Л. Грачева
L. Gracheva
Поздняя кожная порфирия – обменное заболевание, обусловленное снижением активности печеночной уропорфириноген-декарбоксилазы (УПГД), характеризующееся кожными проявлениями и поражением печени. Частые гистологическиу изменения в печени (стеатоз, сидероз, хронический гепатит, цирроз, гепатокарцинома) у больных поздней кожной порфирией требуют изучения с точки зрения инфицирования вирусами гепатита В и С, широко распространенного на юге Европы. Пока неясно, выявляет ли вирусная инфекция латентный дефицит энзима или непосредственно вызывает недостаточную активность УПГД. В обзорной статье M. Roux и соавт. обсуждаются различные современные патофизиологические гипотезы.
Клинически поздняя кожная порфирия проявляется высокой фотосенсибилизацией с буллезными поражениями на открытых местах или другими признаками повышенной "ранимости" кожи, склеродермиформными изменениями. Гепатомегалия определяется у 46% пациентов в начале заболевания и у 89% через 5 лет. Содержание уропорфиринов в моче и копропорфиринов в моче и фекалиях повышено. Часто обнаруживается повышенная активность трансаминаз (50% случаев), щелочной фосфатазы, сывороточного железа и ферритина. Эта перегрузка железом ингибирует активность УПГД. С высокой – до 95% случаев – частотой выявляются гистологические изменения в печени. Поражение паренхимы печени связывают либо с антигенной ролью порфиринов и образованием антигепатоцитных антител, либо с прямым цитотоксическим или канцерогенным действием порфиринов. Определенную роль приписывают хроническому алкоголизму, выявляемому в 1/3 случаев. Основой терапии являются препараты, уменьшающие перегрузку железом, и кровопускания. Это позволяет добиться исчезновения буллезных поражений в течение 2 – 3 мес у всех больных. Исследование активности эритроцитарной УПГД у членов семьи больного может способствовать проведению ранней превентивной терапии.
Cочетание порфирии и доброкачественных опухолей печени встречается редко; напротив, частота гепатокарциномы у больных порфирией в 2 – 3 раза выше, чем у населения в целом. Значимыми факторами риска развития гепатокарциномы на фоне порфирии являются длительность течения болезни (от 11 до 23 лет), мужской пол, возраст старше 51 года, наличие цирроза и/или хронического активного гепатита.
Частота выявления антител к вирусу гепатита С (HCV) у больных порфирией варьирует от 53 до 82%, причем 2/3 пациентов HCV-положительны в момент постановки диагноза. В 65 – 100% случаев HCV-инфекция является активной, что подтверждается полимеразной цепной реакцией. 30% HCV-положительных больных имеют одновременно маркеры вирусов С и В (HBV). Mаркеры HBV определяются у больных порфирией в 40 – 70% случаев. Роль HCV в генезе поражения печени при поздней кожной порфирии представляется большей, чем роль НVB, в связи с высокой частотой его выявления в случаях тяжелого повреждения печени и низкой частотой выявления HBsAg.
В настоящее время предложены две основные гипотезы патофизиологии поздней кожной порфирии.
Первая рассматривает эту патологию как нарушение обмена веществ, приводящее к поражению печени из-за гиперпродукции порфиринов; демаскировать латентный дефицит УПГД и вызвать проявление заболевания может множество факторов (токсины, антигены, канцерогены). Инфекция HBV и HCV, легко возникающая на фоне иммуносупрессии, вызванной дефицитом УПГД, может способствовать клиническому проявлению этого дефицита.
Вторая гипотеза исходит из первичности повреждения печени, обусловливающего ферментную недостаточность; HBV и HCV могут играть при этом непрямую патогенетическую роль.
Авторы считают, что, поскольку поздняя кожная порфирия представляет собой заболевание печени с кожными проявлениями, все такие пациенты должны быть обследованы на инфицирование HBV и HCV серологически и с определением репликации вирусов, у них необходимо определять уровень a-фетопротеина, проводить эхографию и биопсию печени. Пациенты должны обследоваться каждые 6 мес даже при отсутствии прогрессирования кожных проявлений. Пункционную биопсию следует повторять в зависимости от исходной картины и проводимой терапии. Таким образом возможно снизить летальность от гепатокарциномы на фоне поздней кожной порфирии.
Литература:
Roux М, Grange С, Vital Durand D, Levrat R. Porphyrie cutanee tardive et infection par les virus de l’hepatite B et C. Presse Med 1996;25:1589–91.
