Так, согласно результатам исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России», 2006), изжога эпизодически возникает у 47,5% взрослых россиян, 1 р./нед. и чаще — у 9% опрошенных [1]. Согласно определению изжоги (принято и одобрено на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2007 г. с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций), под данным симптомом подразумевают чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения.
Важно отметить, что и практические врачи, и сами пациенты порой недооценивают значение изжоги. Данный симптом либо игнорируется, либо нередко лечится самостоятельно, независимо от выраженности проявления изжоги. Врачи, в свою очередь, недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение [2].
В основе патогенеза изжоги лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) (патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод), которому способствует несостоятельность запирательного механизма кардии (в первую очередь низкое давление нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) [3]. Результат его воздействия на слизистую оболочку пищевода (формирование симптомов, повреждений) определяется:
– составом рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты и т. д.);
– длительностью воздействия (неадекватность механизмов клиренса пищевода);
– собственной резистентностью слизистой.
Способствует возникновению ГЭР повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз, дуоденостаз функциональной или органической природы).
Важно отметить, что у части пациентов вследствие нарушений моторной функции желудка пища плохо перемешивается с его содержимым и формируется «озерцо» кислоты вблизи кардии (так называемый «кислотный карман»). Этот механизм играет роль в возникновении постпрандиальных рефлюксов и изжоги.
Как правило, изжогу считают одним из наиболее характерных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции к более широкому распространению ГЭРБ как в европейских странах, так и странах Азии [4]. Однако истинный уровень заболеваемости, по-видимому, еще выше, если учесть, что значительная часть больных длительно наблюдается другими специалистами по поводу внепищеводных проявлений ГЭРБ. Изжога как ведущий симптом ГЭРБ выявляется у 20–40% населения развитых стран.
ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Баррета) [5].
ГЭРБ подразделяют на неэрозивную (эндоскопически негативную ГЭРБ (НЭРБ) при наличии соответствующих симптомов без выявления эрозий при эндоскопическом исследовании) и эрозивную (эндоскопически позитивную (ЭРБ) при наличии признаков ГЭРБ с выявлением эрозий в пищеводе). Патогенез этих форм различен, а именно: при эрозивной форме ГЭРБ наблюдаются высокая кислотная экспозиция пищевода и нарушение противорефлюксных механизмов; для больных НЭРБ необязательна высокая кислотная экспозиция пищевода, т. к. заболевание может возникнуть даже при низкой желудочной секреции. Нередко у пациентов отмечается желчный компонент рефлюктата (желчные кислоты, лизолицетин и др.) в рамках дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР).
НЭРБ следует дифференцировать с функциональной изжогой, которая подразумевает отсутствие патологического ГЭР. Диагностическими критериями функциональной изжоги являются: загрудинный дискомфорт или возникновение боли как минимум в течение 1 дня в неделю; отсутствие гистопатологической базы нарушения моторики пищевода. Эти критерии должны присутствовать в течение последних 3 мес. и начинать регистрироваться как минимум за 6 мес. до установления диагноза. Необходимо учитывать тот факт, что при функциональной изжоге (по данным суточной рН-метрии) не наблюдается классических признаков ГЭРБ: изжога возникает при отсутствии кислого рефлюкса, что может быть связано с преобладанием щелочного компонента в содержимом рефлюкcата, нарушениями периферических механизмов нервной регуляции и висцерального восприятия в пищеводе, повышенной чувствительностью слизистой оболочки пищевода к кислоте (висцеральная чувствительность) [6].
Функциональную изжогу сложно дифференцировать с изжогой, являющейся проявлением соматоформного расстройства, – психогенным заболеванием с симптомами, которые ассоциируются с соматическим заболеванием при отсутствии соответствующих органических расстройств. Согласно МКБ-10, варианты соматоформного расстройства у больных с симптомом изжоги включают соматизированное расстройство и соматоформную вегетативную дисфункцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Функциональную изжогу или изжогу как проявление соматоформного заболевания можно предполагать у больного с множественными жалобами. Если речь идет о соматоформной вегетативной дисфункции, жалобы вариабельны, они меняются, что приводит к многократным консультированиям. Такие больные являются «регулярными жалобщиками» и отказываются принимать заключение об отсутствии у них органической патологии по данным объективных методов исследования. Наконец, проявление изжоги и иных эквивалентов ГЭРБ у таких больных сочетается с системными проявлениями вегетативного дисбаланса.
Типичным для изжоги при ГЭРБ считается усиление ее при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Важно отметить, что интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависят от показателей индекса массы тела (ИМТ), что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к ГЭР. В ряде популяционных европейских исследований продемонстрирована корреляционная связь между избыточной массой тела и появлением симптомов ГЭРБ. В метаанализе 9 эпидемиологических исследований выявлена прямая зависимость между выраженностью клинической симптоматики ГЭРБ и значением ИМТ, особенно для ИMT >30 кг/м2 [7]. При этом в 6-ти из них зафиксирована достоверная связь между значением ИМТ и развитием эрозивного эзофагита.
Наряду с изжогой наиболее характерным и диагностически значимым симптомом ГЭРБ является регургитация (попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки). Выявление изжоги и регургитации, беспокоящих больного вне зависимости от их частоты и длительности, является достаточным основанием для постановки диагноза ГЭРБ. Вместе с тем выраженность и частота изжоги не отражают ни наличия, ни степени тяжести рефлюкс-эзофагита и других поражений пищевода. Поэтому каждому вновь обратившемуся больному с изжогой следует провести эндоскопическое исследование. Известно, что у большей части больных при этом слизистая пищевода макроскопически не изменена (эндоскопически негативная форма ГЭРБ). Тем не менее это исследование необходимо провести, поскольку эндоскопическая картина во многом определяет форму заболевания, тактику и продолжительность лечения. Необходимо также подчеркнуть, что наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости (абдоминальный отдел пищевода, желудок, петли кишечника и т. д.) может усиливать (изжогу, регургитацию) или дополнять (боли за грудиной) клинические проявления ГЭРБ.
Наличие изжоги у лиц, перенесших субтотальную или тотальную резекцию желудка, объясняется забросом тонкокишечного содержимого в пищевод. Либо в этих случаях исключается воздействие соляной кислоты, т. е. кислотного компонента изжоги, усиливающейся при наклонах вперед и в положении лежа и являющейся основным симптомом ГЭРБ.
Тем не менее следует помнить, что наряду с ГЭРБ изжога может быть симптомом как первичных, так и вторичных поражений пищевода (табл. 1).
Среди первичных причин важно верифицировать онкологический процесс, среди вторичных – системные заболевания, сахарный диабет и др. Изжога и дисфагия являются ведущими симптомами поражения пищевода склеродермией, что встречается при этом заболевании в разной степени выраженности у большинства больных. Мучительная изжога у таких больных часто сопровождается срыгиванием.
Нельзя не отметить и тот факт, что в последние годы растет число работ, посвященных поражениям пищевода на фоне приема лекарственных средств, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являющихся нередкой и серьезной лекарственной патологией. Так, согласно данным ряда исследователей, прием НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) способен существенно (примерно в 2 раза) увеличивать вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формированием стриктуры [8]. При этом повреждающее действие НПВП в большей мере обусловлено опосредованным снижением эффективности защитных антирефлюксных механизмов и устойчивости слизистой пищевода к повреждающему действию данного класса препаратов. НПВП могут оказывать влияние на моторику ЖКТ, вызывая застой содержимого желудка и тем самым провоцируя рефлюкс. Но даже если существенного влияния на неизмененную слизистую пищевода НПВП не оказывают, при исходном наличии ГЭР или предпосылок к его появлению они способны потенцировать развитие тяжелого пептического эзофагита. Клинически НПВП-ассоциированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой ГЭРБ (в первую очередь изжогой и регургитацией), нередко выраженной, особенно распространены у пациентов пожилого возраста и вызывают существенное беспокойство [9].
В случае подозрения на ГЭРБ ведущим методом обследования является эндоскопический, что позволяет непосредственно проводить оценку состояния слизистой оболочки пищевода и осуществлять ее биопсию. Вместе с тем врач может уже на начальном этапе диагностики предположить данный диагноз, используя эмпирический терапевтический тест препаратами ингибиторов протонной помпы (ИПП) (ИПП-тест; положительный терапевтический эффект после назначения ИПП указывает на наличие ГЭРБ). Данный подход в некоторых случаях является информативным и недорогим (рис. 1), однако недостаточно объективным и специфичным методом, поскольку врач не имеет при этом сведений о макроскопической картине слизистой оболочки, данных гистологических исследований, а также величине рН.
Важно отметить, что первый прием ИПП не может привести к полному купированию изжоги, что обусловлено коротким периодом полураспада препаратов (60–90 мин): в 1-й день приема блокируются те протонные помпы обкладочных клеток, которые активны в данный момент, во 2-й – те, которые стали активными после приема первой дозы, и только на 3-й день заблокированными оказываются примерно 70% протонных помп [11]. В целом прием ИПП должен к 5–7 дню полностью купировать изжогу и регургитацию.
Наиболее чувствительным методом диагностики ГЭРБ является суточный рН-мониторинг, который применяется при эндоскопической верификации рефлюкса, эндоскопически отрицательном рефлюксе, в случаях сомнительной этиологической роли рефлюкса относительно симптомов (атипичная боль в груди, подозрения на осложнения со стороны дыхательных путей), т. е. при внепищеводных проявлениях ГЭРБ.
У больных с пептическими язвами двенадцатиперстной кишки или желудка изжога является типичным клиническим проявлением на фоне болевого синдрома и носит сезонный характер.
Основное терапевтическое направление лечения ГЭРБ – использование антисекреторной терапии, «золотым стандартом» которой, согласно Генвальскому консенсусу, являются ИПП, которые назначаются в стандартных дозах. Если же к 7-му дню терапии нет должного эффекта (купирование изжоги, регургитации), необходимо провести дополнительное исследование причин неэффективности терапии, среди которых могут быть недостаточная суточная доза ИПП либо низкая комплаентность больного. В этой связи пациенту необходимо разъяснить правила лечения и сообщить о развитии возможных осложнений заболевания. Если же пациент соблюдает режим и правила назначенной терапии, но эффект недостаточен, установить причину неэффективности позволяет суточный рН-мониторинг. Если он демонстрирует, что ИПП не обеспечил достаточного подавления кислотопродукции желудка, необходимо увеличить дозу препарата или заменить его.
При лечении ГЭРБ (в первую очередь ЭРБ) использование ИПП в стандартных терапевтических или, если это необходимо, удвоенных дозах позволяет добиваться заживления эрозий и язв в пищеводе практически у всех пациентов в течение 4–8 нед. При этом поддерживающая терапия в дальнейшем с ежедневным приемом стандартной (или половинной) дозы ИПП обеспечивает ремиссию у более чем 80% пациентов в течение 1 года независимо от исходной тяжести эзофагита [12]. Сложнее обстоит ситуация с эндоскопически негативной ГЭРБ, превалирование которой в структуре ГЭРБ достигает 60–70% и которая у определенной части пациентов не отвечает должным образом на терапию стандартными или даже удвоенными дозами ИПП. Данное обстоятельство часто связано с отсутствием кислых рефлюксов, наличием нормальных показателей закисления дистального отдела пищевода у значительной части пациентов с НЭРБ. Кроме того, ИПП не способны купировать изжогу или регургитацию быстро (механизм данного феномена описан выше).
Средствами скорой помощи при изжоге являются антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). При этом важно отметить, что их фармакокинетика принципиально отличается. В основе действия антацидов лежат химическая нейтрализация соляной кислоты, участие в адсорбции пепсина и желчных кислот, цитопротективное действие, которое связано с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов, увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Они способны предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждения ульцерогенными веществами, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток. Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Наилучшими свойствами обладают катионные, невсасывающиеся антациды местного действия: алюминий- и магнийсодержащие антациды. Важно отметить, что антацидные препараты принимаются через 30–40 мин после еды.
Вместе с тем необходимо помнить о том, что, как и все препараты, невсасывающиеся антациды при длительном применении способны обусловливать ряд нежелательных эффектов. Наиболее частым побочным эффектом алюминийсодержащих антацидов является запор, связанный с угнетением моторики кишечника, реже отмечаются нарушение минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии, недомогание и мышечная слабость, остеомаляция, остеопороз и др.
Альгинаты при приеме внутрь быстро реагируют с кислотой в просвете желудка, образуя альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению ГЭР. По сути, они являются в первую очередь антирефлюксными препаратами (табл. 2) (как известно, к основным патогенетическим аспектам развития ГЭРБ относится не только роль кислотно-пептического фактора, но и двигательная дисфункция пищевода, что проявляется частыми и длительными ГЭР), применение которых приводит к значительному ослаблению диспептических (изжоги, регургитации) и болевых ощущений.
Одновременно альгинатам присущи также сорбционные свойства в отношении желчных кислот и лизолецитина, что уменьшает риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита и обеспечивает протекцию щелочного рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Быстрое наступление эффекта и выраженный антирефлюксный эффект позволили отечественным ученым предложить с целью верификации причин изжоги (и в первую очередь ГЭРБ) применение альгинатного теста (использования острой фармакологической пробы с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ) (рис. 2). Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью (87,7%), значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику этого широко распространенного заболевания. Высокая прогностическая ценность положительного результата альгинатного теста (95,5%) позволяет с большой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без дополнительного обследования, за исключением эндоскопии [13].
В свете вышесказанного можно рассмотреть использование альгинатов как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ИПП (у больных с эрозивным эзофагитом, при совместном течении ГЭРБ и язвенной болезни, а также хронического панкреатита) для достижения аддитивного эффекта. Особенно важно подчеркнуть, что одновременный прием альгинатов и ИПП не влияет на фармакокинетику последних, а также на формирование и длительность альгинатного барьера.
С учетом вышесказанного тактика ведения пациентов с ГЭРБ и эпизодической изжогой должна базироваться на дифференцированном подходе (рис. 3). Так, у пациентов с эпизодической изжогой (как правило, реже 1 р./нед.), не доставляющей беспокойства, возможно проведение эмпирической антирефлюксной терапии альгинатами. Больным с НЭРБ также показана антирефлюксная терапия, при недостаточной эффективности которой необходима детализация психосоматического компонента данного страдания с последующим назначением препаратов анксиолитического или антидепрессивного действия. При наличии эрозивно-язвенных поражений пищевода терапией первой линии являются ИПП. Для достижения аддитивного эффекта возможно совместное применение ИПП и антирефлюксных препаратов.
В случае ДГЭР могут быть назначены в различных комбинациях ИПП, адсорбенты, антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, алгиновая кислота. При наличии билиарного рефлюкса целями назначения адсорбентов и антацидов служат не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов [5]. Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты является ее цитопротективный эффект.
И в заключение особо хотелось обратить внимание на ведение пациентов с изжогой и/или регургитацией при НПВП-индуцированных поражениях пищевода, поскольку НПВП являются широко применяемыми в клинической практике лекарственными средствами. Подход к терапии НПВП-ассоциированного эзофагита должен учитывать наличие факторов риска повреждения слизистой пищевода (мужской пол, возраст, язвенные поражения желудка, прием глюкокортикоидов и др.). Алгоритм лечения НПВП-индуцированного поражения пищевода можно представить в виде схемы (рис. 4).
Как видно из данной схемы, в случае эпизодической изжоги и при лечении катарального эзофагита возможно применение только альгинатов. При наличии 2 и более факторов риска развития НПВП-индуцированного эзофагита, а также эндоскопически позитивной формы ГЭРБ необходимо применение ИПП длительно в стандартных или, при необходимости, удвоенных дозах. При этом для достижения аддитивного эффекта возможно (а иногда просто необходимо) использование комбинированной терапии: ИПП и альгинатов.
Таким образом, понимание основных причин и механизмов развития изжоги предопределяет для врача возможность дифференцированного подхода к диагностике и лечению данного страдания.
