ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГАБЕКСАТА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
W. Hart
G. Cavallini и соавт. провели многоцентровое двойное слепое плацебо-контролированное исследование с целью оценки эффективности габексата в плане профилактики поражений поджелудочной железы, обусловленных эндоскопическими и терапевтическими манипуляциями, затрагивающими сосочек Ватера, во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП). Габексат представляет собой ингибитор протеазы, воздействующий на трипсин, калликреин, плазмин, тромбин, фосфолипазу А2 и С1-эстеразу. В исследование были включены 435 пациентов старше 18 лет, которым была назначена ЭРХП и, по показаниям, эндоскопическая сфинктеротомия. 215 пациентов (основная группа) получали лечение габексатом в дозе 1 г (внутривенное вливание начинали за 30 - 90 мин до эндоскопии и продолжали в течение 12 ч после нее), а 220 пациентов получили плацебо. По разным причинам 17 пациентов были исключены из исследования (7 в группе габексата, 10 в группе плацебо). Остальные 418 пациентов (средний возраст 60,4 года), 208 в основной группе и 210 в группе плацебо, были обследованы. Считалось, что имеется острый панкреатит, если уровень амилазы и/или липазы в сыворотке в 5 раз превышал верхнюю границу нормы и появлялись боли в области поджелудочной железы.
Перед проведением ЭРХП у 163 пациентов в основной группе и 165 пациентов в группе плацебо концентрация амилазы и/или липазы в сыворотке находилась на уровне верхней границы нормы. После ЭРХП у 276 пациентов наблюдалась гиперферментемия, частота которой в обеих группах была одинаковой. На протяжении 24 ч наблюдения средний уровень амилазы в сыворотке в группе плацебо был выше, чем в группе габексата (р = 0,03). У 12 пациентов основной группы и 29 - группы плацебо отмечались боли в области живота (6% против 14%; р = 0,009). У 16 пациентов в группе плацебо и 5 пациентов, получавших габексат, развился острый панкреатит (8% против 2%; р = 0,003). У 2 пациентов, получавших габексат, и у 6 из группы плацебо имели место неблагоприятные явления, которые затем исчезли. 2 пациента, получавших плацебо, умерли от острого панкреатита, но у одного из них панкреатит уже имелся перед проведением эндоскопии. 1 пациент основной группы умер от инфаркта миокарда.
Исследователи делают вывод, что профилактическое лечение габексатом снижает частоту поражений поджелудочной железы, ассоциированных с ЭРХП, что проявляется уменьшением распространенности, но не частоты панкреатита, повышенной активности ферментов и ослаблением болевых ощущений в области поджелудочной железы. Необходимы дальнейшие исследования с целью выявления пациентов, у которых риск острого панкреатита наиболее высок, и оценки эффективности затрат на это лечение.
Литература:
Cavallini G, Tittobello A, Frulloni L, Masci E, Mariani A, Francesco V di, et al. Gabexate for the prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. New Engl J Med 1996;335:919-23.
ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА НА КЛИНИЧЕСКУЮ ФОРМУ БОЛЕЗНИ КРОНА
W. Hart
Болезнь Крона диагностируется в двух возрастных категориях. Пики заболевания (20 и 50 лет) могут представлять различные фенотипы заболевания или отражать различия в воздействии генетических факторов и/или факторов окружающей среды на молодых и пожилых пациентов.
J. Polito и соавт. с помощью ретроспективного анализа историй болезни исследовали связь между возрастом на момент диагностики болезни Крона, типом, локализацией поражения и семейным анамнезом у 552 пациентов с болезнью Крона. Из этой группы у 95 (17%) пациентов были родственники, когда-либо страдавшие этой болезнью.
Наблюдалась значимая корреляция между возрастом на момент постановки диагноза и наличием родственников, перенесших болезнь Крона: эти пациенты были значительно моложе, чем те, у кого в семье таких случаев не было (21,8 года против 26,7 года; р < 0,0005). Для более молодых пациентов (на момент постановки диагноза моложе 20 лет) по сравнению с более старшими (40 лет и старше) были характерны наличие родственников, страдавших болезнью Крона (29,9% против 13,6%), более частое вовлечение в патологический процесс тонкой кишки (88,7% против 57,5%), наличие большого количества стриктур (45,8% против 71,2%) и воспалительный тип заболевания (54,5% против 34,4%). Условный логистический регрессионный анализ подтвердил независимое влияние возраста на момент постановки диагноза на наличие поражения подвздошной кишки и вероятность хирургического вмешательства в трудноизлечимых случаях.
Авторы согласны, что возраст на момент диагностирования болезни Крона является лишь несовершенным заменителем истинных характеристик заболевания. Тем не менее результаты данного исследования показывают, что у пациентов моложе 20 лет с болезнью Крона велика вероятность наличия родственников, когда-либо перенесших это заболевание. Это позволяет предполагать наличие у них генетической предрасположенности; по этому признаку их можно отличить от пациентов, у которых болезнь была выявлена в более позднем возрасте. Кроме того, у более молодых пациентов наблюдались более тяжелые формы заболевания. Четкое возрастное распределение пациентов с болезнью Крона является дополнительным подтверждением концепции генетической гетерогенности данного заболевания.
Литература:
Polito JM II, Childs B, Mellits ED, Tokayer AZ, Harris ML, Bayless TM. Crohn's disease: influence of age at diagnosis on site and clinical type of disease. Gastroenterology 1996;111:580-6.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С С ПОМОЩЬЮ РИБАВИРИНА И a-ИНТЕРФЕРОНА
W. Hart
Для лечения хронического гепатита С (ХГС) в настоящее время используется a-интерферон, который нормализует уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ) в сыворотке у 40 - 50% пациентов во время лечения. Однако уровень длительного АлАТ-ответа обычно составляет менее 25%. Исследования показали, что можно достигнуть значительного терапевтического эффекта при лечении ХГС с использованием a-интерферона и рибавирина (аналог нуклеозида). В связи с этим M. Lai и соавт. исследовали эффективность комбинированного лечения ХГС, пытаясь выяснить, обеспечивает ли эта терапия полное выздоровление или же временную ремиссию с последующим возобновлением заболевания. В рандомизированном продолжающемся исследовании авторы в течение 24 нед лечили 60 больных ХГС без цирроза с помощью 1200 мг рибавирина в день перорально и 3 млн ед. рекомбинантного a2а-интерферона (1-я группа), такой же дозы одного a2а-интерферона (2-я группа) или плацебо (3-я группа). После окончания лечения пациентов наблюдали в течение 96 нед. Выборка состояла из 34 мужчин и 26 женщин в возрасте от 27 до 69 лет. У всех пациентов уровень АлАТ в сыворотке был повышен как минимум в 2 раза по сравнению с нормой, выявлены также положительные антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) и установлен гистологический диагноз ХГС без цирроза. Три группы не различались по возрасту пациентов, соотношению мужчин и женщин, числу пациентов с переливаниями крови в анамнезе, известной длительности заболевания гепатитом, уровню АлАТ, уровню билирубина и железа в сыворотке, генотипу HCV и титру вируса в сыворотке до начала лечения. Также не было обнаружено никаких различий в гистологической структуре печени. Из 60 пациентов 55 были РНК-положительными по HCV.
После окончания лечения уровень АлАТ в сыворотке нормализовался у 16 (76%) из 21 пациента в 1-й группе против 7 (37%) из 19 пациентов во 2-й группе и 2 из 20 пациентов в 3-й группе (р < 0,001). Кроме того, в 1-й группе количество HCV РНК-отрицательных пациентов к концу лечения значительно превышало этот показатель во 2-й группе (70% против 42%; р = 0,002). Через 96 нед после окончания лечения у пациентов 1-й группы наблюдалось более полное выздоровление, чем у пациентов 2-й группы (43% против 6%; р = 0,017). Всего 28 пациентам была выполнена повторная биопсия печени: у 7 пациентов, у которых удалось добиться устойчивого полного выздоровления (6 пациентов из 1-й группы и 1 - из 2-й), не наблюдалось никаких патологических изменений в гистологической структуре печени. В этих пробах печени никаких следов РНК HCV обнаружено не было. Из 21 пациента, у которого не удалось добиться полного выздоровления, гистологические характеристики значимо не изменились у 7 пациентов из 1-й группы, тогда как у 14 пациентов из 2-й группы отмечалась тенденция к развитию патологий. Однако во 2-й группе не было ни одного случая развития цирроза печени. Побочные явления на фоне обоих курсов лечения в большинстве случаев отсутствовали или были слабо выражены и пациенты переносили их легко.
Данное 2-летнее исследование показывает, что комбинированное лечение с помощью рибавирина и a-интерферона может способствовать длительной устойчивой нормализации уровня АлАТ и исчезновению ДНК HCV у 43% пациентов с ХГС без цирроза. Эффективность данного метода значительно выше таковой монотерапии a-интерфероном в рекомендуемых в настоящее время дозах. Для подтверждения результатов требуются дальнейшие исследования с большим количеством пациентов с различными стадиями ХГС. Более того, в будущем должны быть определены оптимальная доза и длительность комбинированной терапии.
Литература:
Lai MY, Kao JH, Yang PM, Wang JT, Chen PJ, Chan KW, et al. Long term efficacy of ribavirin plus interferon alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Gastroenterology 1997;111:1307-12.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОСТРЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ВЫЗВАННЫХ ХИМИОТЕРАПИЕЙ
W. Hart
Случаи серьезных повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные систематической химиотерапией (СХ), достаточно редки, однако в результате применения противораковых препаратов иногда возникают опасные для жизни осложнения. В рандомизированном плацебо-контролированном исследовании S. Sartori и соавт. оценивали профилактическую эффективность цитопротекции (при помощи мизопростола) и подавления кислотной секерции желудка (при помощи омепразола) при острых повреждениях слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных СХ. Все пациенты прошли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) за 1 нед до начала СХ. В исследовании участвовали только пациенты с нормальными результатами эндоскопии или менее чем с тремя желудочными и дуоденальными эрозиями (отрицательными по Helicobacter pylori) без варикозных расширений. Была подобрана группа из 225 пациентов в возрасте от 37 до 66 лет (86 мужчин и 139 женщин; 131 больной с карциномой ободочной кишки и 9 - с карциномой груди). Они были произвольно разделены на группы и получали омепразол (20 мг 1 раз в день по утрам), мизопростол (400 мкг дважды в день) или плацебо (1 таблетка 2 раза в день). СХ начинали через 1 нед после выполнения ЭГДС и рандомизации. Пациентам с карциномой груди в качестве СХ назначали циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил - 5-ФУ (ЦМФ) внутривенно, а пациентам с карциномой ободочной кишки - 5-ФУ внутривенно; некоторые больные перед началом СХ получали фолиевую кислоту. Через 7 дней после второго курса СХ была проведена повторная ЭГДС. Результаты эндоскопии оценивали по шкале от 0 до 4, где 0 соответствовал норме, а 4 - язве максимального размера.
Среднее количество баллов значительно изменилось в группах, принимавших плацебо и мизопростол после курса как ЦМФ, так и 5-ФУ (р < 0,001 для обеих), тогда как в группе омепразола этого не наблюдалось. Желудочные и дуоденальные явы значительно реже встречались среди пациентов, получавших омепразол, чем среди пациентов, получавших плацебо (р < 0,05 после ЦМФ и 5-ФУ).
Никакой статистически достоверной разницы между группами плацебо и мизопростола не наблюдалось. Омепразол был значительно эффективнее, чем плацебо и мизопростол, на фоне его приема отмечено уменьшение частоты и выраженности эндоскопических изменений как после ЦМФ, так и после 5-ФУ (р < 0,05 для обеих схем СХ). Боли в эпигастральный области и/или в области сердца у пациентов, получавших омепразол, отмечались значительно реже, чем у пациентов, получавших плацебо (р < 0,01) или мизопростол (р < 0,001).
Эти результаты подтверждают, что антибластомные препараты могут вызывать повреждение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Продолжительное подавление кислотной секреции желудка, вызываемое омепразолом, как было показано, является эффективным способом предотвращения острых повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых химиотерапией. Чтобы выяснить, насколько подобная терапия, направленная на предотвращение повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, применима для лечения клинических случаев подобных повреждений, необходимы дальнейшие исследования.
Литература:
Sartori S,Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Abbasciano V. Misoprostol and omeprazol in the prevention of chemotherapy-induced acute gastroduodenal mucosal injury. Cancer 1996;698:1477-82.
