Хронический запор: акцент на слабительные средства, стимулирующие перистальтику

    Под запором подразумевается симптом, при котором частота акта дефекации достигает 3 р./нед. и реже, характеризующийся выделением твердого, скудного кала, сопровождающийся чувством неполного опорожнения прямой кишки, требующий дополнительных усилий (натуживание). Из данного определения следует вывод, что частота стула не является единственным критерием ХЗ. Даже если частота дефекаций превышает 3 р./нед., но при этом имеются вышеперечисленные симптомы, то данное состояние должно быть расценено как ХЗ. Распространенность ХЗ у взрослого населения Москвы составляет от 15% у лиц в возрасте 18–24 лет до 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше (в среднем 16,5%) [1]. В странах Европы запорами страдают от 28 до 50% взрослого населения [2]. ХЗ может быть первичным и вторичным. На частоту первичных ХЗ влияет множество факторов, среди которых называли малоподвижный образ жизни, уменьшение потребления растительной клетчатки, преобладание в рационе животного белка, несоблюдение питьевого режима, стрессы и многие другие влияния внешней и внутренней среды. Исследования, проведенные в первом десятилетии XXI в., показали, что в патогенезе первичного ХЗ лежат 3 различных механизма: 
– дискинезия толстой кишки, свойственная СРК и функциональному запору, в соответствии с Римскими критериями – I тип;
– медленный кишечный транзит, обусловленный мио- и нейропатией различного происхождения (инертная толстая кишка), – II тип;
– диссинергия мышц тазового дна, вызывающая расстройство координированной деятельности мышц, участвующих в эвакуации кала, – III тип [3–5]. 
    Кроме того, существуют смешанные формы, когда ХЗ вызван совокупностью различных причин. Поэтому результаты лечения во многом определяются степенью воздействия на ключевые факторы патогенеза ХЗ.

    Клинические особенности хронического запора
    Дискинезия толстой кишки, свойственная СРК и функциональному запору, характеризуется наличием болевого абдоминального синдрома или дискомфорта в животе, связанных с изменением частоты и консистенции стула, и интенсивность их уменьшается после дефекации. Диагноз СРК устанавливается на основании отсутствия органических причин для их возникновения, в соответствии с Римскими критериями. Основным клиническим проявлением инертной толстой кишки является постепенно прогрессирующий копростаз с отсутствием ответа на пищевые и фармакологические стимуляторы. Для проктогенных запоров характерно значительное увеличение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки. Больной вынужден длительно и безуспешно тужиться, иногда пользоваться ручным пособием для освобождения прямой кишки от кала. Появляется чувство неполного опорожнения либо отсутствуют позывы к дефекации. Возможно образование каловых камней в прямой кишке. Необходимо заметить, что проктогенные запоры могут сочетаться с инертной толстой кишкой. 

    Алгоритм диагностики 
    Обследование пациентов с симптоматикой ХЗ должно включать тщательный опрос и осмотр пациента, оценку образа жизни и медикаментозного анамнеза, изучение общего и биохимического анализа крови, копрограммы. Эти данные определяют алгоритм дальнейшего обследования. Выявление «симптомов тревоги» (лихорадка, потеря веса, анемия, увеличение СОЭ, кровь в стуле) делают необходимым проведение эндоскопического или рентгенологического исследования кишечника. На рисунке 1 показан алгоритм диагностики основных патофизиологических вариантов ХЗ.



    Ирригоскопия с двойным контрастированием позволяет исключить или выявить рак, полипы, дивертикулит, болезнь Крона и ее осложнения, язвенный колит, ишемический и радиационный колит, болезнь Гиршспрунга, болезнь Пайра. Только рентгенологическое исследование в полной мере дает возможность оценить топографию толстой кишки, врожденные нарушения положения, фиксации и осложнения, вызванные ими (рис. 2). Оцениваются протяженность и ширина просвета (по клиническим рекомендациям), выраженность гаустрации, образование дополнительных изгибов. Исключаются врожденный или приобретенный долихо- и мегаколон или их сочетание (рис. 2). 



    На прямой ирригограмме, сделанной после заполнения толстой кишки, проводят измерения поперечников слепой, поперечной ободочной и сигмовидной кишки, вычисляют индексы их соответствия. По изменению соотношения всех 3-х полученных индексов судят о ведущем патогенетическом звене в нарушении моторной функции толстой кишки и характере колостаза либо по гипертоническому, либо по гипотоническому типу [6].
    После исключения механической причины запора, оценки топографии, протяженности и ширины необходима оценка времени транзита толстокишечного содержимого.
    Метод транзита рентгеноконтрастных маркеров является физиологичным и достаточно информативным, позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию, документировать степень, локализацию замедления транзита и правильно выбрать вариант лечения. За 2 сут до начала теста и на всем протяжении исследования не разрешено использование клизм и слабительных средств (разрешен прием препаратов клетчатки). Для исследования используют сферические маркеры диаметром 3–4 мм, которые пациент принимает внутрь в количестве 18–20 штук. Через 120 ч оценивают кишечный транзит на рентгенограмме брюшной полости, выполненной в горизонтальном положении и разделенной на 5 сегментов (рис. 3). По количеству маркеров в толстой кишке диагностируют легкую, умеренную и выраженную степень нарушения толстокишечного транзита. Исследование дает возможность выявить сегментарные нарушения транзита. Метод может быть использован для оценки эффективности слабительных и прокинетических препаратов.



    При отсутствии рентгеноконтрастных маркеров возможно пероральное применение бариевой взвеси для оценки транзита по толстой кишке. Данная методика менее физиологична и может привести к ложноположительному выводу. Кроме того, необходимо исключить органические заболевания, чтобы не спровоцировать острую кишечную непроходимость.
    Для диагностики проктогенных запоров применяют аноректальную манометрию и дефекографию.
    Аноректальная манометрия (АРМ) применяется для диагностики функциональных нарушений дефекации, т. е. дискоординации абдоминальных, ректоанальных мышц и мышц тазового дна. АРМ основана на применении баллона, вводимого в прямую кишку. АРМ позволяет исследовать такие параметры прямой кишки и анального канала, как давление покоя (тонус внутреннего анального сфинктера), максимальное давление и выносливость сжатия (сила и выносливость наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы), ректальные функции (содружественность работы мышц, порог чувствительности), рефлексы (кашлевой, ректоанальный ингибиторный), ректоанальная координация (тест натуживания, тест выдавливания баллона).
    Дефекография считается «золотым» стандартом диагностики ректоцеле (рис. 4а), ректальной инвагинации (рис. 4б), ректального пролапса, сигмоцеле и опущения промежности [7]. 



    Оценивают рентгенологические параметры: положение аноректальной зоны в покое, при волевом сокращении и натуживании относительно лобково-копчиковой линии; величину аноректального угла в покое, при волевом сокращении и натуживании; наличие переднего и заднего ректоцеле, ректальной инвагинации; выраженность пуборектального вдавления по задней стенке прямой кишки в покое, при волевом сокращении и натуживании; время эвакуации; остаточный объем [7].

    Лечение
    Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, лечение ХЗ на сегодняшний день является довольно трудной задачей. Проблема обусловлена отсутствием комплексного подхода к лечению, а также тем, что больной не понимает необходимость регулярного соблюдения подобранного режима, желает получить незамедлительный эффект. Залогом успешного лечения являются установление доверия пациента к врачу, детальное выявление жалоб, особенностей анамнеза болезни и жизни, тщательный осмотр. Все это необходимо для формирования индивидуального плана обследования и лечения пациента.
    Лечение ХЗ должно базироваться на таких основных моментах, как:
а) коррекция образа жизни; 
б) изменение характера питания; 
в)  правильное применение медикаментозных препаратов.
    Коррекция образа жизни предусматривает увеличение двигательной активности, потребление большего количества жидкости. Важно восстановить рефлекс на дефекацию (опорожнение в определенное время). 
    Изменение характера питания касается увеличения в рационе доли продуктов, стимулирующих пассаж кишечного содержимого. Необходимо увеличить в рационе количество пищевых волокон до 25–32 г/сут, что соответствует 400–450 г овощей и фруктов. Следует применять отруби, которые удерживают воду в просвете кишки, увеличивают объем кишечного содержимого, ускоряют его транзит. 
    Медикаментозная терапия. При отсутствии эффекта от вышеупомянутых мероприятий рекомендуется прием слабительных препаратов (СП). 
    В группу СП включают:
– пищевые волокна, вызывающие увеличение объема каловых масс (балластные средства): отруби, оболочки семян подорожника;
– средства, повышающие осмотическое давление кишечного содержимого: лактулоза, полиэтиленгликоль, магния сульфат, сорбитол, маннитол;
– средства раздражающего действия, стимулирующие секрецию и действующие на кишечный эпителий, рецепторный и мышечный аппарат толстой кишки: производные дифенилметана, группа препаратов, содержащая антрахиноны (препараты сенны);
– агенты, смягчающие содержимое кишечника (любриканты): вазелиновое и другие минеральные масла, ректальные микроклизмы и свечи. 
    В комплексной терапии запоров I и II типа успешно применяются регуляторы моторики. К этой группе относятся прокинетики и спазмолитические средства.
    В настоящее время из группы прокинетиков разрешен к использованию лишь прукалоприд. Прукалоприд наиболее селективен, обладает высокой аффинностью к 5-НТ4-серотониновым рецепторам толстой кишки, что стимулирует высокоамлитудные сокращения толстой кишки и минимизирует риск сердечно-сосудистых осложнений. 
    Следующее направление поиска препаратов, регулирующих моторику кишечника, находится в области исследования нейропептидов: эндорфинов и энкефалинов. Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики привели к созданию тримебутина. Тримебутин способен стимулировать или подавлять перистальтическую деятельность кишки. 
    Одними из часто используемых препаратов при лечении запора у пациентов разных возрастных групп являются стимулирующие слабительные – это группа препаратов, содержащая антрахиноны (препараты, в составе которых содержатся лист сенны, крушины, ревеня) или производные дифенилметана. Эти препараты эффективны и наиболее распространены среди больных. В целом эти слабительные хорошо переносятся при использовании в дозах, которые стимулируют мягкий, сформированный стул. Низкие дозы предотвращают всасывание воды и натрия, в то время как высокие дозы стимулируют секрецию натрия и воды в просвете ободочной кишки.
    Однако эти средства не лишены недостатков, основные из них – снижение чувствительности к препарату и потеря терапевтического эффекта, что вызывает необходимость постепенного увеличения дозы. Для правильного, эффективного использования препаратов этой группы необходимо применять их строго по показаниям и понимать механизмы развития как основного действия, так и побочных эффектов. Широкая распространенность использования данных СП связана с их невысокой стоимостью, общедоступностью и развитием относительно стабильного эффекта. Эффективность этих лаксативов обусловлена двойным действием – секреторным и местнораздражающим. Первое определяется взаимодействием с эпителиальными структурами кишечника, стимуляцией активности аденилатциклазы на мембране эпителиоцитов и увеличением синтеза внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что приводит к активной секреции жидкости и электролитов в просвет кишки. Второй механизм обусловлен прямой стимуляцией синтеза или высвобождения из нервных окончаний подслизистого сплетения серотонина, субстанции Р и других стимуляторов перистальтики.
    Слабительные, содержащие антрахиноны (в их состав входят лист сенны, крушины, ревеня), возбуждают перистальтику кишечника, способствуют секреции жидкости и солей в его просвет. Благодаря бактериальному гидролизу антрахиноновые гликозиды расщепляются с освобождением агликонов (эмодинов), большая часть которых метаболизируется в слизистой оболочке и выделяется с калом. Если препараты на основе антрахинонов применять перед едой, то их действие наступает через 6 ч. Прием больших доз может вызвать боли в животе, для их предотвращения необходимо уменьшить дозу или разделить ее на 2–3 приема. При длительном использовании препаратов, содержащих антрахинон, возможно развитие меланоза слизистой оболочки кишечника. 
    Слабительные стимулирующего ряда предпочтительнее назначать пациентам при запорах, связанных с изменением пищевого поведения, на фоне эмоционального стресса, при некомфортных условиях для дефекации (запоры путешественников). Их используют для облегчения дефекации при воспалительных процессах в аноректальной зоне (геморрой, проктит, трещины заднего прохода) и при подготовке к хирургическим вмешательствам, инструментальным и рентгенологическим исследованиям.
    Основные противопоказания – повышенная чувствительность к препаратам; кишечная непроходимость; острые воспалительные заболевания кишечника и острые заболевания органов брюшной полости (в т. ч. острый аппендицит, язвенный колит, перитонит); острая абдоминальная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, которая может указывать на острые воспалительные заболевания; тяжелая дегидратация; I триместр беременности; период лактации.
    Пациентам пожилого возраста эти СП следует назначать с осторожностью, так же как и при гипокалиемии, повышенном содержании магния в крови, астении, во II–III триместрах беременности.
    Основные правила применения данной группы СП – кратковременность и подбор минимально эффективной дозы – дают возможность избежать грозных побочных эффектов. Длительное применение данных препаратов может привести к электролитному дисбалансу и гипокалиемии, а также стать причиной привыкания [8, 9].
    Производные дифенилметана гидролизуются до активного метаболита. Бисакодил гидролизуется под действием кишечных ферментов и действует в тонкой и толстой кишках. Препараты пикосульфата натрия (например, Гуттасил) гидролизуются под действием бактериальных сульфатаз и превращаются в активную форму бисфенол, который стимулирует чувствительные нервные окончания слизистой оболочки кишечника, тем самым усиливает моторику. Применение Гуттасила при правильном подборе дозы не сопровождается тенезмами и спазмами кишечника. Слабительный эффект развивается через 6–12 ч после приема. Удобство применения Гуттасила также обусловлено наличием 2–х форм выпуска: таблеток и капель (такая форма позволяет легко подобрать индивидуальную дозу). Режим дозирования таблеток Гуттасил (7,5 мг): взрослым и детям после 10 лет по 1 таблетке в сутки. Рекомендованная дозировка капель Гуттасил: взрослым и детям после 10 лет – по 13–27 капель (5–10 мг); детям 4–10 лет – 7–13 капель (2,5–5 мг); детям до 4 лет рекомендуется дозирование 250 мкг/кг массы тела, что соответствует 2 каплям на 3 кг массы тела ребенка.
    При проктогенной форме запоров – диссинергической дефекации используется методика биофидбек-терапии, основанная на адаптационном самоуправлении актом дефекации. Это разработка специфической формы поведения, когда путем тренировок вырабатывается способность контролировать соматические функции под контролем мониторного обучения [3]. 

    Заключение
    Выбор СП должен осуществляться с учетом патогенетического механизма запора. При сочетании нескольких патогенетических вариантов ХЗ целесообразно использовать несколько препаратов с различным механизмом действия. Для достижения постоянного эффекта следует менять ритм приема и дозу СП, делать перерывы в их приеме или осуществлять замену препарата другим, обеспечивающим положительное влияние на патогенетический тип запора. При стойкой утрате дефекационного позыва необходимо использовать местнораздражающие средства (свечи с глицерином, бисакодилом, гелевые микроклизмы и др.). При диссинергической дефекации успешно используется методика биофидбек-терапии.