны гиперемия, отечность и набухание мягкого неба. Субъективным симптомом заболевания является парестезия слизистой оболочки полости рта. Чувство жжения и болезненности слизистой оболочки нередко сочетается с ощущением зуда, особенно выраженного в области неба [37].
В комплексной терапии данной категории пациентов возможно применение препарата Мукоза композитум®, к зарегистрированным показаниям которого относятся воспалительные заболевания слизистых оболочек различной локализации, в т. ч. желудочно-кишечного тракта, а также верхних и нижних дыхательных путей, конъюнктивы, мочеиспускательного канала.
Мукоза композитум® (Mucosa compositum®) представляет собой комплексный БрП, включающий 32 компонента. Эффективность и безопасность БрП Мукоза композитум® при патологии заболеваний пищеварительной системы в составе комплексной терапии продемонстрирована в целом ряде исследований [38–48].
Включение препарата Мукоза композитум® в состав комплексной терапии ГЭРБ позволяет не только повысить клиническую эффективность стандартного курса лечения, но и увеличить срок ремиссии заболевания [42, 45, 47, 48]. Использование у больных с хроническим колитом и синдромом раздраженного кишечника Мукоза композитум® в сочетании с пробиотиком показало большую эффективность, чем в группе больных, не получавших БрП.
Препарат Мукоза композитум® с выраженными биостимулирующими и иммуномодулирующими свойствами заслуживает внимания и с точки зрения оптимизации ряда процессов дезинтоксикации. Это комплексное средство, созданное на основе вытяжек из слизистых оболочек различной локализации, эффективно поддерживает функцию таких систем, как цитохром Р450, Р-гликопротеин и катион/анион-транспортирующая система — важных элементов различных фаз детоксикации [44, 49].
Мукоза копозитум® выпускается в растворе для инъекций 2,2 мл/амп. № 5 и 100. Способ применения и дозы: при острых стадиях заболевания — по 1 ампуле в течение первых 3-х дней, затем 1–3 раза в неделю по 1 ампуле внутримышечно, подкожно. Курс терапии при острых заболеваниях — 2–5 нед.; при хронических заболеваниях (особенно гастриты, колиты) — не менее 6 нед.
Таким образом, имеющийся опыт применения биорегуляционных препаратов Гепар композитум®, Хепель®, Мукоза композитум® при патологии гепатобилиарной системы демонстрирует их терапевтическую эффективность и безопасность, предполагает возможность их использования в составе комплексной терапии заболеваний билиарного тракта и других болезней пищеварительной системы.
