Механизмы патогенного
действия гельминтов
Механическое воздействие личинок связано с миграцией через различные органы и ткани, во время которой они растут и развиваются. Клиника при миграции личинки по организму будет зависеть от того, какой орган поражен. Так, при миграции паразитов через легкие наблюдаются кашель, кровохарканье, имитирующие явления пневмонии. Повреждающее действие взрослых особей обусловлено фиксацией к слизистой оболочке (СО) кишечника или другим органам с помощью крючьев, присосок, режущих пластинок и кутикулярных шипиков. В результате развиваются воспаление, кровотечение. При попадании гельминтов в относительно узкие места может возникать механическое препятствие, проявляющееся закупоркой желчных протоков или протоков поджелудочной железы, кишечной непроходимостью.
Токсико-аллергическое воздействие наблюдается при сенсибилизации продуктами обмена и распада гельминтов. Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. При развитии аллергических реакций чаще страдают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), респираторный путь. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций при паразитозах: аллергическая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница, аллергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном периоде любой аллергической реакции отмечаются общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чиханье [7–10].
При проведении дифференциальной диагностики гельминтозов с аллергическими болезнями целесообразно учитывать комплекс клинико-анамнестических и лабораторных признаков:
– отсутствие отягощенности по аллергической патологии семейного анамнеза;
– отсутствие указаний на любые аллергические заболевания в анамнезе, предшествующем первому эпизоду бронхообструкции;
– сведения о выявлении гельминтно-протозойных инфекций у других членов семьи;
– проживание в коммунальной квартире или общежитии;
– посещение ребенком детского дошкольного учреждения;
– цикличные (каждые 10–14 дней) ночные приступы затрудненного дыхания;
– уровень эозинофилии выше 600 клеток (>8%), особенно сохраняющийся в динамике;
– отсутствие полной длительной ремиссии, несмотря на адекватную терапию аллергозаболевания;
– при аллергообследовании – отрицательные результаты на общепризнанные аллергены;
– повышение уровня общего IgE при отрицательных результатах на специфические аллергены;
– наличие рецидивирующих заболеваний со стороны ЖКТ.
Нарушение обменных процессов возникает в результате потребления гельминтами части питательных веществ хозяина; раздражения нервных окончаний и изменения нейрогуморальных процессов. Аскариды также могут снижать активность ферментов поджелудочной железы [11, 12].
При гельминтозе возможна стимуляция новообразований. При описторхозе и клонорхозе часто развивается рак печени и поджелудочной железы. Шистосомоз мочевого пузыря нередко ведет к образованию папиллом в мочевом пузыре и возникновению рака [13].
Классификация. В зависимости от биологических особенностей гельминты подразделяются на 3 класса (табл. 1).
Клинические проявления многообразны и зависят как от фазы жизни гельминта, так и от особенностей организма. Течение гельминтоза протекает под маской другого заболевания, что затрудняет диагностику и лечение. У одного пациента может быть 1 или несколько синдромов:
1) интоксикационный (слабость, вялость, снижение работоспособности, аппетита, массы тела, повышение температуры до субфебрильных цифр);
2) диспепсический (боль в животе, тошнота, рвота);
3) синдром раздраженного кишечника (запор или диарея);
4) анемия;
5) аллергический (дерматит, крапивница, отек Квинке);
6) респираторный (кашель, симптом обструктивного бронхита, синдром Лефлера);
7) холестатический (боль в правом подреберье, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровня билирубина за счет прямой фракции);
8) гепатолиенальный;
9) лимфаденопатия;
10) симптомы перианального и вагинального зуда;
11) гипертензионный;
12) гематологический (эозинофилия, возможны лейкопения, гипопротеинемия, диспротеинемия, значительное повышение уровня IgE).
Особенности клинико-лабораторной диагностики в зависимости
от гельминтоза
Макро- и микроскопические паразитологические методы лабораторной диагностики являются прямыми методами обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок; вегетативных и цистных форм патогенных простейших, при обнаружении и идентификации которых не требуются косвенные методы исследования.
При обследовании больного в направлении для лаборатории необходимо указать предварительный диагноз, что позволит лаборанту выбрать соответствующую методику для выявления или исключения данного вида возбудителя. При применении большинства паразитологических методов лабораторной диагностики учитываются эпидемиологический анамнез пребывания обследуемого на эндемичной по тем или иным паразитарным заболеваниям территории, контакт с домашними животными, геофагия или употребление в пищу продуктов питания, которые могут явиться источником заражения, и т.д., а также результаты косвенных и клинических методов обследования больного [14].
Лабораторные методы при тканевых гельминтозах являются решающими для постановки диагноза. В настоящее время существуют паразитологический, иммунологический, в т.ч. серологический, методы диагностики.
Применение паразитологического метода, являющегося «золотым стандартом», из-за особенностей патогенеза тканевых гельминтов может быть затруднено или невозможно. В случае эхинококкоза микроскопическому исследованию подлежит операционный материал, в котором обнаруживают фрагменты оболочек, крючья сколексы. При прорыве кист в просвет полых органов могут быть обнаружены фрагменты гельминта при исследовании соответствующего секрета (дуоденальное содержимое, мокрота, асцетическая или плевральная жидкость, кал). При цистециркозе в ряде случаев возможна биопсия лимфатических узлов, диагностике может способствовать выявление тениоза у пациента. Для диагностики трихинеллеза в редких случаях для подтверждения диагноза (но не ранее 9–10-го дня болезни) прибегают к биопсии мышц больного (трапецевидной, дельтовидной или икроножной) с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Серологические методы исследования становятся информационными через 3 и более нед. инвазии. Могут быть ложноположительные реакции при наличии других инвазий. При выявлении титров антител ниже диагностического уровня необходимо в динамике повторить анализ через 1–2 мес. [10].
Инструментальные методы диагностики представлены в таблице 2.
Жизненный цикл
некоторых гельминтов
Эхинококкоз (МКБ-10 – В 67)
Зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризующийся хроническим течением с развитием преимущественно в печени, реже в легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований, склонных к экспансивному росту. Жизненный цикл эхинококков протекает со сменой 2-х хозяев. В России очаги эхинококкоза отмечены в Дагестане, Карачаево-Черкесии, Ставропольском крае, Северной Осетии, Чукотском и Ямало-Ненецком автономных округах, Якутии.
Половозрелые ленточные стадии E. granulosus длиной 2–7 мм имеют головку с 4 присосками и двойной короной из 35–40 крючьев, шейку и 3–4 членика, паразитируют в тонкой кишке окончательных хозяев гельминта – плотоядных животных, являющихся основным источником инвазии. Дистальный членик, содержащий зрелые яйца эхинококка, выделяется с фекалиями во внешнюю среду, загрязняя шерсть и почву. Промежуточными хозяевами эхинококка являются травоядные и всеядные животные, а также человек, в организме которых из яиц гельминта формируются личиночные стадии паразита. Человек заражается при заглатывании яиц эхинококков при контакте с инвазированными животными, обработке их шкур, сборе дикорастущих ягод и трав, питье воды из открытых источников и употреблении в пищу контаминированных продуктов.
В ЖКТ человека из яиц эхинококков освобождаются онкосферы, которые внедряются в стенку кишечника и по системе воротной вены попадают в печень, где большинство личинок задерживается. Часть личинок может попадать в другие органы и ткани. Превращение онкосферы в эхинококковую кисту продолжается в тканях около 5 мес., к этому времени вокруг кисты формируется фиброзная капсула. Киста заполнена жидкостью (однокамерный эхинококк). Наружная оболочка кисты состоит из множества концентрических бесклеточных пластинок. Киста выстлана изнутри зародышевым слоем, из выводковых капсул которого выходит новое поколение сколексов, плавающих в жидкости («гидатидозный песок»).
В пораженном органе может развиваться 1 киста (солитарное поражение) или несколько (множественный эхинококкоз), размеры кист значительно варьируют от 1 до 40 см и более в диаметре. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани хозяина, которые атрофируются и некротизируются. Эхинококки развиваются и живут в организме человека десятки лет.
Стронгилоидоз (МКБ-10 – В 78)
Геогельминтоз вызывается Strongyloides stercoralis, или кишечной угрицей. В России регистрируется в центральных районах, Хабаровском и Приморском краях. Размеры паразитической самки – 2,2×0,04 мм, свободноживущей – 1×0,06 мм. Самцы паразитического и свободноживущего поколений веретенообразной формы имеют размеры 0,7×0,04–0,06 мм. S. stercoralis отличается сложным циклом развития, который характеризуется сменой свободного и паразитического поколений. Заражение человека филяриевидными личинками происходит двумя путями: перкутанным или пероральным. Личинки в организме мигрируют в кровеносное русло, проходя большой и малый круг кровообращения. Во время миграции происходит половая дифференциация, образуются половозрелые самки и самцы. Длительность миграции составляет 17–27 сут. Оплодотворение самок осуществляется преимущественно в легких и трахее, заканчивается – в кишечнике. Половозрелые самки задерживаются в кишечнике и проникают в СО. Самцы не способны к внедрению. Самки, поселившиеся в СО, откладывают на дне либеркюновых желез яйца – до 50 штук в сут., из которых выходят рабдитовидные личинки размером 0,3×0,01 мм – неинвазионные, в процессе развития они превращаются в инвазионные – филяриевидные личинки размером 0,6×0,01 мм.
Развитие S. stercoralis, по К.И. Скрябину и Г.Ф. Вагнеру (1924), может происходить тремя путями: прямым, непрямым и внутрикишечным. При прямом пути развития рабдитовидные личинки в фекалиях или почве превращаются в филяриевидные. При непрямом пути развития происходит превращение паразитического поколения гельминтов в свободноживущее. В этом случае выделившиеся с фекалиями рабдитовидные личинки при благоприятных температурах и влажности превращаются во внешней среде в свободноживущее поколение самок и самцов. Здесь же оплодотворенные самки производят рабдитовидных личинок, которые дают начало следующей генерации свободноживущих особей. Но рабдитовидные личинки свободноживущего поколения на любой генерации могут превратиться в филяриевидные. Третий путь развития – внутрикишечный – характеризуется превращением рабдитовидных личинок в филяриевидные прямо в кишечнике без выхода во внешнюю среду, аутоинвазия проходит при условии сохранения рабдитовидных личинок в кишечнике человека более 24 ч [15].
Общие принципы терапии
В настоящее время имеются лекарственные препараты, обладающие высокой эффективностью при лечении гельминтозов. Рекомендуемыми ВОЗ лекарственными препаратами являются альбендазол 400 мг и мебендазол 500 мг. На сегодняшний день именно альбендазол является антигельминтным препаратом широкого спектра действия с высоким профилем безопасности. Согласно данным метаанализа, включившего результаты 168 клинических исследований, проведенных за 47 лет в 54 странах, в отношении аскарид и анклистом самым эффективным признан альбендазол [16, 17].
На российском фармацевтическом рынке альбендазол представлен в т.ч. препаратом Саноксал. Спектр применения Саноксала: нейроцистицеркоз, вызванный личиночной формой свиного цепня (Taenia solium), эхинококкоз, нематодозы (аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомидоз, энтеробиоз, стронгилоидоз), а также простейшие – лямблии. Саноксал эффективен при моно- и полиинвазиях. Патологическое действие на гельминтов заключается в нарушении микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов, подавляется усвоение глюкозы и других питательных веществ, что в итоге приводит к гибели паразитов. Особенно важным является то, что препарат воздействует на личиночные формы цестод – Echinococcus granulosus и Taenia solium, нематод – Strongyloides stercolatis.
Саноксал принимается внутрь, после еды (лучше после приема жирной пищи), таблетки разжевывают, запивают водой. При необходимости эрадикационный курс можно повторить через 3 нед.; доза для детей до 2 лет составляет 6 мг/кг, максимальная суточная доза – 200 мг, за исключением цистециркоза и эхинококкоза (табл. 3) [18].
Литература
1. ВОЗ: Информационный бюллетень № 366. Июнь 2012. Электронный ресурс http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs366/ru/index.html.
2. Электронный ресурс http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503129_eng.pdf.
3. Антонов М.М., Антыкова Л.П., Бабаченко И.В., Лаврова В.П. Тканевые гельминтозы у взрослых и детей. Методические рекомендации. СПб., 2004. 30 с.
4. Электронный ресурс http://www.minzdravao.ru/site-page/ostorozhno-gelminty.
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05. 2003 г. № 105 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. СанПин 3.2.1333-03».
6. Wong L.C., Laxdal O.E. Visceral Larva Migrans. // Can Med Assoc J. 1958 May 1. Vol. 78 (9). Р. 695–699.
7. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо и Л.М. Ишимовой. М.: Медицина, 1980. 520 с.
8. Охотникова Е.Н., Ткачева Т.Н. Гельминтозы у детей. МП № 3 (79) 2011. Электронный ресурс www.health-medix.com/articles/misteztvo/2011-04.../11ENOGUD.
9. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Прокошева М.Н. Современный взгляд на проблему гельминтозов у детей и эффективные пути ее решения // Лечащий врач. 2004. № 1. С. 14–18.
10. Антонов М.М., Антыкова Л.П., Бабаченко И.В., Лаврова В.П. Тканевые гельминтозы у взрослых и детей. Методические рекомендации. СПб., 2004. 30 с.
11. Sanglas L., Aviles F. X., Huber R., Gomis-Ruth F.X., Arolas J.L. Mammalian metallopeptidase inhibition at the defense barrier of Ascaris parasite // PNAS. 2009. February 10. Vol. 106. № 6. Р. 1743–1747.
12. Лаврентьева Н.Н. Гельминтозы. Учебное пособие. Челябинск, 2010. 67 с.
13. Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии / Под ред. Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова, А.Н. Ускова СПб., 2000. 932 с.
14. Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов. Методические указания. МУК 4.2.735-99.
15. Покровский В.Н., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.
16. Гельминтные инфекции, передаваемые через почву. Информационный бюллетень № 366.
17. Keiser J., Utzinger J. Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth infections: systematic review and meta-analysis // JAMA. 2008 Apr 23. Vol. 299 (16). Р. 1937– 48. doi: 10.1001/jama.299.16.1937.
18. Электронный ресурс http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/sanoxal__20384.htm.
