Клиническое течение и подходы к терапии хроническогопанкреатита у пациентов с сочетанной патологией

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2015 стр. 1290-1292
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Руженцова Т.А. Клиническое течение и подходы к терапии хроническогопанкреатита у пациентов с сочетанной патологией. РМЖ. 2015;21:1290-1292.

Клиническое течение и подходы к терапии хроническогопанкреатита у пациентов с сочетанной патологией

В повседневной практике подбор схемы лечения пациентам с сочетанной патологией различных органов и систем нередко представляет собой сложную задачу. Одновременные назначения разных специалистов в соответствии с имеющимися на сегодняшний день стандартами лечения того или другого заболевания могут приводить к полипрагмазии, что влечет за собой проявления побочных действий препаратов, антагонизм их воздействия и, в результате, прогрессирование симптоматики. Во многих случаях это сопровождается отказом пациента от терапии.Хронический панкреатит (ХП) – одно из частых заболеваний, которые диагностируют у пациентов с сочетанной патологией. В настоящее время в России отмечается существенный рост числа больных с ХП [1]. Основными причинами этого становятся некачественное питание с избыточным количеством жареного, копченого, жиров, вредные привычки, побочные действия проводимой терапии. В то же время сохраняют свое значение в качестве пускового или усугубляющего фактора желчнокаменная болезнь, заболевания печени и двенадцатиперстной кишки (ДПК), инфекционные болезни, фоновая хроническая патология [1, 2].Неблагоприятное воздействие на поджелудочную железу оказывают, что хорошо известно, избыточное употребление алкоголя и курение, повышающие риск развития панкреатита в 8–17 раз [3, 4]. Среди часто употребляемых пациентами (как самостоятельно, так и по назначению врача) лекарственных препаратов, приводящих к поражению поджелудочной железы, первые места занимают тиазидные диуретики, фуросемид, эстрогены, метронидазол, изониазид, ципрофлоксацин, сульфаниламиды, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ацетилсалициловая кислота, кодеин [5, 6]. В группу особого риска развития лекарственного панкреатита попадают больные, получающие терапию цитостатиками и кортикостероидами [7]. Вероятность осложнения повышается при передозировке препаратов, в т. ч. витамина D, кальция. Риск развития панкреатита часто обусловлен наследственно детерминированным недостатком тех или иных ферментов, участвующих в метаболизме соответствующих веществ.Различные заболевания сердца и сосудов: инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий, миокардит, кардиомиопатии, атеросклероз, васкулиты приводят к недостаточному поступлению крови к поджелудочной железе, что также сопровождается дистрофическими и атрофическими ее изменениями с секреторной недостаточностью [8]. Различные факторы, часто отмечаемые у пациентов с сочетанной патологией, оказывают взаимоусугубляющее действие.В типичных случаях острого панкреатита (ОП) или обострений ХП характерны интенсивные опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, неоформленный частый липкий стул с сильным запахом. При хроническом течении жалобы нечеткие, часто выражены головокружение, сердцебиение, усиливающиеся после еды. В течение дня больных беспокоят быстрая утомляемость, раздражительность, плохой аппетит, отвращение к жирной пище. Симптомы усиливаются при употреблении жирной пищи, жареного, спиртного.Симптомы ХП часто носят неспецифичный характер, длительно расцениваются как проявления других заболеваний, вместе с тем без правильного своевременного лечения могут приводить к развитию сахарного диабета, метаплазии поджелудочной железы и летальному исходу [6, 9].При пальпации у некоторых больных может быть выявлена болезненность в левом подреберье, подложечной области.В копрологическом анализе отмечают стеаторею, амилорею, креаторею, повышение уровня эластазы-1. В анализе крови могут быть признаки анемии, гипопротеинемии. Уровни α-амилазы и липазы в сыворотке крови повышаются только при ОП или выраженном обострении ХП.Для оценки состояния поджелудочной железы на сегодняшний день наиболее информативным из широкодоступных методов считается ультразвуковое исследование (УЗИ).Основу лечения ХП составляют диета и заместительная ферментотерапия. Ферментные препараты улучшают состояние больных, снимая или значительно уменьшая болевой синдром и другие проявления заболевания, способствуют перевариванию пищи. При попадании в ДПК они инактивируют холецистокинин-рилизинг фактор, который повышает в крови уровень холецистокинина 2. В результате этого снижаются секреторная активность поджелудочной железы и внутрипротоковое давление, уменьшаются отечность и аутолиз клеток.В настоящее время в клинической практике используется большое число ферментных препаратов, характеризующихся различной комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формой выпуска. При выборе ферментного препарата в каждом конкретном случае врач должен обращать внимание на его состав, активность компонентов и форму. Доказанной эффективностью с минимальным количеством побочных действий при лечении ХП обладают препараты на основе панкреатических ферментов животного происхождения. Они могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при нарушениях диеты. Доза подбирается индивидуально. Отсутствие эффекта может быть связано как с недостаточной действующей дозой, так и с инактивацией действующих веществ в желудке. С учетом этого препарат, назначаемый для заместительной ферментотерапии, должен иметь кислотоустойчивую защиту, вместе с тем легко и быстро распределяться в объеме пищи. Этим требованиям соответствует панкреатин, который состоит из заключенных в желатиновую капсулу мини-микросфер, содержащих амилазу, липазу, протеазы, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.Цель исследования. Оценить влияние заместительной ферментотерапии на качество жизни у пациентов с ХП на фоне сочетанной патологии.Пациенты и методы. В исследование было включено 68 пациентов в возрасте от 48 до 99 лет, из них женщин – 39, мужчин – 29, находящихся на амбулаторном наблюдении и лечении по поводу ХП в сочетании с другой патологией. Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра, результатов копрологического анализа и данных УЗИ, которое выполняли с помощью сканера ACCUVIX XQ (производства MEDISON, Корея). Пациентам проводили лабораторное обследование с оценкой клинического и биохимического анализа крови, электрокардиографическое исследование, при необходимости суточное мониторирование электрокардиограммы.Среди сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы отмечали: гипертоническую болезнь 1–й степени у 8 пациентов (12%), 2-й степени – у 21 (31%), 3–й степени – у 39 (57%); ишемическую болезнь сердца – у 66 (97%), в т. ч. постинфарктный кардиосклероз – у 32 (47%), стенокардию напряжения – у 34 (50%); фибрилляцию предсердий – у 22 (32%), в т. ч. постоянной формы – у 15 (22%). Из патологии других органов регистрировали хроническую обструктивную болезнь легких – у 29 (43%), хронический гастрит – у 57 (84%), хронический дуоденит – у 35 (51%), хронический холецистит – у 51 (75%), желчнокаменную болезнь – у 21 (31%), в т. ч. состояние после холецистэктомии – у 12 (18%), хроническую почечную недостаточность – у 22 (32%), остеохондроз – у 66 (97%), в т. ч. с радикулитом – у 58 (85%). Сахарный диабет был выявлен у 28 больных (41%). Среди пациентов курящих было 36 (53%), регулярно нарушающих рекомендации по диетотерапии – 27 (40%). В соответствии с имеющимися диагнозами пациенты получали стандартное лечение и диетотерапию, согласно рекомендациям.Для оценки эффективности ферментотерапии больные были распределены на 2 группы. В основную группу включили 36 пациентов, которым был назначен панкреатин в дозе 10 тыс. ед. 3 р./сут во время еды. В группу сравнения вошло 32 пациента, которые не получали ферментов (12 больных) или принимали другие ферментные препараты (20 больных). Сравниваемые группы были сопоставимы между собой по возрастному и гендерному составу, особенностям течения ХП и другой патологии, проводимой базисной терапии. Результаты лечения оценивали при повторном обследовании на 30-е ± 4 сут.Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы Statistica 6.1 с расчетом Z-критерия. Достоверными считали различия при значениях р<0,05.Результаты. У большинства больных преобладали жалобы неспецифического характера на общую слабость, головокружения, сердцебиения и перебои в работе сердца (табл. 1). Реже отмечали тошноту, боли в животе, частый неоформленный стул до 4 р./сут. При объективном обследовании на электрокардиограммах или по результатам суточного мониторирования по Холтеру у 58 больных (86%) выявляли вентрикулярную или суправентрикулярную экстрасистолию, эпизоды синусовой, а иногда и суправентрикулярной тахи- и брадикардии или аритмии. У 18 (26%) больных проводимая терапия β-блокаторами и антиаритмиками была неэффективной. Через 1 мес. после лечения в основной группе, получавшей панкреатин, достоверно реже отмечали как характерные для панкреатита жалобы (боли в эпигастрии, тошноту), так и нехарактерные: слабость, головокружение, сердцебиение и перебои в работе сердца, гипотонию. При сохранении симптомов большинство пациентов на фоне лечения панкреатином отмечали улучшение самочувствия, в то время как в группе сравнения положительное действие терапии наблюдалось менее чем в половине случаев.По данным лабораторного исследования и УЗИ достоверно чаще в основной группе регистрировали нормализацию размеров поджелудочной железы (табл. 2). По результатам электрокардиографии и суточного мониторирования по Холтеру в основной группе у 26 больных (72%) была зарегистрирована выраженная положительная динамика, тогда как в группе сравнения – у 6 (19%).Обсуждение. В исследование были включены пациенты с ХП в сочетании с разнообразной хронической патологией. Болевой синдром не носил интенсивного опоясывающего характера, что соответствовало диагнозу. Чаще пациентов беспокоили локальная болезненность в эпигастральной области, чувство тяжести или дискомфорта после еды, урчание в животе, метеоризм. Больные отмечали эпизоды отрыжки, тошноты, иногда рвоты, неустойчивый обильный липкий стул с выраженным запахом. Однако, по-видимому, при соблюдении рекомендованной диеты, небольшом объеме употребляемой пищи у значительного числа больных типичных симптомов не отмечалось.Часто основными жалобами больных становились слабость, усиливающаяся после еды, головокружение, сердцебиение и перебои в работе сердца. При измерении артериального давления отмечалась гипотония. С этими жалобами больные, как правило, обращались к кардиологу и невропатологу. При этом стандартная антиаритмическая терапия не давала устойчивого положительного результата, но появлялись или усиливались жалобы на дискомфорт или боли в животе, тошноту, нарушения стула. По-видимому, особенности состояния больных были связаны с патологическими изменениями не только в поджелудочной железе, но и в желудке, ДПК, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системах. Выраженный положительный эффект на фоне применения панкреатина был обусловлен действием комплекса компонентов на пищеварительный процесс с отсутствием побочных действий.Таким образом, ферментотерапия ХП у пациентов с сочетанной патологией способствует улучшению качества жизни путем устранения как типичных, так и неспецифических симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения и перебоев в работе сердца. Положительная динамика подтверждается результатами объективных исследований. В качестве препарата выбора для пациентов с сочетанной патологией рекомендуется панкреатин.
Литература
1. Бондаренко О.А., Плотникова Е.Ю. Патогенетически обоснованная терапия хронического панкреатита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением // Лечащий врач. 2013. № 2. С. 45–49.
2. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Руженцова Т.А. Острые кишечные инфекции в таблицах и схемах. М.: Архивъ внутренней медицины, 2014. 37 с.
3. Talamini G., Bassi C., Falconi M. et al. Alcohol and smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic cancer // Dig Dis Sci. 1999. Vol. 44. Р. 1301–1311.
4. Lin Y., Tamakoshi A., Hayakawa T. et al. Cigarette smoking as a risk factor for chronic pancreatitis: a case-control study in Japan. Research Committee on Intractable Pancreatic Diseases // Pancreas. 2000. Vol. 21. Р. 109–114.
5. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1985. С. 36.
6. The Pancreas. Ed. H.G. Beger et al. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1998. Vol. 1. 885 p.
7. Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Осложнения фармакотерапии. М.: Медицина. 2003. С. 368–371.
8. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Е.А. Хронический панкреатит. М.: Медицина. 2005. 504 с.
9. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. С. 313.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?