Консервативное лечение геморроя: опыт применения препаратов Релиф

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,475*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 21.03.2017 стр. 169-172
Рубрика: Гастроэнтерология
Консервативное лечение острого и хронического геморроя является актуальной проблемой и приобретает все большее значение ввиду распространенности этого заболевания, частоты обращений подобных пациентов к врачам общей практики и появления на фармацевтическом рынке достаточно эффективных обезболивающих, тромболитических, кровоостанавливающих и флеботонических препаратов. Консервативное лечение должно носить комбинированный характер. При этом необходимо сочетание системных и местных препаратов. Среди препаратов местного действия особую позицию занимает группа препаратов Релиф. Удобство применения этих препаратов при остром и хроническом геморрое заключается в разнообразии действующих веществ и форм выпуска. Релиф применяется при кровоточащем геморрое, Релиф Адванс – при болевом синдроме, Релиф Ультра – при тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением. Кроме того, доказанная эффективность этих препаратов и обезболивающее действие позволяют применять их в послеоперационном периоде. В статье представлен опыт применения препаратов Релиф у различных групп пациентов. 

Ключевые слова: геморрой, тромбоз, кровотечение, консервативное лечение.

Для цитирования: Благодарный Л.А. Консервативное лечение геморроя: опыт применения препаратов Релиф // РМЖ. 2017. №3. С. 169-172
Conservative treatment of hemorrhoids: experience of Relief application
Blagodarnyy L.A.

Russian Medical Academy of Continuous Proffessional Education, Moscow
State Scientific Center for Coloproctology, Moscow

Conservative treatment of acute and chronic hemorrhoids is a relevant issue of growing importance due to its high occurrence and high rate of primary care visits as well as the development of effective analgesic, thrombolytic, haemostatic, and phlebotonic medications. Conservative treatment should be complex and include both systemic and topical agents. Among topical drugs, series medicine Relief is of special interest. There are several preparations which make them comfortable in use for acute and chronic hemorrhoids. Relief is prescribed for bleeding hemorrhoids, Relief Advance reduces pain, and Relief Ultra is used for thrombosed hemorrhoid and inflammation. Significant wound-healing effect allows to use these medications postoperatively. The paper addresses the experience with Relief in various patient groups.

Key words: hemorrhoids, thrombosis, bleeding, conservative treatment.
For citation: Blagodarnyy L.A. Conservative treatment of hemorrhoids: experience of Relief application // RMJ. 2016. № 3. P. 169–172.

Статья посвящена проблеме консервативного лечения геморроя

    Геморрой – болезнь наружных и внутренних геморроидальных узлов. Комбинированный геморрой – это выпадение внутренних геморроидальных узлов и наружный геморрой одновременно. При хроническом геморрое основными симптомами являются кровотечение и выпадение геморроидальных узлов из анального канала [1]. Геморрой, как и многие заболевания, имеет волнообразный характер: хроническое течение сменяется обострением. 
    Острый геморрой – это, прежде всего, тромбоз геморроидальных узлов или кровоточащий геморрой, осложненный анемией. К тромбозу узлов быстро, в течение суток, может присоединиться воспалительный процесс. Острый геморрой подразделяется на три степени: 
    1) тромбоз геморроидальных узлов без воспаления; 
    2) тромбоз с воспалением в самом узле; 
    3) распространение воспалительного процесса на окружающую клетчатку. 
    Часто кровоточащий геморрой осложняется хронической анемией, реже – в 4–5% случаев – острой анемией.
    Хроническое течение геморроя разделяют на 4 стадии. Для I стадии характерно только выделение алой крови из анального канала при дефекации без выпадения узлов. II стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). При III стадии периодическое выпадение узлов требует их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). IV стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов, иногда вместе со слизистой анального канала (с кровотечением или без него). 
    Показания для медикаментозного лечения: 
    1) острый геморрой;
    2) хронический геморрой ранних стадий;
    3) периоперационный период;
    4) профилактика геморроя [2]. 
    Медикаментозное лечение острого и хронического геморроя складывается из общего и местного применения обезболивающих, флеботонических, противовоспалительных, кровоостанавливающих и местных комбинированных препаратов [3].

    Место консервативной терапии в лечении геморроя

    Консервативное лечение геморроя основано на сочетании системных и топических препаратов. В основе системной терапии ведущее место занимают флеботонические препараты, в особенности микронизированный диосмин с фракцией гесперидина. Для ликвидации тромбоза геморроидальных узлов в виде системных препаратов также принимают пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту и, конечно, комбинированные флеботонические препараты. Препараты группы бензопиронов также улучшают кровоток в геморроидальных узлах.
    Применение местных препаратов способствует уменьшению болевого и воспалительного синдромов, усиливает действие системных обезболивающих препаратов и флеботоников, что сокращает сроки реабилитации. В остром периоде достаточно 7–10-дневного курса лечения местными препаратами, а при хроническом течении в качестве профилактики курс может быть продолжен до 1,5–2-х месяцев.
    Патогенетически обоснованная фармакотерапия решает ряд задач:
    1) устранение воспаления;
    2) купирование болевого синдрома;
    3) устранение тромбоза геморроидальных узлов;
    4) остановку кровотечения.
    Для устранения воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), системную энзимотерапию, различные мазевые формы, содержащие НПВП, а также флеботоники. Противовоспалительный эффект НПВП обеспечивается угнетением биосинтеза простагландинов, имеющих важное значение в патогенезе воспаления и болевого синдрома [4]. 
    При остром тромбозе геморроидальных узлов для снятия воспаления чаще применяют топические комбинированные препараты, такие как трибенозин с лидокаином, комбинированный препарат, содержащий буфексамак, висмута субгаллат, титана диоксид, лидокаина гидрохлорид. Эти препараты оказывают венотонизирующее и противовоспалительное действие. Они улучшают сосудистый тонус, уменьшают венозный застой в кавернозных тельцах, улучшают микроциркуляцию. Их противовоспалительное действие объясняется ингибированием эндогенных веществ, исполняющих роль медиаторов в развитии воспаления. Лидокаина гидрохлорид в гелевом субстрате оказывает быстрое и продолжительное обезболивающее действие.
    Для купирования болевого синдрома при остром геморрое обычно применяют ненаркотические анальгетики (антипиретики на основе метамизола), производные парацетамола, а также НПВП в виде системной и местной терапии. Комбинация топических препаратов и НПВП обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. 
    При болевом синдроме, связанном с острой анальной трещиной, осложняющей течение геморроя, эффективны спазмолитические препараты, а также производные нитроглицерина и нифедипина на специальной мазевой основе для местного применения, оказывающие спазмолитическое действие на внутренний сфинктер.
    Для лечения тромбоза при геморрое используют гепаринсодержащие мази и гели. Применение гепаринсодержащих препаратов способствует регрессу тромбированных геморроидальных узлов, снижению отека и гиперемии кожи, воспалительной реакции. Более эффективны комбинированные препараты, содержащие гепарин натрия, полидоканол, декспантенол и гидрокортизон. Гепарин связывает плазменное свертывание и тормозит гемостаз, полидоканол обеспечивает обезболивающее действие, декспантенол стимулирует процессы репарации, а гидрокортизон оказывает противовоспалительное действие. 
    При остром кровоточащем геморрое может развиться хроническая или острая анемия, выраженность которой зависит от активности кровотечения, его частоты, величины кровопотери. Для системной терапии при кровотечении из геморроидальных узлов используются достаточно эффективный препарат транексамовой кислоты, активатор образования тромбопластина – этамзилат натрия и антидот гепарина – протамин сульфат. Многообразие форм и стадий геморроя при его лекарственном лечении требует индивидуального подхода. 
    При геморроидальном кровотечении в основном применяют местные препараты. Из них достаточно эффективен α-адреномиметик фенилэфрин, а также альгинат натрия, который сокращает время полимеризации фибрин-мономера на заключительном этапе свертывания крови.
    При выраженном кровотечении для местного лечения применяют коллагеновые гемостатические губки, состоящие из фибриногена и тромбина. После введения в анальный канал гемостатическая губка рассасывается и образует фибринную пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов. 
    На сегодняшний день для лечения различных форм геморроя предложено местное средство Релиф, представленное пятью препаратами с различным механизмом действия [5]. Они обладают обезболивающим, кровоостанавливающим, выраженным противовоспалительным свойствами, которые характерны для определенных форм линейки препаратов Релиф. Различный состав и соответственно различное преобладающее действие каждого из препаратов позволяют учитывать клиническую форму, стадию, те или иные симптомы геморроя, что обеспечивает индивидуальный подход к терапии. 
    Препарат Релиф устраняет кровотечение за счет фенилэфрина, обладающего сосудосуживающим, противоотечным, противозудным действием; быстроту эффекта обеспечивает входящее в состав основы масло какао, легко расплавляющееся при введении суппозитория. Суппозитории Релиф назначают для лечения внутреннего геморроя с преобладанием отечного синдрома и кровотечения. Релиф мазь в составе основы содержит натуральные масла кукурузы и тимьяна и применяется для лечения преимущественно наружного геморроя.
    Релиф Адванс – препарат, содержащий бензокаин, обладает местным действием, с минимальным риском развития побочных эффектов, показан для лечения геморроя с выраженным болевым синдромом, а также для использования после проктологических операций. Суппозитории применяют преимущественно для лечения внутреннего геморроя, мазь – для лечения наружного геморроя. В состав Релиф Адванс входит бензокаин – местный анестетик, который безопасен, поскольку благодаря особенностям химического строения практически не оказывает системного воздействия. 
    Релиф Ультра – препарат с противовоспалительным действием, с минимальным риском развития побочных эффектов, показан для лечения обострений геморроя и других заболеваний аноректальной зоны (трещины, эрозии заднего прохода, проктит, анальный зуд, экзема, дерматит перианальной области). Отличительной особенностью препарата Релиф Ультра является наличие в его составе гидрокортизона, в одном суппозитории – 10 мг. Гидрокортизона ацетат, входящий в состав Релиф Ультра, обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, противоаллергическим, сосудосуживающим и противозудным действием. При местном лечении острого геморроя гидрокортизон угнетает выделение важных медиаторов воспаления. Вторым компонентом уникальной комбинации суппозиториев Релиф Ультра является цинка сульфат, способствующий заживлению ран и эрозий. В совокупности это обеспечивает комбинированный местный эффект препарата Релиф Ультра, а основа суппозиториев – масло какао – способствует быстрому расплавлению свечей в анальном канале, что особенно важно при воспалительном процессе.
    В рандомизированном исследовании у 60 пациентов с патологией аноректальной области была изучена эффективность мази Релиф [6]. Пациенты были разделены на 2 равные группы (n=30), основную и контрольную. В каждую из них вошли по 15 пациентов, страдающих смешанным геморроем, и по 15 пациентов после хирургических вмешательств. После лечения мазью Релиф в основной группе 14 из 15 больных с геморроем (93%) отметили выраженное улучшение общего состояния в связи с уменьшением боли и зуда. У всех 15 пациентов этой группы, перенесших геморроиодэктомию, отмечено существенное уменьшение отека, зуда и гиперемии, быстрое очищение раны от гнойно-фибринозного содержимого, облегченный акт дефекации. Первичные грануляции и эпителизация появились в исследуемой группе в среднем, на 2–3 дня раньше, чем в контрольной. Препарат не вызывал каких-либо аллергических или токсических реакций и может быть рекомендован для лечения геморроя.
    Эффективность геморроидальных свечей Релиф Адванс у больных хроническим геморроем в амбулаторных условиях была продемонстрирована в исследовании В.В. Дарвина и соавт. [7]. Результаты консервативного лечения 30 больных с хроническим геморроем, находившихся на амбулаторном лечении, показали эффективность суппозиториев Релиф Адванс. Отличный результат на 7-е сутки получен у 46,7% больных, на 14-е сутки – у 70%, на 21-е сутки – у 82,8%. Особенно эффективен препарат у больных с I–II стадией заболевания. Меньший эффект суппозиториев Релиф Адванс отмечен при применении у больных с III стадией хронического геморроя. В этом случае Релиф Адванс может являться средством подготовки к операции, а также входить в программу послеоперационного лечения [7].
    А.В. Воробей и соавт. [8] исследовали клинический эффект применения ректальных суппозиториев Релиф, Релиф Адванс, Релиф Ультра, мази Релиф Адванс у 32 проктологических больных с различными заболеваниями аноректальной области, а также в послеоперационном периоде. Контрольная группа состояла из 11 человек, которым препараты группы Релиф не назначались. Отмечено, что наиболее эффективным оказалось сочетание суппозиториев Релиф Адванс и мази Релиф Адванс. Следующими по анальгезирующему действию были свечи Релиф Ультра, и несколько хуже, хотя и достаточно хорошие результаты показали свечи Релиф (рис. 1).
Рис. 1. Динамика болевого синдрома у оперированных больных на фоне лечения препаратами группы Релиф

    Одновременно с уменьшением болевого синдрома у больных основной группы отмечалось более быстрое уменьшение отека в зоне операции, снижение частоты послеоперационных кровянистых выделений и ускоренное заживление раны. Все оперированные больные выписаны по окончании исследования в среднем через 9±2 дня. Следует отметить хорошее лечебное действие в составе комплексной терапии суппозиториев Релиф Ультра, содержащих гидрокортизон, и при такой трудно поддающейся лечению патологии, как анальный зуд [8].
    Изучение клинического эффекта свечей и мази Релиф при лечении воспалительно-сосудистых процессов, сопровождающихся болевым синдромом и зудом, при лечении криптитов, папиллитов, анальных трещин, острых и хронических форм геморроя было представлено в исследовании Т.В. Абуладзе, включавшем 30 пациентов [9]. При использовании обеих форм препарата обезболивающий эффект наступал быстро и продолжался до 2–4 ч. Синдром боли был купирован в 23 случаях (77%), из них у пациентов с острым геморроидальным тромбозом – у 5 из 5 (100%), хроническим геморроем – у 12 из 14 (85,7%), с анальными трещинами – у 5 из 5 (100% случаев). При повторном 6–дневном применении во всех случаях эффект оказался позитивным. Отек спал, геморроидальные узлы уменьшились в размере, болевой синдром купирован. Таким образом, лечение как хронических, так и острых процессов анального канала препаратами Релиф дало положительный результат.
    В открытом исследовании, проведенном в колопроктологическом центре Санкт-Петербурга, суппозитории Релиф Ультра были использованы у 35 больных с геморроем I–II стадии и у 23 пациентов с острым тромбозом геморроидальных узлов. Мазь Релиф Адванс была назначена 41 больному после различных проктологических операций. В контрольную группу вошли 70 пациентов, которым проводилось традиционное лечение (гепариновая мазь, синтомицин, левомеколь). Отличный результат лечения был достигнут у 80% больных – отсутствовали болевой синдром и дизурические расстройства, быстро купировались явления тромбоза геморроидальных вен и воспаления. У 17% больных отмечен хороший результат лечения, который заключался в эффективном воздействии препарата на процессы заживления и воспаления, при сохранении болевого синдрома, для купирования которого применяли анальгетики. У 3% пациентов препарат был отменен в связи с развитием непереносимости (зуд, гипертермия) [10].
    Важно знать, что у большей части пациентов с геморроем имеется синдром раздраженной кишки, чаще всего в виде запоров, поэтому таким пациентам в обязательном порядке показано целенаправленное лечение. Оно заключается в применении гидрофильных коллоидов, ферментных препаратов, эубиотиков и прокинетиков. Лечение синдрома раздраженного кишечника является непременным условием эффективности профилактики и успешного лечения любых форм геморроя.
    После снятия воспалительного процесса необходимо провести лечение, улучшающее репаративные свойства тканей. Депротеинизированный гемодериват крови телят, содержащий производные нуклеиновых кислот и низкомолекулярные пептиды, улучшает течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Препарат улучшает снабжение организма кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования и улучшает микроциркуляцию в тканях.
    Местное репаративное действие также оказывает мазь, содержащая микробные клетки кишечной палочки, убитые фенолом. Действие ее основано на повышении местной резистентности тканей к воздействию патогенной микрофлоры. Этот процесс проходит при помощи антигенов клеточных стенок и продуктов метаболизма кишечной палочки при контакте со слизистой прямой кишки и перианальной кожей. Препарат стимулирует Т-лимфоцитарную систему кишечного иммунитета, увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы, нормализует тонус кровеносных сосудов и стимулирует регенерацию поврежденных тканей.
    Фармакопрофилактика геморроя необходима в группе риска: у пациентов с запорами, ведущих малоподвижный образ жизни, а также у беременных женщин. В ряде случаев, в т. ч. во время беременности, необходимо назначение флеботропных препаратов. Вопрос об их применении во время беременности и в послеродовом периоде решается индивидуально. 
    Кроме того, во время беременности и послеродовом периоде можно применять местно Релиф при выделении крови из заднего прохода или зуде. При геморрое с выраженным болевым синдромом целесообразно назначать Релиф Адванс в виде суппозиториев или мази. Эти препараты разрешены к применению у женщин любых сроков беременности.
    В исследовании Н.В. Князевой и С.Н. Пернакова [11] на 110 пациентках показано, что препарат Релиф является эффективным средством лечения геморроя и других заболеваний аноректальной зоны у родильниц в позднем послеродовом периоде. Положительный результат при применении препарата Релиф был достигнут у 87,5% пациенток: исчезли отек тканей, зуд в промежности, чувство дискомфорта, кровоточивость. Устранение зуда и дискомфорта наблюдалось в течение 5 мин от момента введения суппозитория Релиф в прямую кишку. Авторы делают вывод, что исследуемый препарат в дозе 1 суппозиторий 2–4 раза в сутки на протяжении 7–10 дней хорошо переносится больными, редко вызывает побочные эффекты.

    Противопоказания

    Прежде всего, системные и местные препараты, предназначенные для лечения геморроя, противопоказаны при наличии в анамнезе аллергических реакций и непереносимости этих препаратов или их компонентов. 
Относительным противопоказанием к применению гепаринсодержащих средств являются нарушения свертываемости крови.
    В I триместре беременности противопоказаны, как правило, НПВП и глюкокортикоиды как в системной терапии, так и при местном применении, а также системные препараты для лечения геморроя. В II–III триместре, послеродовом периоде, во время кормления грудью возможно ограниченное системное и местное применение препаратов с учетом соотношения риска и пользы.
    Комбинированная фармакотерапия, проводимая при остром или хроническом геморрое, сопровождается длительным положительным эффектом, но возобновление запоров и нарушение диеты могут вновь вызвать обострение. Поэтому необходимо проводить профилактику геморроя в виде 1,5–2-месячных курсов 2 раза в год, применяя малые дозы комбинированных флеботонических препаратов.
     Таким образом, выбор метода консервативного лечения геморроя зависит от выраженности симптоматики, а одновременное применение системного и местного лечения позволяет достаточно эффективно купировать острые процессы, уменьшить число обострений и предупредить их развитие. 
Литература
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Геморрой. 2-е изд., переработ., дополн. М.: Литтерра, 2010. С. 191 [Vorob'ev G.I., Shelygin Ju.A., Blagodarnyj L.A., Gemorroj, 2 izd., pererab., dopoln. M.: Litterra, 2010. S. 191 (in Russian)].
2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. Литтерра, 2014. С. 597 [Shelygin Ju.A., Blagodarnyj L.A. Spravochnik po koloproktologii. Litterra, 2014. S. 597 (in Russian)].
3. Вовк Е.И. Рациональная фармакотерапия – фактор успешного лечения геморроя // РМЖ. 2002. № 2. Е-10. С. 73–77 [Vovk E.I. Racional'naja farmakoterapija – faktor uspeshnogo lechenija gemorroja // RМZ. 2002. № 2. E-10. S. 73-77 (in Russian)].
4. Колопроктология. Национальные клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 30–53 [Koloproktologija. Nacional'nye klinicheskie rekomendacii. M.:,GEOTAR-Media, 2015. S. 30–53 (in Russian)].
5. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.: Астрафарм сервис, 2010. С. 832 [Spravochnik Vidal'. Lekarstvennye preparaty v Rossii. M.: Astrafarm servis, 2010. S. 832 (in Russian)].
6. Хотиняну В.Ф. Клиническое исследование препарата Релиф, геморроидальная мазь. Материалы могут быть предоставлены при обращении в медицинский отдел BAYER [Hotinjanu V.F. Klinicheskoe issledovanie preparata Relif, gemorroidal'naja maz' Materialy mogut byt' predostavleny pri obrashhenii v medicinskij otdel BAYER (in Russian)].
7. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Абубакиров А.С. Оценка эффективности использования свечей «Релиф Адванс» у больных хроническим геморроем в амбулаторных условиях. Материалы могут быть предоставлены при обращении в медицинский отдел BAYER [Darvin V.V., Il'kanich A.Ja., Abubakirov A.S. Ocenka jeffektivnosti ispol'zovanija svechej «Relif Advans» u bol'nyh hronicheskim gemorroem v ambulatornyh uslovijah. Materialy mogut byt' predostavleny pri obrashhenii v medicinskij otdel BAYER (in Russian)].
8. Воробей А.В., Жура А.В., Тихон В.К. Оценка препаратов семейства «Релиф» в лечении проктологических больных. 2005. Материалы могут быть предоставлены при обращении в медицинский отдел BAYER [Vorobej A.V., Zhura A.V., Tihon V.K. Ocenka preparatov semejstva «Relif» v lechenii proktologicheskih bol'nyh. 2005. Materialy mogut byt' predostavleny pri obrashhenii v medicinskij otdel BAYER (in Russian)].
9. Абуладзе Т. В. Использование ректальных суппозиториев и мази Релиф при геморроидальной болезни и других патологиях анального канала. 2005. Материалы могут быть предоставлены при обращении в медицинский отдел BAYER [Abuladze T.V. Ispol'zovanie rektal'nyh suppozitorij i mazi «Relif» pri gemorroidal'noj bolezni i drugih patologijah anal'nogo kanala. 2005. Materialy mogut byt' predostavleny pri obrashhenii v medicinskij otdel BAYER (in Russian)].
10. Васильев С.В., Захаров А.Ю. Отчет по клиническому изучению препарата Релиф Ультра свечи и Релиф Адванс мазь. Материалы могут быть предоставлены при обращении в медицинский отдел BAYER [Vasil'ev S.V., Zaharov A.Ju. Otchet po klinicheskomu izucheniju preparata Relif Ul'tra svechi i Relif Advans maz'. Materialy mogut byt' predostavleny pri obrashhenii v medicinskij otdel BAYER (in Russian)].
11. Князева Н.В., Пернаков С.Н. Применение препарата Релиф в послеродовом периоде у родильниц с геморроем и заболеваниями аноректальной зоны. Материалы могут быть предоставлены при обращении в медицинский отдел BAYER [Knjazeva N.V., Pernakov S.N. Primenenie preparata Relif v poslerodovom periode u rodil'nic s gemorroem i zabolevanijami anorektal'noj zony. Materialy mogut byt' predostavleny pri obrashhenii v medicinskij otdel BAYER (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?