Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
6734
17 октября 2016
Ведение: несмотря на долгую историю использования лекарственных препаратов растительного происхождения для лечения диспептических симптомов, их клинической оценке было уделено мало внимания.
Цель: оценить эффективность и безопасность препарата на основе лекарственных растений STW 5 (содержащего иберийку, перечную мяту, ромашку) для лечения функциональной диспепсии (ФД).
Методы: анализ электронных баз данных, консультации с экспертами и производителем позволили идентифицировать STW 5 (Иберогаст®) в качестве дескриптора (ключевого элемента) в 6 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Исходные данные 3 плацебо-контролируемых исследований, удовлетворяющих критериям отбора, были повторно проанализированы и объединены для метаанализа; в 1 сравнительном исследовании проводился анализ безопасности препарата (STW 5: n=199, контроль: n=198).
Результаты: было показано, что исследуемый препарат (STW 5) (n=138) более эффективен по сравнению с плацебо (n = 135) в отношении наиболее беспокоящих желудочно-кишечных симптомов (р=0,001, отношение шансов: 0,22, 95% ДИ: 0,11–0,47). Четвертое РКИ не продемонстрировало существенной разницы между STW 5 и цизапридом. Что касается безопасности препарата исследования, то нежелательные явления (НЯ) были сходными с таковыми при применении плацебо; серьезных НЯ зафиксировано не было.
Обсуждение: с точки зрения эффективности и безопасности растительный лекарственный препарат STW 5 является эффективным методом лечения симптомов ФД.
Ключевые слова: фитопрепарат, функциональная диспепсия.
Для цитирования: Мельцер Й., Рош В., Рейхлинг Й., Бригноли Р., Саллер Р. Метаанализ: применение фитопрепарата STW 5 (Иберогаст®) при функциональной диспепсии // RMJ. 2016. № 17. P. 1130–1137.
Цель: оценить эффективность и безопасность препарата на основе лекарственных растений STW 5 (содержащего иберийку, перечную мяту, ромашку) для лечения функциональной диспепсии (ФД).
Методы: анализ электронных баз данных, консультации с экспертами и производителем позволили идентифицировать STW 5 (Иберогаст®) в качестве дескриптора (ключевого элемента) в 6 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Исходные данные 3 плацебо-контролируемых исследований, удовлетворяющих критериям отбора, были повторно проанализированы и объединены для метаанализа; в 1 сравнительном исследовании проводился анализ безопасности препарата (STW 5: n=199, контроль: n=198).
Результаты: было показано, что исследуемый препарат (STW 5) (n=138) более эффективен по сравнению с плацебо (n = 135) в отношении наиболее беспокоящих желудочно-кишечных симптомов (р=0,001, отношение шансов: 0,22, 95% ДИ: 0,11–0,47). Четвертое РКИ не продемонстрировало существенной разницы между STW 5 и цизапридом. Что касается безопасности препарата исследования, то нежелательные явления (НЯ) были сходными с таковыми при применении плацебо; серьезных НЯ зафиксировано не было.
Обсуждение: с точки зрения эффективности и безопасности растительный лекарственный препарат STW 5 является эффективным методом лечения симптомов ФД.
Ключевые слова: фитопрепарат, функциональная диспепсия.
Для цитирования: Мельцер Й., Рош В., Рейхлинг Й., Бригноли Р., Саллер Р. Метаанализ: применение фитопрепарата STW 5 (Иберогаст®) при функциональной диспепсии // RMJ. 2016. № 17. P. 1130–1137.
Metaanalysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast)
Melzer J.1, Rösch W.2, Reichling J.3, Brignoli R.4, Saller R.1
1 Department of Internal Medicine, Complementary Medicine, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
2 Medical Clinic, Hospital Nordwest, Frankfurt on Main, Germany
3 Institute of Pharmacy and Molecular Biotechnology, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany
4 Tradyser GmbH, Rüschlikon, Switzerland
Background: Despite a long-standing use of herbal drugs with dyspeptic symptoms, little attention has been paid to their clinical evaluation.
Aim: to assess efficacy and safety of the herbal drug preparation STW 5 (containing, e.g. Iberis, peppermint, chamomile) in the treatment of functional dyspepsia.
Methods: research in electronic databases, consultation of experts and of the producer identified STW 5 (Iberogast) as descriptor in six randomized-controlled trials. The raw data of three placebo-controlled studies which met the selection criteria, were reanalysed and pooled for meta-analysis; one reference-controlled study supported the safety analysis (STW 5: n = 199, control: n = 198).
Results: pooled data showed verum (n = 138) to be more effective than placebo (n = 135) with regard to the severity of the most bothersome gastrointestinal symptom (P-value: 0.001, odds ratio: 0.22, 95% CI: 0.11-0.47). A fourth randomized-controlled trial showed no significant difference between STW 5 and cisapride. As to safety, adverse events were similar with verum and placebo; no serious adverse events occurred.
Discussions: from the point of view of efficacy and safety, the herbal medicinal product STW 5 appears to be a valid therapeutic option for patients seeking phytotherapy for their symptoms of functional dyspepsia.
Key words: herbal preparation, functional dyspepsia.
For citation: MelzerJ., Rösch W., Reichling J., Brignoli R., Saller R. Metaanalysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast) // RMJ. 2016. № 17. P. 1130–1137.
Melzer J.1, Rösch W.2, Reichling J.3, Brignoli R.4, Saller R.1
1 Department of Internal Medicine, Complementary Medicine, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
2 Medical Clinic, Hospital Nordwest, Frankfurt on Main, Germany
3 Institute of Pharmacy and Molecular Biotechnology, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany
4 Tradyser GmbH, Rüschlikon, Switzerland
Background: Despite a long-standing use of herbal drugs with dyspeptic symptoms, little attention has been paid to their clinical evaluation.
Aim: to assess efficacy and safety of the herbal drug preparation STW 5 (containing, e.g. Iberis, peppermint, chamomile) in the treatment of functional dyspepsia.
Methods: research in electronic databases, consultation of experts and of the producer identified STW 5 (Iberogast) as descriptor in six randomized-controlled trials. The raw data of three placebo-controlled studies which met the selection criteria, were reanalysed and pooled for meta-analysis; one reference-controlled study supported the safety analysis (STW 5: n = 199, control: n = 198).
Results: pooled data showed verum (n = 138) to be more effective than placebo (n = 135) with regard to the severity of the most bothersome gastrointestinal symptom (P-value: 0.001, odds ratio: 0.22, 95% CI: 0.11-0.47). A fourth randomized-controlled trial showed no significant difference between STW 5 and cisapride. As to safety, adverse events were similar with verum and placebo; no serious adverse events occurred.
Discussions: from the point of view of efficacy and safety, the herbal medicinal product STW 5 appears to be a valid therapeutic option for patients seeking phytotherapy for their symptoms of functional dyspepsia.
Key words: herbal preparation, functional dyspepsia.
For citation: MelzerJ., Rösch W., Reichling J., Brignoli R., Saller R. Metaanalysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast) // RMJ. 2016. № 17. P. 1130–1137.
Ключевые слова:
Для цитирования: Мельцер Й., Рош В., Рейхлинг Й., Бригноли Р., Саллер Р. Метаанализ: применение фитопрепарата STW 5 (Иберогаст®) при функциональной диспепсии. РМЖ. 2016;17:1130-1137.
В статье приведен метаанализ, посвященный применению фитопрепарата STW 5 (Иберогаст®) при функциональной диспепсии
Введение
Функциональная диспепсия (ФД) является клиническим синдромом, характеризующимся хроническими или рецидивирующими симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Для дифференциальной диагностики между органической диспепсией и более распространенной ФД (также называемой неязвенной диспепсией (НЯД) или «раздраженным желудком») происхождение и тяжесть клинической симптоматики имеют ограниченное значение [2]. Как показало исследование, длившееся 3 мес., от симптомов диспепсии страдает приблизительно 1/4 взрослого населения, и эти симптомы являются причинами около 5% всех обращений за медицинской помощью [3, 4] и другими медицинскими услугами [5]. Диагноз ФД ставится путем исключения других возможных причин симптомов. Этиология данного заболевания, по всей видимости, имеет полиморфный характер, описаны различные потенциальные патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания, например: замедленное опорожнение желудка, желудочная гиперсекреция, гиперчувствительность к растяжению или нарушение распределения пищи внутри желудка. Кроме того, по результатам эпидемиологических исследований, была выявлена связь между возникновением диспепсии и недавними событиями в жизни пациента – психосоциальный фактор [6].
Для лечения ФД были предложены различные диагностические и терапевтические методики, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки [7, 8]. Лечение этого заболевания остается зачастую спорным вопросом, и, вероятно, «подходящая всем» терапия отсутствует. По результатам Кохрановского анализа [9], было сделано заключение, что применение прокинетиков, антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) приводит к значимому снижению относительного риска по сравнению с таковым при применении плацебо: на 48, 22 и 14% соответственно.
Однако прокинетики, несмотря на наличие некоторых положительных эффектов, обладают и рядом недостатков: воздействие на центральную нервную систему (метоклопрамид) или ряд побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (цизаприд) [10]. Препараты солей висмута, антациды и сукральфат продемонстрировали ограниченный эффект или полное его отсутствие, Helicobacter pylori-эрадикационная терапия обладает небольшим, но статистически значимым эффектом в отношении H. pylori-положительной НЯД [11]. Применение растительных препаратов при лечении диспепсических жалоб имеет долгую историю. Они используются либо самостоятельно, либо в сочетании с другими растительными препаратами, т. к. содержат эфирные масла, которые известны своими спазмолитическими эффектами, ветрогонным и местным анестезирующим действием. Механизмы действия данных препаратов до конца не изучены. Однако результаты исследований позволяют предположить, что они регулируют активность гладкой мускулатуры пищеварительного тракта [12]. Оценке эффективности растительных лекарственных препаратов при лечении больных с диспепсическими симптомами раньше уделялось недостаточно внимания [13]. Растительный лекарственный препарат STW 5 (Иберогаст® «Штайгервальд», Дармштадт, Германия) представляет собой фиксированную комбинацию 9 растительных экстрактов (табл. 1), каждый из которых (за исключением иберийки горькой [14]) содержится в очень низкой концентрации по сравнению с дозировками, используемыми в монопрепаратах из травы чистотела, корня солодки, цветков ромашки, цветков мелиссы, листьев перечной мяты [15] или плодов расторопши пятнистой [16] и корня дягиля лекарственного [17]. Клиническая эффективность этого препарата считается высокой [18]. В представленной работе проанализированы клинические данные, касающиеся лечения ФД.
Материал и методы
Стратегия поиска
Для проведения настоящего метаанализа были использованы следующие базы данных: TOXLINE, MEDLINE, HealthSTAR, AIDSLINE и CANCERLIT, Embase, AMED и Cochrane Collaboration, которые анализировались со дня их формирования до декабря 2003 г. Условия поиска были следующими: STW 5, Иберогаст, растительные препараты, диспепсия, диспепсические и желудочно-кишечные расстройства, фитотерапия. Кроме того, были тщательно изучены ссылки на источники литературы из соответствующих статей, обзоров и книг, были установлены контакты со специалистами в данной области и производителем растительного препарата. В случае наличия дублирующихся публикаций в анализ включалась более поздняя или та, что была опубликована в рецензируемом журнале. Поскольку опубликованные данные были немногочисленны, в анализ также были включены неопубликованные данные и результаты отчетов, представленных для регистрации препарата в органы здравоохранения Германии (в Федеральный институт лекарственных средств и изделий медицинского назначения (BfArM)). Использование разносторонних данных способствовало снижению количества ошибок и отклонений анализа [19]. Для более точной уверенности в достоверности и сравнимости первичных данных была проведена перепроверка всех необработанных данных РКИ.
Критерий отбора
Для формирования обзора изначально были взяты все статьи с упоминанием о STW 5. Затем статьи были разделены в соответствии с тематикой или особенностями отбора пациентов и качеством методологии публикации (использованные методы, участники исследования, получаемая терапия и оценка результатов). Статьи о комбинированных лекарственных препаратах, опубликованные до 1992 г., не были включены в анализ, поскольку они не соответствуют современным стандартам надлежащей клинической практики (GCP), а также современным диагностическим критериям (Римские критерии). Для включения в данный анализ исследования должны были быть двойными слепыми рандомизированными плацебо-контролируемыми, с включением пациентов с ФД, кроме того, исследования должны были соответствовать стандартам GCP и использовать адекватные статистические методы. Исследования, которые не отвечали данным критериям, были исключены из нашего метаанализа. В своем анализе мы также следовали принципам, предусмотренным Кохрановским сообществом [20].
Статистические методы
После отбора исследований соответствующие исходные данные были перепроверены с использованием метода на основе пациентов, начавших получать лечение (ITT), и переноса вперед данных последнего наблюдения (метод замены пропущенных данных последним значением) (LOCF). Анализ отобранных исследований с учетом диагностических критериев и характеристик пациентов проводили в соответствии с Римскими критериями II [21]. Эти критерии классифицируют функциональные желудочно-кишечные расстройства как ФД, аэрофагию и функциональную рвоту. ФД подразделяется на 3 группы симптомов: «язвенного типа», «нарушения моторики» и «неспецифические» симптомы. Кроме того, был проведен анализ в соответствии с наиболее часто встречающимися симптомами, т. е. симптомами, получившими наиболее высокий балл у пациента. Анализ отобранных исследований продемонстрировал, что у 1/3 пациентов с ФД дополнительно присутствуют симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) или синдрома раздраженного кишечника [22]. Таким образом, были отобраны все исследования, где изучали ФД, т. е. жалобы, которые не сопровождались нарушениями по данным эзофагогастродуоденоскопии, УЗИ или стандартных лабораторных показателей.
Полученные данные были сведены в таблицу для работы в соответствующей компьютерной программе [23]. Изучаемые исследования были преобразованы в «стандартное исследование» для возможности адекватного сопоставления первичных данных: вводный период – 7 дней, рандомизация при поступлении (включении), лечение после консультаций 3 и 5 нед. Полученные результаты были обобщены в таблицах и статистически проанализированы: в случае наличия дихотомических данных были определены отношение шансов и различия рисков по критериям Пето, Мантеля – Гензеля. У непрерывных данных было приведено среднее взвешенное по разности обратной дисперсией. При наличии значимости полученных результатов проводился анализ чувствительности. Уровень значимости был рассчитан с использованием двусторонних тестов, порог значимости был определен как p≤0,05, а незначимый результат соответствовал p>0,1; значения между р >0,05 и р<0,1 были определены как тенденции. Для оценки степени выраженности симптомов была использована шкала 10 наиболее часто встречающихся гастроинтестинальных симптомов (ГИС): от резко выраженных до мягких (с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта: симптом резко выраженный, выраженный, умеренно выраженный, незначительно выраженный, симптом отсутствует).
Результаты
В электронных базах данных STW 5 и Иберогаст® были идентифицированы в 5 статьях. Также в анализ были включены 2 дополнительных клинических исследования. Так как основной целью настоящего метаанализа явилась оценка эффективности STW 5 с клинической точки зрения, особое внимание было обращено на клинически значимые конечные точки. Из 7 отобранных исследований 4 не соответствовали критериям включения (различная структура исследования и повторная публикация [24, 25], наблюдательное исследование [26], использован простой слепой метод [27]), в связи с чем в метаанализ были включены 3 исследования [28–30]. Четвертое исследование [31] было взято для анализа безопасности. Клинико-диагностические характеристики пациентов, включенных в исследования, достоверно не различались (табл. 2).
Плацебо-контролируемые исследования STW 5 (Иберогаст®): отдельные исследования
Все 3 рандомизированных исследования STW 5 были многоцентровыми, двойными слепыми плацебо-контролируемыми. В каждом исследовании пациенты получали STW 5 по 20 капель (20 капель = 1 мл) 3 р./сут в течение 4-х нед., за этот период было 4 визита (табл. 3). Анамнез пациентов был сопоставим, но длительность симптомов была весьма разнородна, что, вероятно, могло быть связано с различными способами запроса для определения продолжительности симптомов. В каждом исследовании было проанализировано улучшение симптомов у пациентов, начавших получать лечение. Помимо STW 5 в каждом из исследований изучался и другой дополнительный препарат, схожий с STW 5, но не содержащий всех 9 его растительных компонентов. Последние были отмечены в таблице 2 как STW 5-S, STW 6, STW 5-II.
1. В небольшом РКИ, опубликованном Madisch et al. [30], было рандомизировано 60 пациентов, получавших STW 5 (n=20), STW 5-S (n=20) или плацебо (n=20). На последнем визите 15 из 20 пациентов, получавших STW 5, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует», по сравнению с отсутствием таковых у пациентов из группы, получавшей плацебо. Исследователями также был сделан вывод о более высокой эффективности STW 5 по сравнению с плацебо (р<0,05).
2. Второе РКИ, проведенное Schnitker и Schulte-Körne [29], не было опубликовано. Оно основано на данных о 118 пациентах, получавших STW 5 (n=35), STW 6 (n=38), плацебо (n=35); 10 пациентов были исключены из анализа, т. к. не была известна информация о получаемой ими терапии. В общей сложности 91 пациент побывал на всех 4-х контрольных визитах. На последнем визите 16 из 35 пациентов, получавших STW 5, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует», в то время как 7 из 35 идентифицировали симптомы как «выраженный» или «резко выраженный». Мнение о симптоматике и пациентов, и исследователей было отрицательным – не удалось показать существенную разницу между STW 5 и плацебо (визит 4, χ2 тенденция: статистически недостоверно).
3. Третье РКИ – это абстракт, опубликованный Buchert [28]. Было набрано 247 пациентов, 243 из них были включены в исследование. О 4-х исключенных пациентах нет данных. Пациенты были разделены на 3 группы, получавшие STW 5 (n=83), STW 5-II (n=80), плацебо (n=80). На последнем визите 52 из 83 пациентов, получавших STW 5, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует», по сравнению с 14 из 80, получавших плацебо (χ2 тенденция: p<0,01). Анализ отдельных симптомов на последнем визите продемонстрировал значимые различия между STW 5 и плацебо в пользу препарата исследования для всех симптомов, за исключением спастических болей в животе.
Плацебо-контролируемые исследования препарата STW 5 (Иберогаст®): объединенные исследования
В настоящем метаанализе были использованы данные пациентов, участвующих в 3-х РКИ (первичные данные были сопоставимы по общим клинико-диагностическим, анамнестическим характеристикам и проводимой терапии): STW 5 (138 пациентов) и плацебо (135 пациентов). У большинства пациентов среди симптомов преобладала отрыжка кислым (n=124), остальных в основном беспокоила боль в эпигастральной области (n=101), преобладали симптомы расстройства моторики (n=30) или функциональной рвоты (n=18). На заключительном визите 83 из 138 пациентов, получавших препарат исследования, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует» по сравнению с 33 из 135 пациентов в группе плацебо (V2 тенденция: p<0,01 (рис. 1).
Был выполнен пошаговый регрессионный анализ, в качестве независимых переменных использовались данные, полученные при включении (лечение, возраст, пол, рост, курение, ИМТ, наиболее часто встречающиеся симптомы: максимальное количество баллов при поступлении) и исходы (наиболее часто встречающиеся симптомы: максимальное количество баллов на последнем визите). В качестве зависимой переменной были использованы только лечение (p<0,001) и оценка наиболее часто встречающихся симптомов при включении (p=0,013), которые коррелировали с исходами. В конце периода лечения наиболее часто встречавшиеся симптомы идентифицировались как «выраженный» и «резко выраженный» у 26% пациентов в группе плацебо и только у 7% в группе STW 5. Различие между плацебо и STW 5 составляет 19% (р<0,001; отношение шансов 0,22; 95% ДИ: 0,11–0,47) (рис. 2).
На финальных визитах результаты индивидуальной оценки симптомов были получены в пользу препарата исследования (STW 5) – это касалось боли в эпигастральной области, отрыжки кислым и дискомфорта за грудиной (не было оценено у Schnitker и Schulte-Körne [29]). Пошаговый регрессионный анализ данных при включении в исследование и финальном визите продемонстрировал, что лечение было в значительной степени связано с исходом (p<0,001) для 6 из 10 симптомов (спастические боли в животе, боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка кислым, дискомфорт за грудиной, рвота), не было выявлено значимой корреляции для оставшихся 4-х симптомов: отсутствие аппетита, ощущение «переполнения», рвотные позывы и раннее насыщение.
Контролируемое исследование STW 5 с использованием эталонного препарата
Представлено многоцентровое контролируемое исследование по сравнению STW 5 с эталонным препаратом – прокинетиком цизапридом [31]. В общей сложности в это исследование было включено 193 пациента с ФД с нарушением моторики, 186 были рандомизированы, а 183 были проанализированы как начавшие получать лечение. 137 пациентов участвовали в протоколе исследования. В настоящем метаанализе были перепроверены первичные данные всех рандомизированных пациентов, получавших STW 5 (n=61), STW 5-II (n=62), цизаприд (n=463) (всего: n=186). При включении пациенты были сопоставимы по общим клинико-диагностическим характеристикам, продолжительности симптомов, результатам эндоскопических исследований и частоте встречаемости симптомов – от незначительных до резко выраженных (кроме рвотных позывов, для которых была отмечена тенденция к преобладанию в группе цизаприда (от незначительных до выраженных, p<0,1)).
Как показано на рисунке 3, баллы наиболее часто встречающегося симптома значительно сдвинуты в сторону STW 5 и цизаприда по сравнению с плацебо: от «преимущественно выраженный»/«резко выраженный» до «симптом отсутствует»/«незначительно выраженный».
Тем не менее сравнительный анализ 2-х групп, получавших препарат исследования, в отношении индивидуальных оценок симптомов в конце лечения продемонстрировал значительно меньшее количество таких симптомов, как отсутствие аппетита (p<0,01) и тенденцию к меньшему количеству симптомов раннего насыщения в группе STW 5 (р<0,1). Кроме того, общая оценка эффективности и переносимости исследуемых препаратов не продемонстрировала каких-либо существенных различий, хотя по данным опроса пациентов была тенденция к лучшей переносимости STW 5 по сравнению с цизапридом (р<0,1).
Безопасность
STW 5, как правило, хорошо переносится, при этом частота встречаемости НЯ значительно варьирует среди проведенных исследований, что может быть связано с более активным или пассивным сбором информации о НЯ. В анализируемых исследованиях регистрировались следующие процентные отношения частоты НЯ на фоне приема STW 5 или плацебо, соответственно: Buchert [28] 3,6% против 1,3%, Schnitker и Schulte-Körne [29] 22,9% против 25,7%, Madisch et al. [30] 5% против 10 % и Rösch et al. [31] 24,6% против 34,9% у цизаприда. Классификация НЯ, зарегистрированных в исследованиях в соответствии с системой (табл. 4), показала аналогичное число НЯ на фоне приема STW 5, плацебо или цизаприда. В действительности для любого препарата серьезных побочных эффектов в этих исследованиях зарегистрировано не было, а также не было обнаружено отклонений от соответствующих стандартных биохимических показателей. В одном наблюдательном исследовании (постмаркетинговые наблюдения), проведенном производителем STW 5 и включавшем 2267 пациентов, было выявлено единственное серьезное НЯ, которое не могло быть связано с лечением, – хирургическое вмешательство по поводу рака толстой кишки через 4 дня после завершения исследования [18, 26]. В течение 14 лет среди сообщений о НЯ было зарегистрировано 7 случаев экзантематозной кожной реакции (1 – с отеком Квинке и 1 – с рассеянным нейродермитом), 6 случаев непереносимости и 1 случай аллергической астмы. На фоне приема STW 5 побочные эффекты со стороны центральной нервной или сердечно-сосудистой системы зарегистрированы не были.
Обсуждение
273 пациента с ФД, получавших STW 5 (Иберогаст®) и плацебо в нескольких РКИ, – это довольно ограниченное, но все же достаточно большое количество наблюдений, необходимых для четкого представления о кратковременной клинической эффективности лекарственного препарата. Представленный анализ позволяет избежать проблем, часто встречающихся в метаанализах и анализах объединенных данных [32, 33]: (I) в анализ были включены все исследования, которые удовлетворяли текущим нормативам и стандартам, (II) дизайн исследования и схемы оценки симптомов были идентичны во всех исследованиях, и (III) все исследования проводились в одной социально-культурной среде. В отличие от ранее проведенного анализа тех же данных [29] мы избежали использования суммы баллов и провели повторный анализ всех первичных данных пациентов, начавших получать лечение, и метода переноса вперед данных последнего наблюдения (метод замены пропущенных данных последним значением).
Этот подход характеризуется некоторой потерей чувствительности, однако полученные результаты фактически подтвердили результаты, опубликованные или представленные в отдельных исследованиях с использованием оценки различных ГИС в качестве критерия эффективности. Хотя используемые в исследовании STW 5 профили ГИС не сильно различаются, всех их объединяет проблема многих других методов оценки клинических симптомов – они недостаточно апробированы для оценки ФД. Метод определения баллов наиболее часто встречающихся симптомов ранее уже использовался с целью разработки классификации [4] и определения эффективности другой группы лекарственных препаратов, используемых для лечения ФД (например, ИПП омепразола) [34]. Для обеспечения сопоставимости демографических и клинико-диагностических характеристик пациентов был предпринят повторный анализ первичных данных опубликованных и неопубликованных исследований, что помогло свести к минимуму различные отклонения. Применение метода для пациентов, начавших получать лечение, ко всем данным, увеличило надежность использованных в этом анализе данных. Хотя включение неопубликованных данных в метаанализ по-прежнему является предметом дискуссий, существуют указания, свидетельствующие о том, что это возможно, например, в случае скудности опубликованных данных. При этом неопубликованные данные могут быть подвергнуты такому же пристальному анализу, как и опубликованные [19].
Результаты объединенных исследований продемонстрировали, что STW 5 с точки зрения симптоматической помощи пациентам с ФД является более эффективным, чем плацебо. При сочетании с ГЭР или при преобладании боли в эпигастральной области такое различие имеет еще более высокую степень значимости. Однако данные результаты должны быть подтверждены в более крупных исследованиях.
С учетом данных, полученных в ходе клинических и наблюдательных исследований, а также того факта, что препарат применяется на немецком фармацевтическом рынке около 40 лет, профиль безопасности STW 5 является благоприятным. Хорошая переносимость препарата может быть связана с низкими концентрациями его отдельных компонентов. Вероятно, существует синергизм терапевтических эффектов, например, спазмолитического, ветрогонного, противовоспалительного и местного обезболивающего, и при этом без присоединения токсических эффектов. По данным ряда работ, только на фоне приема чистотела в составе других препаратов и в более высокой концентрации регистрировались редкие случаи холестатического гепатита [35, 36]. Данный факт объясняет отсутствие таких явлений на фоне приема STW 5 [18]. Исследования, проведенные в течение 4-х нед. в отношении других фиксированных комбинаций, таких как перечная мята и масло тмина [37, 38] или масло перечной мяты и экстракт имбиря [39], продемонстрировали улучшение течения ФД или НЯД по сравнению с результатами при применении плацебо или цизаприда, что сопоставимо с результатами на фоне приема STW 5. Результаты, касающиеся безопасности и эффективности лечения, обнадеживающие, однако необходимы дальнейшие исследования безопасности препарата при длительном применении, а также возможных взаимодействий растительных препаратов [13].
Таким образом, с точки зрения эффективности и профиля безопасности препарат STW 5 (Иберогаст®) может быть рекомендован в качестве перспективного препарата первой линии терапии ФД для пациентов, нуждающихся в комплексном медицинском подходе. Для подтверждения полученных данных необходимо дальнейшее проведение крупномасштабных исследований.
Перевод с английского выполнен к.м.н. Ю.Е. Ефремовой
Функциональная диспепсия (ФД) является клиническим синдромом, характеризующимся хроническими или рецидивирующими симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Для дифференциальной диагностики между органической диспепсией и более распространенной ФД (также называемой неязвенной диспепсией (НЯД) или «раздраженным желудком») происхождение и тяжесть клинической симптоматики имеют ограниченное значение [2]. Как показало исследование, длившееся 3 мес., от симптомов диспепсии страдает приблизительно 1/4 взрослого населения, и эти симптомы являются причинами около 5% всех обращений за медицинской помощью [3, 4] и другими медицинскими услугами [5]. Диагноз ФД ставится путем исключения других возможных причин симптомов. Этиология данного заболевания, по всей видимости, имеет полиморфный характер, описаны различные потенциальные патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания, например: замедленное опорожнение желудка, желудочная гиперсекреция, гиперчувствительность к растяжению или нарушение распределения пищи внутри желудка. Кроме того, по результатам эпидемиологических исследований, была выявлена связь между возникновением диспепсии и недавними событиями в жизни пациента – психосоциальный фактор [6].
Для лечения ФД были предложены различные диагностические и терапевтические методики, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки [7, 8]. Лечение этого заболевания остается зачастую спорным вопросом, и, вероятно, «подходящая всем» терапия отсутствует. По результатам Кохрановского анализа [9], было сделано заключение, что применение прокинетиков, антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) приводит к значимому снижению относительного риска по сравнению с таковым при применении плацебо: на 48, 22 и 14% соответственно.
Однако прокинетики, несмотря на наличие некоторых положительных эффектов, обладают и рядом недостатков: воздействие на центральную нервную систему (метоклопрамид) или ряд побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (цизаприд) [10]. Препараты солей висмута, антациды и сукральфат продемонстрировали ограниченный эффект или полное его отсутствие, Helicobacter pylori-эрадикационная терапия обладает небольшим, но статистически значимым эффектом в отношении H. pylori-положительной НЯД [11]. Применение растительных препаратов при лечении диспепсических жалоб имеет долгую историю. Они используются либо самостоятельно, либо в сочетании с другими растительными препаратами, т. к. содержат эфирные масла, которые известны своими спазмолитическими эффектами, ветрогонным и местным анестезирующим действием. Механизмы действия данных препаратов до конца не изучены. Однако результаты исследований позволяют предположить, что они регулируют активность гладкой мускулатуры пищеварительного тракта [12]. Оценке эффективности растительных лекарственных препаратов при лечении больных с диспепсическими симптомами раньше уделялось недостаточно внимания [13]. Растительный лекарственный препарат STW 5 (Иберогаст® «Штайгервальд», Дармштадт, Германия) представляет собой фиксированную комбинацию 9 растительных экстрактов (табл. 1), каждый из которых (за исключением иберийки горькой [14]) содержится в очень низкой концентрации по сравнению с дозировками, используемыми в монопрепаратах из травы чистотела, корня солодки, цветков ромашки, цветков мелиссы, листьев перечной мяты [15] или плодов расторопши пятнистой [16] и корня дягиля лекарственного [17]. Клиническая эффективность этого препарата считается высокой [18]. В представленной работе проанализированы клинические данные, касающиеся лечения ФД.
Материал и методы
Стратегия поиска
Для проведения настоящего метаанализа были использованы следующие базы данных: TOXLINE, MEDLINE, HealthSTAR, AIDSLINE и CANCERLIT, Embase, AMED и Cochrane Collaboration, которые анализировались со дня их формирования до декабря 2003 г. Условия поиска были следующими: STW 5, Иберогаст, растительные препараты, диспепсия, диспепсические и желудочно-кишечные расстройства, фитотерапия. Кроме того, были тщательно изучены ссылки на источники литературы из соответствующих статей, обзоров и книг, были установлены контакты со специалистами в данной области и производителем растительного препарата. В случае наличия дублирующихся публикаций в анализ включалась более поздняя или та, что была опубликована в рецензируемом журнале. Поскольку опубликованные данные были немногочисленны, в анализ также были включены неопубликованные данные и результаты отчетов, представленных для регистрации препарата в органы здравоохранения Германии (в Федеральный институт лекарственных средств и изделий медицинского назначения (BfArM)). Использование разносторонних данных способствовало снижению количества ошибок и отклонений анализа [19]. Для более точной уверенности в достоверности и сравнимости первичных данных была проведена перепроверка всех необработанных данных РКИ.
Критерий отбора
Для формирования обзора изначально были взяты все статьи с упоминанием о STW 5. Затем статьи были разделены в соответствии с тематикой или особенностями отбора пациентов и качеством методологии публикации (использованные методы, участники исследования, получаемая терапия и оценка результатов). Статьи о комбинированных лекарственных препаратах, опубликованные до 1992 г., не были включены в анализ, поскольку они не соответствуют современным стандартам надлежащей клинической практики (GCP), а также современным диагностическим критериям (Римские критерии). Для включения в данный анализ исследования должны были быть двойными слепыми рандомизированными плацебо-контролируемыми, с включением пациентов с ФД, кроме того, исследования должны были соответствовать стандартам GCP и использовать адекватные статистические методы. Исследования, которые не отвечали данным критериям, были исключены из нашего метаанализа. В своем анализе мы также следовали принципам, предусмотренным Кохрановским сообществом [20].
Статистические методы
После отбора исследований соответствующие исходные данные были перепроверены с использованием метода на основе пациентов, начавших получать лечение (ITT), и переноса вперед данных последнего наблюдения (метод замены пропущенных данных последним значением) (LOCF). Анализ отобранных исследований с учетом диагностических критериев и характеристик пациентов проводили в соответствии с Римскими критериями II [21]. Эти критерии классифицируют функциональные желудочно-кишечные расстройства как ФД, аэрофагию и функциональную рвоту. ФД подразделяется на 3 группы симптомов: «язвенного типа», «нарушения моторики» и «неспецифические» симптомы. Кроме того, был проведен анализ в соответствии с наиболее часто встречающимися симптомами, т. е. симптомами, получившими наиболее высокий балл у пациента. Анализ отобранных исследований продемонстрировал, что у 1/3 пациентов с ФД дополнительно присутствуют симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) или синдрома раздраженного кишечника [22]. Таким образом, были отобраны все исследования, где изучали ФД, т. е. жалобы, которые не сопровождались нарушениями по данным эзофагогастродуоденоскопии, УЗИ или стандартных лабораторных показателей.
Полученные данные были сведены в таблицу для работы в соответствующей компьютерной программе [23]. Изучаемые исследования были преобразованы в «стандартное исследование» для возможности адекватного сопоставления первичных данных: вводный период – 7 дней, рандомизация при поступлении (включении), лечение после консультаций 3 и 5 нед. Полученные результаты были обобщены в таблицах и статистически проанализированы: в случае наличия дихотомических данных были определены отношение шансов и различия рисков по критериям Пето, Мантеля – Гензеля. У непрерывных данных было приведено среднее взвешенное по разности обратной дисперсией. При наличии значимости полученных результатов проводился анализ чувствительности. Уровень значимости был рассчитан с использованием двусторонних тестов, порог значимости был определен как p≤0,05, а незначимый результат соответствовал p>0,1; значения между р >0,05 и р<0,1 были определены как тенденции. Для оценки степени выраженности симптомов была использована шкала 10 наиболее часто встречающихся гастроинтестинальных симптомов (ГИС): от резко выраженных до мягких (с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта: симптом резко выраженный, выраженный, умеренно выраженный, незначительно выраженный, симптом отсутствует).
Результаты
В электронных базах данных STW 5 и Иберогаст® были идентифицированы в 5 статьях. Также в анализ были включены 2 дополнительных клинических исследования. Так как основной целью настоящего метаанализа явилась оценка эффективности STW 5 с клинической точки зрения, особое внимание было обращено на клинически значимые конечные точки. Из 7 отобранных исследований 4 не соответствовали критериям включения (различная структура исследования и повторная публикация [24, 25], наблюдательное исследование [26], использован простой слепой метод [27]), в связи с чем в метаанализ были включены 3 исследования [28–30]. Четвертое исследование [31] было взято для анализа безопасности. Клинико-диагностические характеристики пациентов, включенных в исследования, достоверно не различались (табл. 2).
Плацебо-контролируемые исследования STW 5 (Иберогаст®): отдельные исследования
Все 3 рандомизированных исследования STW 5 были многоцентровыми, двойными слепыми плацебо-контролируемыми. В каждом исследовании пациенты получали STW 5 по 20 капель (20 капель = 1 мл) 3 р./сут в течение 4-х нед., за этот период было 4 визита (табл. 3). Анамнез пациентов был сопоставим, но длительность симптомов была весьма разнородна, что, вероятно, могло быть связано с различными способами запроса для определения продолжительности симптомов. В каждом исследовании было проанализировано улучшение симптомов у пациентов, начавших получать лечение. Помимо STW 5 в каждом из исследований изучался и другой дополнительный препарат, схожий с STW 5, но не содержащий всех 9 его растительных компонентов. Последние были отмечены в таблице 2 как STW 5-S, STW 6, STW 5-II.
1. В небольшом РКИ, опубликованном Madisch et al. [30], было рандомизировано 60 пациентов, получавших STW 5 (n=20), STW 5-S (n=20) или плацебо (n=20). На последнем визите 15 из 20 пациентов, получавших STW 5, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует», по сравнению с отсутствием таковых у пациентов из группы, получавшей плацебо. Исследователями также был сделан вывод о более высокой эффективности STW 5 по сравнению с плацебо (р<0,05).
2. Второе РКИ, проведенное Schnitker и Schulte-Körne [29], не было опубликовано. Оно основано на данных о 118 пациентах, получавших STW 5 (n=35), STW 6 (n=38), плацебо (n=35); 10 пациентов были исключены из анализа, т. к. не была известна информация о получаемой ими терапии. В общей сложности 91 пациент побывал на всех 4-х контрольных визитах. На последнем визите 16 из 35 пациентов, получавших STW 5, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует», в то время как 7 из 35 идентифицировали симптомы как «выраженный» или «резко выраженный». Мнение о симптоматике и пациентов, и исследователей было отрицательным – не удалось показать существенную разницу между STW 5 и плацебо (визит 4, χ2 тенденция: статистически недостоверно).
3. Третье РКИ – это абстракт, опубликованный Buchert [28]. Было набрано 247 пациентов, 243 из них были включены в исследование. О 4-х исключенных пациентах нет данных. Пациенты были разделены на 3 группы, получавшие STW 5 (n=83), STW 5-II (n=80), плацебо (n=80). На последнем визите 52 из 83 пациентов, получавших STW 5, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует», по сравнению с 14 из 80, получавших плацебо (χ2 тенденция: p<0,01). Анализ отдельных симптомов на последнем визите продемонстрировал значимые различия между STW 5 и плацебо в пользу препарата исследования для всех симптомов, за исключением спастических болей в животе.
Плацебо-контролируемые исследования препарата STW 5 (Иберогаст®): объединенные исследования
В настоящем метаанализе были использованы данные пациентов, участвующих в 3-х РКИ (первичные данные были сопоставимы по общим клинико-диагностическим, анамнестическим характеристикам и проводимой терапии): STW 5 (138 пациентов) и плацебо (135 пациентов). У большинства пациентов среди симптомов преобладала отрыжка кислым (n=124), остальных в основном беспокоила боль в эпигастральной области (n=101), преобладали симптомы расстройства моторики (n=30) или функциональной рвоты (n=18). На заключительном визите 83 из 138 пациентов, получавших препарат исследования, сообщили о том, что наиболее часто встречающиеся симптомы идентифицировались как «незначительно выраженный» или «симптом отсутствует» по сравнению с 33 из 135 пациентов в группе плацебо (V2 тенденция: p<0,01 (рис. 1).
Был выполнен пошаговый регрессионный анализ, в качестве независимых переменных использовались данные, полученные при включении (лечение, возраст, пол, рост, курение, ИМТ, наиболее часто встречающиеся симптомы: максимальное количество баллов при поступлении) и исходы (наиболее часто встречающиеся симптомы: максимальное количество баллов на последнем визите). В качестве зависимой переменной были использованы только лечение (p<0,001) и оценка наиболее часто встречающихся симптомов при включении (p=0,013), которые коррелировали с исходами. В конце периода лечения наиболее часто встречавшиеся симптомы идентифицировались как «выраженный» и «резко выраженный» у 26% пациентов в группе плацебо и только у 7% в группе STW 5. Различие между плацебо и STW 5 составляет 19% (р<0,001; отношение шансов 0,22; 95% ДИ: 0,11–0,47) (рис. 2).
На финальных визитах результаты индивидуальной оценки симптомов были получены в пользу препарата исследования (STW 5) – это касалось боли в эпигастральной области, отрыжки кислым и дискомфорта за грудиной (не было оценено у Schnitker и Schulte-Körne [29]). Пошаговый регрессионный анализ данных при включении в исследование и финальном визите продемонстрировал, что лечение было в значительной степени связано с исходом (p<0,001) для 6 из 10 симптомов (спастические боли в животе, боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка кислым, дискомфорт за грудиной, рвота), не было выявлено значимой корреляции для оставшихся 4-х симптомов: отсутствие аппетита, ощущение «переполнения», рвотные позывы и раннее насыщение.
Контролируемое исследование STW 5 с использованием эталонного препарата
Представлено многоцентровое контролируемое исследование по сравнению STW 5 с эталонным препаратом – прокинетиком цизапридом [31]. В общей сложности в это исследование было включено 193 пациента с ФД с нарушением моторики, 186 были рандомизированы, а 183 были проанализированы как начавшие получать лечение. 137 пациентов участвовали в протоколе исследования. В настоящем метаанализе были перепроверены первичные данные всех рандомизированных пациентов, получавших STW 5 (n=61), STW 5-II (n=62), цизаприд (n=463) (всего: n=186). При включении пациенты были сопоставимы по общим клинико-диагностическим характеристикам, продолжительности симптомов, результатам эндоскопических исследований и частоте встречаемости симптомов – от незначительных до резко выраженных (кроме рвотных позывов, для которых была отмечена тенденция к преобладанию в группе цизаприда (от незначительных до выраженных, p<0,1)).
Как показано на рисунке 3, баллы наиболее часто встречающегося симптома значительно сдвинуты в сторону STW 5 и цизаприда по сравнению с плацебо: от «преимущественно выраженный»/«резко выраженный» до «симптом отсутствует»/«незначительно выраженный».
Тем не менее сравнительный анализ 2-х групп, получавших препарат исследования, в отношении индивидуальных оценок симптомов в конце лечения продемонстрировал значительно меньшее количество таких симптомов, как отсутствие аппетита (p<0,01) и тенденцию к меньшему количеству симптомов раннего насыщения в группе STW 5 (р<0,1). Кроме того, общая оценка эффективности и переносимости исследуемых препаратов не продемонстрировала каких-либо существенных различий, хотя по данным опроса пациентов была тенденция к лучшей переносимости STW 5 по сравнению с цизапридом (р<0,1).
Безопасность
STW 5, как правило, хорошо переносится, при этом частота встречаемости НЯ значительно варьирует среди проведенных исследований, что может быть связано с более активным или пассивным сбором информации о НЯ. В анализируемых исследованиях регистрировались следующие процентные отношения частоты НЯ на фоне приема STW 5 или плацебо, соответственно: Buchert [28] 3,6% против 1,3%, Schnitker и Schulte-Körne [29] 22,9% против 25,7%, Madisch et al. [30] 5% против 10 % и Rösch et al. [31] 24,6% против 34,9% у цизаприда. Классификация НЯ, зарегистрированных в исследованиях в соответствии с системой (табл. 4), показала аналогичное число НЯ на фоне приема STW 5, плацебо или цизаприда. В действительности для любого препарата серьезных побочных эффектов в этих исследованиях зарегистрировано не было, а также не было обнаружено отклонений от соответствующих стандартных биохимических показателей. В одном наблюдательном исследовании (постмаркетинговые наблюдения), проведенном производителем STW 5 и включавшем 2267 пациентов, было выявлено единственное серьезное НЯ, которое не могло быть связано с лечением, – хирургическое вмешательство по поводу рака толстой кишки через 4 дня после завершения исследования [18, 26]. В течение 14 лет среди сообщений о НЯ было зарегистрировано 7 случаев экзантематозной кожной реакции (1 – с отеком Квинке и 1 – с рассеянным нейродермитом), 6 случаев непереносимости и 1 случай аллергической астмы. На фоне приема STW 5 побочные эффекты со стороны центральной нервной или сердечно-сосудистой системы зарегистрированы не были.
Обсуждение
273 пациента с ФД, получавших STW 5 (Иберогаст®) и плацебо в нескольких РКИ, – это довольно ограниченное, но все же достаточно большое количество наблюдений, необходимых для четкого представления о кратковременной клинической эффективности лекарственного препарата. Представленный анализ позволяет избежать проблем, часто встречающихся в метаанализах и анализах объединенных данных [32, 33]: (I) в анализ были включены все исследования, которые удовлетворяли текущим нормативам и стандартам, (II) дизайн исследования и схемы оценки симптомов были идентичны во всех исследованиях, и (III) все исследования проводились в одной социально-культурной среде. В отличие от ранее проведенного анализа тех же данных [29] мы избежали использования суммы баллов и провели повторный анализ всех первичных данных пациентов, начавших получать лечение, и метода переноса вперед данных последнего наблюдения (метод замены пропущенных данных последним значением).
Этот подход характеризуется некоторой потерей чувствительности, однако полученные результаты фактически подтвердили результаты, опубликованные или представленные в отдельных исследованиях с использованием оценки различных ГИС в качестве критерия эффективности. Хотя используемые в исследовании STW 5 профили ГИС не сильно различаются, всех их объединяет проблема многих других методов оценки клинических симптомов – они недостаточно апробированы для оценки ФД. Метод определения баллов наиболее часто встречающихся симптомов ранее уже использовался с целью разработки классификации [4] и определения эффективности другой группы лекарственных препаратов, используемых для лечения ФД (например, ИПП омепразола) [34]. Для обеспечения сопоставимости демографических и клинико-диагностических характеристик пациентов был предпринят повторный анализ первичных данных опубликованных и неопубликованных исследований, что помогло свести к минимуму различные отклонения. Применение метода для пациентов, начавших получать лечение, ко всем данным, увеличило надежность использованных в этом анализе данных. Хотя включение неопубликованных данных в метаанализ по-прежнему является предметом дискуссий, существуют указания, свидетельствующие о том, что это возможно, например, в случае скудности опубликованных данных. При этом неопубликованные данные могут быть подвергнуты такому же пристальному анализу, как и опубликованные [19].
Результаты объединенных исследований продемонстрировали, что STW 5 с точки зрения симптоматической помощи пациентам с ФД является более эффективным, чем плацебо. При сочетании с ГЭР или при преобладании боли в эпигастральной области такое различие имеет еще более высокую степень значимости. Однако данные результаты должны быть подтверждены в более крупных исследованиях.
С учетом данных, полученных в ходе клинических и наблюдательных исследований, а также того факта, что препарат применяется на немецком фармацевтическом рынке около 40 лет, профиль безопасности STW 5 является благоприятным. Хорошая переносимость препарата может быть связана с низкими концентрациями его отдельных компонентов. Вероятно, существует синергизм терапевтических эффектов, например, спазмолитического, ветрогонного, противовоспалительного и местного обезболивающего, и при этом без присоединения токсических эффектов. По данным ряда работ, только на фоне приема чистотела в составе других препаратов и в более высокой концентрации регистрировались редкие случаи холестатического гепатита [35, 36]. Данный факт объясняет отсутствие таких явлений на фоне приема STW 5 [18]. Исследования, проведенные в течение 4-х нед. в отношении других фиксированных комбинаций, таких как перечная мята и масло тмина [37, 38] или масло перечной мяты и экстракт имбиря [39], продемонстрировали улучшение течения ФД или НЯД по сравнению с результатами при применении плацебо или цизаприда, что сопоставимо с результатами на фоне приема STW 5. Результаты, касающиеся безопасности и эффективности лечения, обнадеживающие, однако необходимы дальнейшие исследования безопасности препарата при длительном применении, а также возможных взаимодействий растительных препаратов [13].
Таким образом, с точки зрения эффективности и профиля безопасности препарат STW 5 (Иберогаст®) может быть рекомендован в качестве перспективного препарата первой линии терапии ФД для пациентов, нуждающихся в комплексном медицинском подходе. Для подтверждения полученных данных необходимо дальнейшее проведение крупномасштабных исследований.
Перевод с английского выполнен к.м.н. Ю.Е. Ефремовой
1. Meineche-Schmidt V., Jorgensen T. Fluctuation in dyspepsia subgroups over time. A three-year follow-up of patients consulting general practice for dyspepsia // Dig Liver Dis. 2002. Vol. 34. Р. 332–338.
2. Lundquist P., Seensalu R., Linden B. et al. Symptom criteria do not distinguish between functional and organic dyspepsia // Eur J Surg. 1998. Vol. 164. Р. 345–52.
3. Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) // Scand J Gastroenterol Suppl. 1999. Vol. 231. Р. 20–28.
4. Talley N.J. Therapeutic options in nonulcer dyspepsia // J Clin Gastroenterol. 2001. Vol. 32. Р. 286–293.
5. Giger M., Brignoli R. Oberbauchbeschwerden und deren Einfluss auf Lebensqualität und Konsum von medizinischen Leistungen [Prevalence of upper abdominal complaints and their effect on the quality of life and utilization of medical resources. Swiss Primary Care Group] // Schweiz Med Wochenschr. 1998. Vol. 128. Р. 874–879.
6. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidity in the general population: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) // Scand J Gastroenterol Suppl. 1999. Vol. 231. Р. 29–37.
7. Stanghellini V., de Ponti F., de Giorgio R. et al. New developments in the treatment of functional dyspepsia // Drugs. 2003. Vol. 63. Р. 869–892.
8. Bazaldua O.V., Schneider F.D. Evaluation and management of dyspepsia // Am Fam Physician. 1999. Vol. 60. Р. 1773–1784, 1787–1788.
9. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev. 2003(1). CD001960.
10. Wysowski D.K., Corken A., Gallo-Torres H. et al. Postmarketing reports of QT prolongation and ventricular arrhythmia in association with cisapride and Food and Drug Administration regulatory actions // Am J Gastroenterol. 2001. Vol. 96. Р. 1698–1703.
11. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev. 2003(1). CD002096.
12. Saller R., Iten F., Reichling J. Dyspeptische Beschwerden und Phytotherapie – eine Übersichtü ber traditionelle und modern Phytotherapeutika [Dyspeptic pain and phytotherapy – a review of traditional and modern herbal drugs] // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2001. Vol. 8. Р. 263–273.
13. Thompson Coon J., Ernst E. Systematic review: Herbal medicinal products for non-ulcer dyspepsia // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. Р. 1689–1699.
14. Reichling J., Saller R. Iberis amara L. (Bittere Schleifenblume) – Profil einer Heilpflanze [Iberis amara L. (bitter candytuft) – profile of a medicinal plant] // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2002. Vol. 9 (Suppl. 1). Р. 21–33.
15. ESCOP. European Scientific Cooperative on Phytotherapy Monographs. 2nd edn. Stuttgart, Germany: Thieme, 2003.
16. Saller R., Meier R., Brignoli R. The use of silymarin in the treatment of liver diseases // Drugs. 2001. Vol. 61. Р. 2035–2063.
17. Willuhn G. Angelica root. In: Wichtl M. eds. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals. Stuttgart, Germany: Medpharm Scientific Publisher, 2004. Р. 38–41.
18. Saller R., Pfister-Hotz G., Iten F. et al. Iberogast: Eine moderne phytotherapeutische Arzneimittelkombination zur Behandlung funktioneller Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts (Dyspepsie, Colon irritabile) – von der Pflanzenheilkunde zur ‘Evidence based Phytotherapy’: Eine systematische Übersicht [Iberogast: a modern phytotherapeutic combined herbal drug for the treatment of functional disorders of the gastrointestinal tract (dyspepsia, irritablebowel syndrome) – from phytomedicine to ‘evidence based phytotherapy’. A systematic review] // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2002. Vol. 9 (Suppl. 1). Р. 1–20.
19. MacLean C.H., Morton S.C., Ofman J.J. et al. How useful are unpublished data from the Food and Drug Administration in meta-analysis? // J Clin Epidemiol. 2003. Vol. 56. Р. 44–51.
20. Mulrow C.D., Oxman A.D. Cochrane Collaboration Handbook. Update Software: The Cochrane Collaboration, 1996.
21. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. 1999. Vol. 45 (Suppl. 2). Р. 37–42.
22. Stanghellini V., Tosetti C., Paternico A. et al. Predominant symptoms identify different subgroups in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 1999. Vol. 94. Р. 2080–2085.
23. ESCOP. Software RevMan and RevMan Manual, 3rd edn. NCC: Monica Fischer, 1996.
24. Holtmann G., Madisch A., Hotz J. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial on the effects of a herbal preparation in patients with functional dyspepsia // Gastroenterology. 1999. Vol. 116. A65 (Abstract).
25. Madisch A., Holtmann G., Mayr G. et al. Treatment of functional dyspepsia with a herbal preparation. A doubleblind, randomized, placebo-controlled, multicenter trial // Digestion. 2004. Vol. 69. Р. 45–52.
26. Sassin I., Buchert D. Efficacy and tolerability of the herbal preparation Iberogast in the therapy of functional dyspepsia // Phytomedicine. 2000. Vol. 7 (Suppl.). Р. 91–92.
27. Nicolay K. Funktionelle Gastroenteropathien im therapeutischen Blindvergleich von Metoclopramid mit dem Phytotherapeutikon Iberogast // Gastro-Entero-Hepatologie. 1984. Vol. 2. Р. 1–12.
28. Buchert D. Wirkung einer fixen Kombination bei gesicherter Non-Ulcus-Dyspepsie (Abstracts): 5. Phytotherapiekongress, Bonn, 1993 // Zeitschrift für Phytotherapie. 1994. Vol. 15. Р. 24, 27.
29. Schnitker J., Schulte-Körne C. Integrierter Abschlussbericht PFK CR-III-003-94 G Biometrischer Teil. Bielefeld: Institut für angewandte Statistik, Schnitker GmbH, 1999, Report No. 1.
30. Madisch A., Melderis H., Mayr G. et al. A plant extract and its modified preparation in functional dyspepsia. Results of a double-blind placebo controlled comparative study // Z Gastroenterol. 2001. Vol. 39. Р. 511–517.
31. Rösch W., Vinson B., Sassin I. A randomised clinical trial comparing the efficacy of a herbal preparation STW 5 with the prokinetic drug cisapride in patients with dysmotility type of functional dyspepsia // Z Gastroenterol. 2002. Vol. 40. Р. 401–408.
32. Bailar J.C. The promise and problems of meta-analysis // N Engl J Med. 1997. Vol. 337. Р. 559–561.
33. Berlin J.A., Santanna J., Schmid C.H. et al. Individual patient- versus group-level data meta-regressions for the investigation of treatment effect modifiers: ecological bias rears its ugly head // Stat Med. 2002. Vol. 21. Р. 371–387.
34. Talley N.J., Meineche-Schmidt V., Pare P. et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies) // Aliment Pharmacol Ther. 1998. Vol. 12. Р. 1055–1065.
35. Greving I., Meister V., Monnerjahn C. et al. Chelidonium majus: a rare reason for severe hepatotoxic reaction. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1998; Vol. 7: S66–9.
36. Benninger J., Schneider H.T., Schuppan D. et al. Acute hepatitis induced by greater celandine (Chelidonium majus) // Gastroenterology. 1999. Vol. 117. Р. 1234–1237.
37. Freise J., Kohler S. Peppermint oil-caraway oil fixed combination in non-ulcer dyspepsia – comparison of the effects of enteric preparations // Pharmazie. 1999. Vol. 54. Р. 210–215.
38. May B., Kohler S., Schneider B. Efficacy and tolerability of a fixed combination of peppermint oil and caraway oil in patients suffering from functional dyspepsia // Aliment Pharmacol Ther. 2000. Vol. 14. Р. 1671–1677.
39. Stadelmann O., Köhler S., Kieser M., Stolte M. Pfefferminzöl/Ingwerextrakt bei funktioneller Dyspepsie. Randomisierte plazebo-kontrollierte Wirksamkeits- und Verträglichkeitsstudie mit Kombinationspra¨parat // Leber Magen Darm. 1999. Vol. 29 (Suppl. 2). Р. 1–8.
2. Lundquist P., Seensalu R., Linden B. et al. Symptom criteria do not distinguish between functional and organic dyspepsia // Eur J Surg. 1998. Vol. 164. Р. 345–52.
3. Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) // Scand J Gastroenterol Suppl. 1999. Vol. 231. Р. 20–28.
4. Talley N.J. Therapeutic options in nonulcer dyspepsia // J Clin Gastroenterol. 2001. Vol. 32. Р. 286–293.
5. Giger M., Brignoli R. Oberbauchbeschwerden und deren Einfluss auf Lebensqualität und Konsum von medizinischen Leistungen [Prevalence of upper abdominal complaints and their effect on the quality of life and utilization of medical resources. Swiss Primary Care Group] // Schweiz Med Wochenschr. 1998. Vol. 128. Р. 874–879.
6. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidity in the general population: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) // Scand J Gastroenterol Suppl. 1999. Vol. 231. Р. 29–37.
7. Stanghellini V., de Ponti F., de Giorgio R. et al. New developments in the treatment of functional dyspepsia // Drugs. 2003. Vol. 63. Р. 869–892.
8. Bazaldua O.V., Schneider F.D. Evaluation and management of dyspepsia // Am Fam Physician. 1999. Vol. 60. Р. 1773–1784, 1787–1788.
9. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev. 2003(1). CD001960.
10. Wysowski D.K., Corken A., Gallo-Torres H. et al. Postmarketing reports of QT prolongation and ventricular arrhythmia in association with cisapride and Food and Drug Administration regulatory actions // Am J Gastroenterol. 2001. Vol. 96. Р. 1698–1703.
11. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev. 2003(1). CD002096.
12. Saller R., Iten F., Reichling J. Dyspeptische Beschwerden und Phytotherapie – eine Übersichtü ber traditionelle und modern Phytotherapeutika [Dyspeptic pain and phytotherapy – a review of traditional and modern herbal drugs] // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2001. Vol. 8. Р. 263–273.
13. Thompson Coon J., Ernst E. Systematic review: Herbal medicinal products for non-ulcer dyspepsia // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. Р. 1689–1699.
14. Reichling J., Saller R. Iberis amara L. (Bittere Schleifenblume) – Profil einer Heilpflanze [Iberis amara L. (bitter candytuft) – profile of a medicinal plant] // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2002. Vol. 9 (Suppl. 1). Р. 21–33.
15. ESCOP. European Scientific Cooperative on Phytotherapy Monographs. 2nd edn. Stuttgart, Germany: Thieme, 2003.
16. Saller R., Meier R., Brignoli R. The use of silymarin in the treatment of liver diseases // Drugs. 2001. Vol. 61. Р. 2035–2063.
17. Willuhn G. Angelica root. In: Wichtl M. eds. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals. Stuttgart, Germany: Medpharm Scientific Publisher, 2004. Р. 38–41.
18. Saller R., Pfister-Hotz G., Iten F. et al. Iberogast: Eine moderne phytotherapeutische Arzneimittelkombination zur Behandlung funktioneller Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts (Dyspepsie, Colon irritabile) – von der Pflanzenheilkunde zur ‘Evidence based Phytotherapy’: Eine systematische Übersicht [Iberogast: a modern phytotherapeutic combined herbal drug for the treatment of functional disorders of the gastrointestinal tract (dyspepsia, irritablebowel syndrome) – from phytomedicine to ‘evidence based phytotherapy’. A systematic review] // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2002. Vol. 9 (Suppl. 1). Р. 1–20.
19. MacLean C.H., Morton S.C., Ofman J.J. et al. How useful are unpublished data from the Food and Drug Administration in meta-analysis? // J Clin Epidemiol. 2003. Vol. 56. Р. 44–51.
20. Mulrow C.D., Oxman A.D. Cochrane Collaboration Handbook. Update Software: The Cochrane Collaboration, 1996.
21. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. 1999. Vol. 45 (Suppl. 2). Р. 37–42.
22. Stanghellini V., Tosetti C., Paternico A. et al. Predominant symptoms identify different subgroups in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 1999. Vol. 94. Р. 2080–2085.
23. ESCOP. Software RevMan and RevMan Manual, 3rd edn. NCC: Monica Fischer, 1996.
24. Holtmann G., Madisch A., Hotz J. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial on the effects of a herbal preparation in patients with functional dyspepsia // Gastroenterology. 1999. Vol. 116. A65 (Abstract).
25. Madisch A., Holtmann G., Mayr G. et al. Treatment of functional dyspepsia with a herbal preparation. A doubleblind, randomized, placebo-controlled, multicenter trial // Digestion. 2004. Vol. 69. Р. 45–52.
26. Sassin I., Buchert D. Efficacy and tolerability of the herbal preparation Iberogast in the therapy of functional dyspepsia // Phytomedicine. 2000. Vol. 7 (Suppl.). Р. 91–92.
27. Nicolay K. Funktionelle Gastroenteropathien im therapeutischen Blindvergleich von Metoclopramid mit dem Phytotherapeutikon Iberogast // Gastro-Entero-Hepatologie. 1984. Vol. 2. Р. 1–12.
28. Buchert D. Wirkung einer fixen Kombination bei gesicherter Non-Ulcus-Dyspepsie (Abstracts): 5. Phytotherapiekongress, Bonn, 1993 // Zeitschrift für Phytotherapie. 1994. Vol. 15. Р. 24, 27.
29. Schnitker J., Schulte-Körne C. Integrierter Abschlussbericht PFK CR-III-003-94 G Biometrischer Teil. Bielefeld: Institut für angewandte Statistik, Schnitker GmbH, 1999, Report No. 1.
30. Madisch A., Melderis H., Mayr G. et al. A plant extract and its modified preparation in functional dyspepsia. Results of a double-blind placebo controlled comparative study // Z Gastroenterol. 2001. Vol. 39. Р. 511–517.
31. Rösch W., Vinson B., Sassin I. A randomised clinical trial comparing the efficacy of a herbal preparation STW 5 with the prokinetic drug cisapride in patients with dysmotility type of functional dyspepsia // Z Gastroenterol. 2002. Vol. 40. Р. 401–408.
32. Bailar J.C. The promise and problems of meta-analysis // N Engl J Med. 1997. Vol. 337. Р. 559–561.
33. Berlin J.A., Santanna J., Schmid C.H. et al. Individual patient- versus group-level data meta-regressions for the investigation of treatment effect modifiers: ecological bias rears its ugly head // Stat Med. 2002. Vol. 21. Р. 371–387.
34. Talley N.J., Meineche-Schmidt V., Pare P. et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies) // Aliment Pharmacol Ther. 1998. Vol. 12. Р. 1055–1065.
35. Greving I., Meister V., Monnerjahn C. et al. Chelidonium majus: a rare reason for severe hepatotoxic reaction. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1998; Vol. 7: S66–9.
36. Benninger J., Schneider H.T., Schuppan D. et al. Acute hepatitis induced by greater celandine (Chelidonium majus) // Gastroenterology. 1999. Vol. 117. Р. 1234–1237.
37. Freise J., Kohler S. Peppermint oil-caraway oil fixed combination in non-ulcer dyspepsia – comparison of the effects of enteric preparations // Pharmazie. 1999. Vol. 54. Р. 210–215.
38. May B., Kohler S., Schneider B. Efficacy and tolerability of a fixed combination of peppermint oil and caraway oil in patients suffering from functional dyspepsia // Aliment Pharmacol Ther. 2000. Vol. 14. Р. 1671–1677.
39. Stadelmann O., Köhler S., Kieser M., Stolte M. Pfefferminzöl/Ingwerextrakt bei funktioneller Dyspepsie. Randomisierte plazebo-kontrollierte Wirksamkeits- und Verträglichkeitsstudie mit Kombinationspra¨parat // Leber Magen Darm. 1999. Vol. 29 (Suppl. 2). Р. 1–8.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше