Неалкогольная жировая болезнь печени: факторы риска и патогенетическая терапия

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,655*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №26 от 23.12.2016 стр. 1801-1804
Рубрика: Гастроэнтерология
В статье рассмотрено одно их основных и социально значимых заболеваний в гепатологии − неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). В среднем НАЖБП встречается у 20−33% взрослого населения и варьирует по частоте встречаемости в разных странах. В Российской Федерации частота НАЖБП составляла 27% в 2007 г., а в 2014 г. – 37,1%, показав прирост более 10%, что выводит ее на 1-е место (71,6%) среди заболеваний печени. Сведения о частоте НАЖБП в Российской Федерации получены из популяционных исследований DIREG 1, DIREG L 01903 и DIREG 2. 
Проанализированы результаты исследований, выявлены наиболее распространенные факторы риска НАЖБП в популяции. Рассмотрены патогенез НАЖБП и связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза. Не исключается, что триггером этого процесса является инсулинорезистентность.
С учетом известных механизмов формирования НАЖБП выбор средств патогенетической терапии падает на препараты, проявляющие свойства антиоксидантов и способствующие восстановлению целостности митохондрий. В настоящее время ведутся споры об эффективности тех или иных гепатопротекторов. Неоднозначность этого вопроса заставляет искать оптимальные подходы к лечению больных с патологией печени. Одно из направлений − антигомотоксическая терапия. Антигомотоксические средства представляют собой гомеопатические комплексы, содержащие малые дозы веществ растительного, животного и минерального происхождения.

Ключевые слова: антиоксиданты, гепатопротекторы, НАЖБП, Хепель, антигомотоксическая терапия, неалкогольный стеатоз, неалкогольный стеатофиброз, воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени, жировая дегенерация печени.

Для цитирования: Кропова О.Е., Шиндина Т.С., Максимов М.Л. Неалкогольная жировая болезнь печени: факторы риска и патогенетическая терапия // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №26. С. 1801-1804
Nonalcoholic fatty liver disease: risk factors and pathogenetic therapy
Kropova O.E.1, Shindina T.S.1, Maksimov M.L.2

1 Polyclinics No. 5, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow
2 Scientific Center for Expertise of Medical Products, Moscow

The paper discusses one of the most common and socially important liver disorders, nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). NAFLD occurs in 20-33% of adults, its rate varies among the countries. In Russia, NAFLD occurrence was 27% in 2007 and 37.1% in 2014 (increase by 10%). As a result, NAFLD ranks first among liver disorders (71.6%). The data on NAFLD rate in Russia were obtained from DIREG 1, DIREG L 01903, and DIREG 2 population studies. The results of these studies are analyzed. The most common risk factors of NAFLD were identified. The paper uncovers NAFLD pathogenesis and associations between steatosis, steatohepatitis, and fibrosis. Insulin resistance is considered as a possible trigger of this process. Considering NAFLD mechanisms, pharmacological agents with antioxidant properties which improve mitochondrial integrity can be regarded as a pathogenic treatment. Currently, the efficacy of hepatic protectors is argued. This requires different treatment approaches to liver disorders. One of the possible solutions is antihomotoxic therapy. Antihomotoxic medications are homeopathic complexes which contain low doses of plant, animal, and mineral products.

Key words: antioxidants, hepatic protectors, NAFLD, Hepeel, antihomotoxic therapy, nonalcoholic steatosis, nonalcoholic steatofibrosis, inflammatory infiltration of liver parenchyma and stroma, fatty liver degeneration.

For citation: Kropova O.E., Shindina T.S., Maksimov M.L. Nonalcoholic fatty liver disease: risk factors and pathogenetic therapy // RMJ. 2016. № 26. P. 1801–1804.

Статья посвящена факторам риска и патогенетической терапии неалкогольной жировой болезни печени

    Болезни печени различаются по этиологии и патогенезу, поэтому и в лечении используются лекарственные препараты с различным механизмом действия. Выбирая лекарственный препарат для лечения печени, врач должен учитывать точку приложения, на которую будет воздействовать лекарственное средство, чтобы целенаправленно влиять на течение болезни, свести к минимуму неблагоприятные последствия заболевания и компенсировать функциональные нарушения [1].
    В настоящее время одним их основных и социально значимых заболеваний печени является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), включающая стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. Важным критерием, отличающим НАЖБП от алкогольной болезни печени, служит неупотребление пациентами алкоголя в гепатотоксичных дозах, т. е. более 40 г/сут чистого этанола для мужчин и более 20 г/сут – для женщин. Большая часть случаев НАЖБП ассоциирована с метаболическим синдромом. Некоторые авторы предлагают считать НАЖБП одной из составляющих метаболического синдрома [2−4].
    В среднем НАЖБП встречается у 20−33% взрослого населения, этот показатель неодинаков в разных странах [5, 6]. В Российской Федерации частота НАЖБП составляла 27% в 2007 г., а в 2014 г. – 37,1%, показав прирост более 10%, что выводит ее на 1-е место (71,6%) по заболеваниям печени [7]. Сведения о частоте НАЖБП в Российской Федерации получены из популяционных исследований DIREG 1, DIREG L 01903 и DIREG 2. В исследование DIREG L 01903 включено 30 754 человека, из них женщины составили 56% (17 208 человек), средний возраст участников исследования − 47,8±16,4 года. Согласно полученным данным, среди лиц, обращающихся за амбулаторной терапевтической помощью, число больных НАЖБП составляет 27,0%, из них 2,9% − с цирротической стадией заболевания, 80,3% − со стеатозом, 16,8% − со стеатогепатитом. Чаще всего НАЖБП с разной встречаемостью наблюдается в возрастных группах 50–59 лет (31,1%), 40–49 лет (23,6%), 60–69 лет (18,1%) [8, 9]. (По последним данным, распространенность НАЖБП в Западной Европе составляет 20–30%, в странах Азии – 15% [10].) По результатам исследования установлено, что наиболее распространенными факторами риска в популяции больных НАЖБП являются артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперхолестеринемия и абдоминальное ожирение. По каждому фактору риска доля пациентов в популяции НАЖБП была выше, чем доля пациентов с этим же фактором риска во всей популяции пациентов, включенных в анализ. Таким образом, НАЖБП служит фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, может выступать и в качестве единственного проявления нарушений липидного обмена, и как составляющая часть метаболического синдрома (МС) [11].
    НАЖБП может быть как проявлением различных заболеваний, так и самостоятельной патологией. Но известная полиэтиологичность НАЖБП и отсутствие специфических лабораторных маркеров дифференциальной диагностики формируют понимание жировой инфильтрации печени как неспецифического ответа на воздействия, сходные по механизмам повреждения с группой заболеваний, которые приводят к депонированию в печени жира и обозначаются морфологическим термином «жировая инфильтрация печени» [12−14].
    Выделяемые ныне 4 морфологические формы жировой инфильтрации – очаговая диссеминированная без клинических проявлений, выраженная диссеминированная, зональная (в различных отделах дольки) и диффузная, по сути, отражают стадийность НАЖБП как динамически прогрессирующего дисметаболического процесса. Развиваясь от центра, накопление жировых включений в гепатоцитах постепенно полностью охватывает дольки печени. Мелкокапельный стеатоз в гепатоцитах без видимых нарушений структуры клеток постепенно трансформируется в крупнокапельные изменения со смещением ядер к периферии гепатоцитов. При разрыве мембран гепатоцитов происходит слияние нескольких жировых капель с образованием жировых кист, в цитоплазме часто обнаруживаются несливающиеся, окруженные тонкой мембраной капли жира, характеризующие хронический процесс – жировую дистрофию печени [12, 13].
    В целом морфоклинические изменения печени при ожирении подразделяют на известные последовательные этапы: 
− стеатоз – преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над всеми другими морфологическими изменениями; 
− стеатогепатит – выраженные воспалительные инфильтраты как в строме, так и в паренхиме с наличием очаговых некрозов; 
− стеатофиброз – преобладание фиброза портальной стромы, но без нарушения дольковой структуры; 
− стеатоцирроз – нарушение дольковой структуры печени. 
    Однако патогенез НАЖБП до сих пор до конца не ясен и связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза полностью не изучена. Не исключено, что именно инсулинорезистентность является триггером этого процесса. Тем более что в настоящее время особо важную роль в патогенезе НАСГ отводят нарушениям углеводного и липидного обмена. Установлена четкая взаимосвязь НАЖБП с расстройствами углеводного обмена, обусловленными инсулинорезистентностью [9]. 
    Известно, что развитие стеатоза печени может быть вызвано множеством факторов: 
– чрезмерным экзогенным поступлением из кишечника продуктов гидролиза липидов в гепатоциты (жиров и жирных кислот), превышающим способность гепатоцитов к секреции липидов, что приводит к депонированию жира; 
– рядом эндогенных факторов: 
• поступление жира с пищей в избыточном количестве; 
• усиление периферического липолиза (действие алкоголя, никотина, кофеина, катехоламинов, кортизола и др.) и захват жирных кислот печенью из кровотока; 
• усиленный синтез жирных кислот и/или их этерификация; 
• снижение β-окисления и утилизации жирных кислот гепатоцитами; 
• блокада ферментов, участвующих в синтезе липопротеидов низкой плотности и их секреции (угнетение процессов окисления жирных кислот в митохондриях); 
• функциональная печеночная недостаточность и нарушение секреции липопротеидов гепатоцитами; 
• снижение синтеза и/или дефицит белка в гепатоцитах; 
• влияние инсулинорезистентности на развитие метаболической гепатопатии [13, 15, 16]. 
    Морфологические и биохимические маркеры интенсивности фиброзообразования при НАЖБП указывают на его наличие уже на этапе стеатоза, хотя накопление жировых включений гепатоцитами может длительно продолжаться и как фоновое состояние. В других работах отмечается, что степень стеатоза нередко соответствует выраженности фиброза, но жировая дистрофия печени без воспаления наблюдается все же чаще, чем стеатогепатит, а у многих пациентов стеатоз в течение жизни так и не успевает прогрессировать в цирроз. Тем не менее предполагается, что сочетание высокого индекса массы тела с пониженным уровнем активности аланинаминотрансферазы сыворотки крови можно расценивать как признак прогрессирующего фиброза при НАЖБП [17−19]. 
    В ответе на вопрос: что способствует прогрессированию жировой болезни печени: накопление жира в ней или воспаление? − приоритет отдают последнему, т. к. им обусловлена большая часть гистологических изменений, наблюдаемых при прогрессировании НАЖБП (от повреждения мембран с некрозом клеток до активации звездчатых клеток перекисными альдегидами и продукции коллагена) [20]. При этом стеатогепатит рассматривается как воспалительный фактор, индуцирующий прогрессирование НАЖБП [18]. 
    По мнению ряда авторов, сочетание инсулинорезистентности и абдоминального ожирения обладает триггерным влиянием на активность и стадию развития НАСГ и его переход в цирроз [14, 18]. 
    Также одним из механизмов повреждения печени при НАЖБП является процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ), или так называемый «окислительный стресс». В качестве пусковых сигналов ПОЛ выступает накопление в клетках разнообразных молекул-окислителей: активных форм кислорода, железа, меди, ацетальдегида. При лекарственном гепатите ПОЛ может запускаться под влиянием «виновного» лекарственного препарата.
    Реакции ПОЛ приводят к повреждению липидного слоя мембран митохондрий. В наибольшей степени подвержены окислительному повреждению ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав мембранных фосфолипидов. Вследствие окисления мембранных фосфолипидов образуются дефекты стенок митохондрий и снижается мембранный окислительный потенциал. Эти события сопровождаются нарушением обеспечения клеток энергией, а также высвобождением цитохрома в цитоплазму. В цитоплазме клетки свободный цитохром запускает каскад реакций программированной гибели клетки – апоптоза. 
    Процесс программированной гибели клеток становится более выраженным в условиях холестаза – вследствие накопления в цитоплазме желчных кислот, которые способны усиливать дезорганизацию митохондриальных мембран. Апоптоз также усиливается в условиях дефицита естественных антиоксидантов, в частности восстановленного глутатиона. Показано, что в условиях продолжающегося окислительного стресса и ПОЛ активизируется процесс образования фиброзной ткани и наблюдается прогрессирование заболевания печени до стадии цирроза.
    Итак, большинство теорий указывают на важную роль перекисного окисления липидов, которые в силу высокой химической активности могут быть причиной повреждения биологических мембран, нарушения функций печени и развития стеатогепатита [13].
    Учитывая все вышесказанное, обозначим главную задачу фармакотерапии НАЖБП и НАСГ: предотвращение развития и прогрессирования фиброза печени. С этой целью в настоящее время наиболее часто клиницисты рекомендуют применять эссенциальные фосфолипиды, метформин, инсулиновые сенситайзеры, урсодеоксихолевую кислоту, силимарин. Выбор препаратов осуществляется с учетом индивидуальных особенностей течения болезни и наличия гиперинсулинемии. Критериями эффективного лечения может служить не только улучшение биохимических показателей и устранение действия этиологического фактора, но и отсутствие признаков прогрессирования фиброза печени при многолетнем наблюдении.
С учетом механизмов формирования НАЖБП и НАСГ выбор средств патогенетической     терапии падает на препараты, проявляющие свойства антиоксидантов и способствующие восстановлению целостности митохондрий. Механизм действия антиоксидантов заключается в стимуляции восстанавливающего фермента супероксиддисмутазы и угнетении окислительной активности липоксигеназы. В результате этого в печени снижается образование малонового альдегида и повышается запас восстановленного глутатиона.
    В настоящее время ведутся споры об эффеткивности тех или иных гепатопротекторов. Это заставляет искать оптимальные подходы к лечению больных с патологией печени. Одно из направлений − антигомотоксическая терапия. Антигомотоксические средства представляют собой гомеопатические комплексы, содержащие малые дозы веществ растительного, животного и минерального происхождения. Препараты этого класса оказывают многостороннее терапевтическое действие на различные патогенетически значимые механизмы развития и прогрессирования заболевания.
    Антигомотоксическое лечение как достаточно самостоятельный вид терапии может быть оправданно при самых разных по характеру патологических процессах в органах пищеварения – от функциональных расстройств до серьезных органических поражений. В любом случае оптимальная стратегия антигомотоксического лечения базируется на максимальном учете субъективных и объективных признаков клинической картины и патогенеза заболевания (А.А. Марьяновский, А.М. Шилов).
    Хепель (производитель − Biologische Heilmittel Heel GmbH) содержит комплекс натуральных (растительных и минеральных) компонентов, обладающих синергическим действием относительно клеток печени. Хепель − гомеопатический лекарственный препарат для лечения первичных и вторичных нарушений функций печени. Составляющие препарата − высокоразведенные компоненты: Chelidonium – экстракт Chelidonium majus L. (чистотел), Carduus marianus – экстракт Silybum marianum L. (расторопша), Veratrum − экстракт Veratrum album L. (чемерица белая), Colocynthis – экстракт Cirrulis Colocynthis L. (горькая тыква), Lycopodium − экстракт Lycopodium clavatum L. (плаун булавовидный), Nux moschata – экстракт Myristica fragrans Houtt (мускатный орех) и China – экстракт Cinchona pubescens Vahl (хинное дерево). 
    Показания к применению препарата:
− холестаз, дискинезия желчевыводящих путей;
− конъюгационная желтуха у новорожденных;
− хронический холецистит, желчекаменная болезнь;
− холангит, острый и хронический гепатит (токсический, вирусный и др.), цирроз печени;
− хронические энтериты и колиты;
− дисбиоз кишечника, метеоризм;
− гиперхолестеринемия;
− астено-невротический синдром, истощение, потеря аппетита;
− аллергические реакции и хронические заболевания кожи;
− любые заболевания, при которых необходимо активизировать дезинтоксикационные функции печени и желчного пузыря.
    Как видно из показаний к применению, препарат можно принимать не только при патологии печени и желчевыводеящей системы, но и при других патологиях ЖКТ. Так, например, были проведены исследования, в которых показана высокая эффективность применения препарата Хепель в комплексной терапии у детей с диспанкреатизмом [21].
    Особенности приема препарата Хепель:
    Дозировка – по 1 таблетке 3 раза в день, таблетку держать во рту до полного рассасывания. Длительность приема – 2–3 нед. Противопоказания – повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность и лактация, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Может использоваться в сочетании с другими лекарственными препаратами. Показания включают патологии пищеварительного тракта, интоксикации и дерматологические заболевания.
    Как показало проведенное исследование, совместное действие компонентов Хепель существенно снижает активность ПОЛ и образование свободных радикалов, а также оказывает антипролиферативный эффект − противодействует неконтролируемому клеточному росту, который лежит в основе неопластических (онкологических) процессов. Результаты исследования продемонстрировали, что препарат Хепель обеспечивает комплексную поддержку клеток печени за счет антиоксидантного действия, поддерживает функциональную активность гепатоцитов путем биотрансформации токсинов с помощью глутатионовой конъюгации, а также обладает антипролиферативными (онкостабилизирующими) свойствами.
    При этом проведенное исследование не выявило каких-либо токсических эффектов препарата, что позволяет говорить о высоком профиле безопасности. Также стоит отметить, что в отличие от многих лекарственных средств Хепель не метаболизируется в печени, что крайне важно при патологиях гепатобилиарной системы [22, 23].
    Все перечисленное делает обоснованным применение препарата Хепель в комплексной терапии нарушений функций печени воспалительной и токсической этиологии. В первую очередь это острые и хронические заболевания печени, а также хронические инфекции, оказывающие негативное влияние на гепатоциты. 
Литература
1. Минушкин О.Н. Гепатопротекторы: выбор препарата, продолжительность лечения, оценка эффективности. Пособие для врачей общей практики и гастроэнтерологов. 2014. 53 с. [Minushkin O.N. Gepatoprotektory: vybor preparata, prodolzhitel'nost' lechenija, ocenka jeffektivnosti. Posobie dlja vrachej obshhej praktiki i gastrojenterologov. 2014. 53 s. (in Russian)].
2. Буеверов А.О. Богомолов П.О., Маевская М.В. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность // Тер. арх. 2007. № 8. С. 88–92 [Bueverov A.O. Bogomolov P.O., Maevskaja M.V. Patogeneticheskoe lechenie nealkogol'nogo steatogepatita obosnovanie, jeffektivnost', bezopasnost' // Ter. arh. 2007. № 8. S. 88–92 (in Russian)].
3. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии // Клин. персп. гастроэнтерол. гепатол. 2009. № 1. С. 3–9 [Bueverov A.O., Bogomolov P.O. Nealkogol'naja zhirovaja bolezn' pecheni: obosnovanie patogeneticheskoj terapii // Klin persp. gastrojenterol. gepatol. 2009. № 1. S. 3–9 (in Russian)].
4. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома // Клин. персп. гастроэнтерол. гепатол. 2005. № 4. С. 21–24 [Korneeva O.N., Drapkina O.M., Bueverov A.O., Ivashkin V.T. Nealkogol'naja zhirovaja bolezn' pecheni kak projavlenie metabolicheskogo sindroma // Klin persp gastrojenterol gepatol. 2005. № 4. S. 21–24 (in Russian)].
5. Browning J. et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity // Hepatology. 2004. Vol. 40. P. 1387–1395.
6. Clark J.M. et al. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States. // Am J Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 960–967.
7. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (методические рекомендации) // М.: М-Вести, 2009. 20 c. [Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Shul'pekova Ju.O. Diagnostika i lechenie nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni (metodicheskie rekomendacii) // M.: M-Vesti, 2009. 20 s. (in Russian)].
8. Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования-наблюдения DIREGL 01903) // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014. Т. 24. № 4. С. 32–38 [Drapkina O.M., Ivashkin V.T. Jepidemiologicheskie osobennosti nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni v Rossii (rezul'taty otkrytogo mnogocentrovogo prospektivnogo issledovanija nabljudenija DIREGL 01903) // Ros zhurn. gastrojenterol. gepatol. koloproktol. 2014. T. 24. №4. S. 32–38 (in Russian)].
9. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: метод. рекомендации для врачей. РОПИП. 2015. 38 c. [Ivashkin V.T. Diagnostika i lechenie nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni: мetod. rekomendacii dlja vrachej. ROPIP. 2015. 38 s. (in Russian)].
10. Bellentani S., Scaglioli F., Marino М., Bedogni G. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease // Dig Dis. 2010. Vol. 28. P. 155–161.
11. Chen S.H., He F., Zhou H.L., Wu H.R., Xia С., Li Y.M. Relationship between nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome  // Journal of Digestive Diseases. 2011. Vol. 12. P. 125–130.
12. Подымова С.Д. Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит (эволюция представлений о клинико-морфологических особенностях, прогнозе, лечении) // Тер. арх. 2006. Т. 78. № 4. С. 32–38 [Podymova S.D. Zhirovoj gepatoz. Nealkogol'nyj steatogepatit (jevoljucija predstavlenij o kliniko-morfologicheskih osobennostjah, prognoze, lechenii) // Ter. arh. 2006. T. 78. № 4. S. 32–38 (in Russian)].
13. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В. и др. Эффективность эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольного и неалкогольного стеатогепатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2005. Т. 15. № 6. С. 78–84 [Jakovenko Je.P., Grigor'ev P.Ja., Jakovenko A.V. i dr. Jeffektivnost' jessencial'nyh fosfolipidov v terapii alkogol'nogo i nealkogol'nogo steatogepatita // Ros. zhurn. gastrojenterol. gepatol. koloproktol. 2005. T. 15. № 6. S. 78–84 (in Russian)].
14. Вахрушев Я.М., Сучкова Е.В. Жировой гепатоз // Тер. арх. 2006. Т. 78. № 11. С. 83–86 [Vahrushev Ja.M., Suchkova E.V. Zhirovoj gepatoz // Ter. arh. 2006. T. 78. № 11. S. 83–86 (in Russian)].
15. Гриневич В.Б., Ласый В.П., Успенский Ю.П. и др. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения: значение для теории и практики // Рос. кардиол. журн. 2003. Т. 39. № 1. С. 74–79 [Grinevich V.B., Lasyj V.P., Uspenskij Ju.P. i dr. Metabolicheskij sindrom u bol'nyh s zabolevanijami organov pishhevarenija: znachenie dlja teorii i praktiki // Ros. kardiol. zhurn. 2003. T. 39. № 1. S. 74–79 (in Russian)].
16. Яковенко Э.П. Неалкогольные стеатогепатиты как ре¬зультат нарушения процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры // Consilium medicum. 2005. Приложение. С. 2–6 [Jakovenko Je.P. Nealkogol'nye steatogepatity kak re¬zul'tat narushenija processov pishhevarenija i balansa kishechnoj mikroflory // Consilium medicum. 2005. Prilozhenie. S. 2–6 (in Russian)].
17. Хухлина О.С. Особенности патоморфологических и метаболических параметров фиброза печени у больных с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени // Сучасна гастроентерологя. 2005. № 5 (25). С. 34–40 [Huhlina O.S. Osobennosti patomorfologicheskih i metabolicheskih parametrov fibroza pecheni u bol'nyh s alkogol'noj i nealkogol'noj zhirovoj bolezn'ju pecheni // Suchasna gastroenterologja. 2005. № 5 (25). S. 34–40 (in Russian)].
18. Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В. Повреждение клеточных мембран при алкогольном и неалкогольном стеатогепатитах и их коррекция // Эксп. клин. гастроэнтерол. 2002. № 1. С. 64–65 [Il'chenko L.Ju., Vinnickaja E.V. Povrezhdenie kletochnyh membran pri alkogol'nom i nealkogol'nom steatogepatitah i ih korrekcija // Jeksp. klin. gastrojenterol. 2002. № 1. S. 64–65 (in Russian)].
19. Park J.W., Jeong G., Kim S.J. et al. Predictors reflecting the pathological severity of non-alcoholic fatty liver disease: comprehensive study of clinical and immunohistochemical findings in younger Asian patients // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22, № 4. P. 491–497.
20. Буеверов А.О. Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит // Врач. 2006. № 7. С. 33–37 [Bueverov A.O. Nealkogol'naja zhirovaja bolezn' pecheni i nealkogol'nyj steatogepatit // Vrach. 2006. № 7. S. 33–37 (in Russian)].
21. Бедарева Т.П., Быкова Л.И., Марьяновский А.А. Использование комплексных биологических препаратов в реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения в условиях детской поликлиники // Биологическая медицина. 1999. № 1. С. 52–56 [Bedareva T.P., Bykova L.I., Mar'janovskij A.A. Ispol'zovanie kompleksnyh biologicheskih preparatov v reabilitacii detej s zabolevanijami organov pishhevarenija v uslovijah detskoj polikliniki // Biologicheskaja medicina. 1999. № 1. S. 52–56 (in Russian)].
22. R. Gebhardt. Antioxidative, Antiproliferative and Biochemical Effects in HepG2 Cells of a Homeopathic Remedy and its Constituent Plant Tinctures Tested// Separately or in Combination // J Biomed Ther. 2004. Vol. 3. P. 8–12.
23. Марьяновский А.А., Шилов А.М. Эффективная фармакотерапия // Гастроэнтерология. 2014. № 1 (13). С. 20–16 [Mar'janovskij А.А., Shilov А.М. Jeffektivnaja farmakoterapija. Gastrojenterologija. 2014. № 1 (13). С. .20–16 (in Russian)].


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?