При этом в структуре самих функциональных расстройств
ФД — симптомокомплекс, выделяемый у взрослых и детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др., суммарной продолжительностью не менее 3 мес. за последние 6 мес., при котором в процессе обследования не удается выявить
По результатам исследования M. Corsetti и соавт., частота признаков синдрома СРК у больных ФД составляет 46% [3, 25], а в ходе
В России отсутствуют официальные эпидемиологические данные по распространенности СРК, но на основании некоторых региональных данных можно сделать заключение о распространенности в 15% [14, 16]. Это приблизительные цифры,
Выделяют 4 клинические формы СРК:
1. СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).
2. СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твердый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации).
3. Смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25% всех актов дефекации).
4. Неклассифицированная форма СРК.
Этиология СРК остается неизвестной. Следующие факторы могут играть роль в возникновении заболевания и его клинических проявлениях [16, 46, 68]:
- генетическая предрасположенность;
- перенесенные кишечные инфекции;
- нарушение микробиоты кишечника;
- нарушение проницаемости слизистой оболочки кишечника и локальных иммунологических процессов в ней;
- психосоциальные факторы (депрессивные и тревожные расстройства, стрессовые ситуации);
- диетические факторы (молочные продукты, продукты из пшеницы, картофель, лук, шоколад).
Эти факторы индуцируют два основных патогенетических момента СРК: формирование феномена висцеральной гиперчувствительности и нарушение моторной активности кишечника [13, 16, 22, 46]. Длительное время изучается фактор генетической предрасположенности к СРК, и к настоящему времени идентифицировано более 60 генов, предположительно ассоциированных с СРК [16, 59]. Ген
По своей природе функциональные расстройства ЖКТ являются полиэтиологическими, полипатогенетическими и полисимптоматическими заболеваниями, требующими применения не одного, а нескольких лекарственных средств [1, 7]. Такая вынужденная полипрагмазия невольно приводит к повышению риска побочных эффектов применяемых препаратов, увеличению стоимости лечения, к снижению комплаенса со стороны пациентов. В последние годы все чаще на амбулаторном приеме практикующий врач сталкивается с негативной реакцией пациента на рекомендации по применению нескольких лекарственных средств, со все большей приверженностью пациентов к лекарственным средствам растительного происхождения, равно как и к натуральному растительному сырью. Так, известно, что с помощью композиций растительных экстрактов можно достичь наиболее эффективного действия, чем при применении больших доз отдельного лекарственного вещества. В то же время благодаря малым дозам отдельных компонентов риск побочных эффектов может быть значительно снижен или полностью устранен. Современная концепция многоцелевой терапии при использовании фитопрепаратов базируется на преимущественном получении пациентом более мягкого воздействия на организм комплекса родственных соединений растений, чем синтетических средств, лучшей переносимости лечения, снижении риска аллергических реакций, отсутствии выраженных кумулятивных свойств [18].
Иберогаст (Германия) является растительным препаратом, который обладает выраженным противомикробным, противовоспалительным, тонизирующим и спазмолитическим действием на все органы ЖКТ, успешно используется в Германии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения около 50 лет. На 100 мл препарата приходится 20 мл лепестков ромашки, 15 мл горького ибериса, 10 мл тмина, 10 мл корней дягиля, 10 мл мелиссы, 10 мл плодов расторопши, 10 мл чистотела, 10 мл корня солодки, 5 мл листьев мяты перечной. Состав и фармакологические свойства компонентов препарата Иберогаст представлены в таблице 1.
Известные на сегодняшний день фармакологические свойства Иберогаста являются результатом большого количества экспериментальных работ [18].
Специфическое прокинетическое действие Иберогаста на моторику желудка. Многие симптомы ФД обусловлены нарушением моторики желудка при приеме пищи, его замедленным опорожнением вследствие снижения релаксации дна и тела желудка, гипокинезии антрального его отдела, а также нарушения в работе водителей ритма пищеварительной трубки. Наиболее высокой активностью для коррекции нарушений моторики обладают прокинетики различных групп. Метаанализ результатов изучения эффективности данной группы препаратов при ФД установил NND равным 4 [4, 52]. Домперидон и метоклопрамид вызывают блокаду центральных и периферических дофаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое дофамином. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний. В то же время применение метоклопрамида в настоящее время, особенно в педиатрической практике, ограничено в связи с возможными серьезными побочными эффектами [4, 52, 67].
Тримебутин является агонистом периферических опиатных рецепторов различных типов (µ, δ, κ), действуя на всем протяжении ЖКТ. Результатом этого агонизма ко всем трем типам рецепторов является регулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительного тракта. Кроме того, он снижает висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификация оценки боли, снижение чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Таким образом, тримебутин является эффективным средством для лечения ФД и СРК [4]. При спастических состояниях назначаются спазмолитические препараты: миотропные спазмолитики — мебеверин, папаверин, дротаверин.
Пинаверия бромид — селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника, более эффективен при СРК, чем при ФД [14, 44]. Иберогаст избирательно воздействует на мускулатуру желудка, вызывая в области тела и дна продолжительное снижение его тонуса, а в антральном отделе — повышение фазовой активности и амплитуды сокращений [18, 37, 61]. Такой специфический в зависимости от отдела желудка (
Антибактериальное действие Иберогаста в отношении Helicobacter pylori. Исследования в условиях лаборатории показали, что как сам Иберогаст, так и отдельные его компоненты — экстракт корня дягиля, цветков ромашки, листьев мелиссы, листьев мяты перечной, травы чистотела и корней солодки — тормозят рост различных видов Helicobacter pylori [18, 57]. Это свойство Иберогаста является важным для дальнейших перспективных исследований возможности применения препарата в комплексе реабилитационных мероприятий при хеликобактерной инфекции.
Гастропротективное и антисекреторное действие Иберогаста. Антиульцерогенный эффект препарата связан с уменьшением гиперпродукции желудочного сока, понижением концентрации соляной кислоты, повышением секреции муцина, простагландина Е2, снижением уровня гастрина в сыворотке крови и снижением выработки лейкотриенов [18, 19, 41, 42]. Эффективность Иберогаста в отношении гиперацидности сопоставима с таковой антацидных препаратов. Антиульцерогенные свойства экстрактов Иберогаста были установлены в экспериментальной модели с повреждением слизистой оболочки желудка индометацином с гистологическим подтверждением. Цитопротективные свойства экстрактов частично объясняются содержанием флавоноидов, обладающих свойствами связывать свободные радикалы [18, 41].
Противовоспалительное, антиоксидантное действие Иберогаста. Компонент воспаления нередко присутствует и сопровождает ФД и СРК. К противовоспалительному действию Иберогаста относят его выраженную способность улавливать свободные радикалы благодаря синергическому (аддитивному и супраддитивному) действию отдельных компонентов препарата (иберийка горькая, листья мелиссы, цветки ромашки, листья мяты) [18, 30, 62].
Воздействие Иберогаста на гиперчувствительность ЖКТ (десенситизация афферентов). Одним из основных патофизиологических механизмов возникновения функциональных нарушений ЖКТ считается повышенная чувствительность (висцеральная гиперсенситивность). Введение Иберогаста вызывает значительное уменьшение афферентной импульсации из верхних отделов ЖКТ, спровоцированной химическими (серотонин, брадикинин) или механическим (растяжение тощей кишки) раздражителями, что отчасти объясняет терапевтическую эффективность препарата при ФД и СРК [18, 47, 51].
Взаимодействие Иберогаста с рецепторами энтеральной нервной системы. Важным медиатором энтеральной нервной системы является серотонин, или
Воздействие Иберогаста на тонус кишечной мускулатуры. Иберогаст вызывает повышение тонуса подвздошной кишки в покое и оказывает спазмолитическое действие на сокращающуюся подвздошную кишку. Такое же действие отмечается и в двенадцатиперстной, тощей и толстой кишке. Поэтому принцип его действия характеризуется как двойственный, заключающийся в тонизирующем или спазмолитическом действии препарата в зависимости от исходного состояния тонуса пищеварительной трубки, что и объясняет клиническую эффективность Иберогаста при ФД и СРК как при гипотонии, так и при спастических состояниях [18, 20, 36].
Модуляция электрофизиологических процессов в кишечнике с помощью Иберогаста. Комплексное взаимодействие отдельных экстрактов Иберогаста вызывает обратимые изменения электрофизиологических процессов (уменьшение амплитуды и снижение частоты медленных волн в гладкомышечных клетках циркуляторного слоя мышечной оболочки тонкой кишки), что и позволяет управлять моторикой ЖКТ. Изучение влияния компонентов Иберогаста показало, что указанный эффект достигается благодаря комплексному взаимодействию отдельных экстрактов, обладающих разнонаправленным действием [18, 64, 66].
Воздействие Иберогаста на секрецию хлоридов в кишечнике. Просекреторное действие Иберогаста, связанное с усилением тока хлоридов в эпителии кишечника через трансмембранные молекулы CFTR и CLCA, способствует его клинической эффективности при СРК с преобладанием запоров [16, 18, 44, 45].
Быстрая абсорбция активных веществ. Иберогаст характеризуется хорошей биодоступностью, что согласуется с данными о быстром начале действия препарата, его фармакологических эффектах и клинической эффективности с точки зрения, соответственно, многопланового действия и многоцелевой терапии [18, 40]. Спектр фармакологических эффектов Иберогаста представлен в таблице 2.
Эффективность Иберогаста подтверждена данными рандомизированных контролируемых исследований с использованием валидированной шкалы в качестве оценки исходов вмешательств. При ФД использовался профиль симптомов
Выраженность симптомов абдоминального симптомокомплекса при СРК количественно также оценивалась по вышеуказанной пятибалльной шкале Ликерта (табл. 4) [18].
Профили, представленные в таблицах 3, 4, отражают все основные симптомы ФД и СРК в соответствии с общепризнанными международными диагностическими (Римскими) критериями. Динамика суммарных показателей этих шкал может служить критерием для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий у пациентов с функциональными расстройствами органов пищеварения. В таблице 5 приведены результаты оценки эффективности Иберогаста в различных клинических исследованиях [18].
Переносимость Иберогаста в представленных клинических исследованиях была оценена 98% исследователей и 94% пациентов как «очень хорошая» или «хорошая». Побочные реакции при лечении Иберогастом зарегистированы в одном случае (запор, не требующий лечения). В метаанализе, проведенном J. Schniker, G. Scho.neberg в 2000 г., было установлено, что спустя 4 нед. лечения Иберогастом суммарная выраженность таких симптомов, как отрыжка кислым, изжога, ретростернальный дискомфорт, уменьшается в значительно большей степени (с 3,8 до 1,5 баллов) по сравнению с плацебо (с 3,9 до 2,8 баллов). В группе Иберогаста также была отмечена редукция отдельных симптомов, особенно симптомов псевдорефлюкса, а также гастралгии, тошноты и потери аппетита. Общий терапевтический эффект Иберогаста при язвенноподобном варианте ФД был статистически значимым (р<0,0001). Переносимость Иберогаста в общей популяции пациентов, проанализированных авторами испытаний, была оценена как «хорошая» и «очень хорошая» в 92,6% случаев [18, 58, 63].
В метаанализ
Таким образом, Иберогаст может с успехом использоваться в практике как гастроэнтеролога, так и терапевта и врача общей практики (семейного врача).
Продолжительность приема Иберогаста определяется индивидуальными сроками лечения.