Обращаемость по поводу данной патологии составляет от 25 до 50% структуры гастроэнтерологического приема. Кроме того, актуальность СРК в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля подчеркивается отчетливым снижением качества жизни больных, а также прямыми и косвенными экономическими затратами на диагностические мероприятия, направленные на исключение причин органической патологии [1, 2].
Согласно различным эпидемиологическим исследованиям распространенность СРК в зависимости от региона мира варьирует от 10 до 25% [3]. В метаанализе R. Lovell et al. (2012) было показано, что СРК страдает 11,2% популяции в мире [4]. При этом наибольшая распространенность отмечается в развитых странах, что объясняется характером употребляемой пищи и уровнем регулярных психоэмоциональных нагрузок. Женщины в 1,5–3 раза чаще, чем мужчины, подвержены данной патологии. Следует отметить, что до 50% пациентов с СРК – это лица молодого трудоспособного возраста (младше 35 лет) [5].
Диагностика СРК осуществляется на основании наличия клинических симптомов в соответствии с Римскими критериями III пересмотра. Боль или дискомфорт в животе:
– уменьшаются после дефекации;
– связаны с изменением частоты и консистенции стула;
– возникают не менее 3 дней в 1 мес. на протяжении последних 3 мес. при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес.
Клиническая картина СРК варьирует в зависимости от варианта заболевания. По характеру изменений стула выделяют 4 клинических варианта СРК:
1. СРК с запором – твердый или комковатый стул более 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул менее 25% из числа опорожнений кишечника.
2. СРК с диареей – кашицеобразный или водянистый стул более 25% и твердый или комковатый стул менее 25% из числа опорожнений кишечника.
3. СРК смешанный – твердый или комковатый стул более 25% и кашицеобразный или водянистый стул менее 25% из числа опорожнений кишечника.
4. Неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.
Несмотря на то, что клиническая картина СРК во многом зависит от варианта заболевания, для любой из форм характерна абдоминальная боль разной интенсивности, усиливающаяся после приема пищи, уменьшающаяся или купирующаяся после акта дефекации или отхождения кишечных газов, а также на фоне употребления спазмолитиков. Нехарактерна боль в ночное время. У женщин боль может усиливаться как в предменструальный, так и в менструальный период.
Нарушение стула представлено в виде диареи или запора и встречается практически у всех лиц с СРК. Диарея обычно возникает после приема пищи, преимущественно в утренние часы. Ночью, а часто и в вечернее время позывы к дефекации отсутствуют. Для большинства больных характерны императивные позывы к дефекации, препятствующие социальной активности пациентов, снижающие качество их жизни и приводящие к тяжелой невротизации.
Симптом неполного опорожнения кишки может встречаться и при диарейном варианте, но чаще – при СРК, ассоциированном с запором. В последнем случае больные отмечают «овечий», лентовидный кал, а также выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде случаев водянистый (пробкообразный) стул.
Важным компонентом клинической картины является метеоризм, усиливающийся к вечеру и уменьшающийся после акта дефекации. Вне зависимости от формы заболевания характерно слизеотделение, однако не свойственна примесь крови.
Необходимо отметить, что клинические проявления СРК у конкретных пациентов довольно часто не вписываются полностью в общепризнанные рамки критериев его основных форм. Пациенты с СРК могут предъявлять жалобы на диспепсию, тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, изжогу, отрыжку, обусловленные наличием синдрома функционального перекреста, когда наблюдается одновременное формирование функциональных сбоев в разных отделах ЖКТ.
По данным обзора Международной гастроэнтерологической ассоциации, функциональная диспепсия (ФД) отмечается у 42–87% пациентов с СРК, у 49% больных с СРК выявляются нарушения моторики билиарного тракта, что отражает генерализованный характер двигательных нарушений пищеварительного тракта при функциональных заболеваниях [6]. Н. Suzuki и Т. Hibi (2011), проанализировав частоту синдрома перекреста в разных популяциях, обнаружили, что сочетание ФД с СРК выявляют в 11–27% случаев, при этом перекрест ФД и СРК ассоциируется с более тяжелыми клиническими проявлениями. У больных с СРК в сочетании с билиарной дисфункцией более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции, уровень тревожности, а также биохимические показатели, характеризующие холестаз; более значимо снижено качество жизни [7, 8].
Данные популяционного исследования, проведенного в Мексике, продемонстрировали, что наиболее часто встречающимися функциональными заболеваниями были СРК (16%), функциональное вздутие (11%), неспецифические функциональные кишечные расстройства (11%), функциональные запоры (7%), неисследованная изжога (20%) [9]. Накоплены данные и о синдроме перекреста СРК с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнями. Отмечено, что СРК более распространен у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (соответственно 41 и 23,9%) [10, 11].
Все перечисленные заболевания объединяет общий патогенез, который включает в себя нарушения висцеральной чувствительности, регулирования вегетативной нервной системы и чувствительности к гастроинтестинальным гормонам.
Следует отметить, что клиническая картина СРК также представлена симптомами неврологических и вегетативных расстройств, такими как головная боль, ком в горле, ощущение внутреннего напряжения и беспокойства, нарушение ночного сна и дневная сонливость, ощущение неполного вдоха и учащенное сердцебиение, боли в поясничной области, мышцах, суставах, различные виды дизурии, дисменорея, диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин и импотенция у мужчин.
Ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК является снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки, т. е. феномен гипералгезии, имеющий большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности участвуют такие факторы, как снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и изменение продукции и метаболизма серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы, и восприятие боли в ЦНС. Кроме того, нарушение моторики и секреции развивается на фоне повышенной чувствительности к воздействию гастроинтестинальных гормонов (вазоактивный интестинальный пептид, холецистокинин, мотилин) и нейромедиаторов, а также гиперпродукции в кишечнике биологически активных нейротропных веществ [7]. Следует подчеркнуть, что гиперсенситивность характерна для всех функциональных заболеваний ЖКТ, но при СРК встречается в 90% случаев.
Характерно, что при СРК наблюдается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является воздействие «сенсибилизирующих факторов» – это компоненты пищи: растительная клетчатка, избыточное количество жира, углеводы, не поддающиеся ферментативному гидролизу (бобовые, кукуруза, ксилит, сорбит, лактулоза и др.), а также невсосавшиеся деконъюгированные желчные и жирные кислоты, моно- и дисахариды.
Важную роль играют продукты жизнедеятельности кишечных бактерий (органические кислоты, бактериальные токсины и др.). Постинфекционный СРК (ПИ–СРК) развивается у 4–32% пациентов после перенесенного бактериального гастроэнтерита как ответ на неспецифические инфекции, вызванные различными кишечными возбудителями, такими как, например, Campylobacter, Salmonella, диарейные штаммы Escherichia coli, Shigella, Entamoeba histolytica, Yersinia, Cryptosporidium, Legionella [12–14]. После перенесенного лямблиоза ПИ–СРК развивается в 46% случаев, в контрольной группе – в 14% [15]. Воспаление слизистой оболочки кишки при острой кишечной инфекции изменяет висцеральную сенсорику и часто предшествует появлению симптомов у пациентов с ПИ-СРК. Даже легкий бессимптомный острый колит может вызывать длительную висцеральную гипералгезию при наличии дополнительных стимулов [16].
Таким образом, отличительными особенностями СРК являются многообразие, красочность и необычность жалоб гастроэнтерологических и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. При этом жалобы больных реальны, а не придуманы, обусловлены жизненными ситуациями, нарушением питания и психогенными факторами. Характерны улучшение симптоматики в вечернее время и практически отсутствие жалоб ночью. Отсутствует эффект от «стандартной» терапии, при этом зачастую ремиссия наступает спонтанно. Объективное состояние больных с СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров.
В связи с этим больных с СРК принято подразделять на 2 группы: «не-пациенты» и «пациенты» с СРК в зависимости от выраженности симптомов, характера развития заболевания, особенностей личности, вегетативного и психического статуса, а также по обращаемости к врачам и поведению [17].
К «не-пациентам» (70–75% больных) относятся лица, которые либо никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, либо, обратившись и пройдя обследование, получив рекомендации по лечению, более к врачам не обращаются. Они хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди.
«Пациенты» с СРК – это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, которые часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты входят в контингент так называемых «трудных больных». Качество жизни этих лиц снижается, трудоспособность ограничена, а ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.
Если ранее СРК рассматривался как диагноз исключения, то сегодня, по мнению ряда исследователей, он должен ставиться с помощью определенного дифференциального ряда: на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям, отсутствия симптомов тревоги, а также данных семейного анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования [18].
Дифференциальная диагностика заболевания проводится с такими заболеваниями, как:
– целиакия (глютеновая энтеропатия);
– лактазная и дисахаридазная недостаточность;
– внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
– эндокринные расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
– воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит);
– лимфоцитарный или коллагеновый колит (микроскопические колиты);
– радиационный (постлучевой) колит;
– колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
– ишемическая болезнь органов пищеварения;
– рак толстой кишки;
– острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;
– лямблиоз;
– синдром избыточного бактериального роста;
– дивертикулит;
– гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника).
В редких случаях СРК-подобные симптомы, в первую очередь диарея, могут развиваться на фоне болезни Уиппла, амилоидоза с поражением кишечника, вирусных поражений толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса) [19].
С целью исключения других патологий, которые могут имитировать клиническую картину СРК, необходимыми исследованиями становятся: клинический и биохимический анализ крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы, анализ кала на скрытую кровь, бактерии кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др.), токсины А и В, Clostridium difficile, исследование суточной потери жира, определение уровня кальпротектина в кале, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки, колоноскопия с биопсией [19].
В терапии пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ используют широкий спектр как немедикаментозных методов, так и фармакологических средств. Однако достичь пролонгированного клинического эффекта у таких больных – сложная задача при любом варианте течения заболевания. Общепринятой практикой ведения пациентов с СРК является использование средств, направленных на нейтрализацию основного кишечного симптома: антидиарейных препаратов, спазмолитиков, прокинетиков, пробиотиков, слабительных и психотропных средств. Между тем многие пациенты остаются резистентными к лечению даже при назначении нескольких препаратов одновременно [20].
К настоящему времени получены фармакологические доказательства того, что рецепторы 5-НТ3 и 5-НТ4 чувствительных нейронов подслизистого слоя, так же как и мускариновые М-рецепторы гладкомышечных клеток, представляют собой многообещающие мишени для лечения функциональных заболеваний ЖКТ [21, 22]. Связывание серотонина с 5-NТ3 способствует расслаблению, а с 5-NТ4 – сокращению мышечного волокна. Однако недавно разработанные препараты, такие как антагонист 5-НТ3-рецепторов алосетрон и агонисты 5–НТ4-рецепторов цизаприд и тегасерод были отозваны с рынка из-за серьезных побочных явлений (и вызывали развитие ишемического колита и нарушения сердечного ритма [23, 24]). Применение тегасерода достоверно приводило к увеличению частоты стула и, в целом, к уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания, однако и этот препарат, хотя и в меньшей степени, обладает потенциальными побочными кардиоваскулярными эффектами [25]. Последующие исследования привели к появлению препарата прукалоприд, характеризующегося достаточно высокой эффективностью и значительно меньшей частотой побочных эффектов в виде болей в области сердца и диареи [26].
Определенную роль в регуляции моторной функции органов ЖКТ играют эндогенные опиаты. При связывании их с m- и d-опиатными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с k-рецепторами – замедление моторики. Кроме того, блокаторы опиоидных рецепторов рассматриваются как новый класс в лечении ФД [27, 28].
Следует отметить, что использование большого количества лекарственных препаратов приводит к низкой приверженности терапии, что, в свою очередь, снижает ее эффективность. В этой связи многочисленные данные свидетельствуют о целесообразности применения в лечении функциональных расстройств комбинированных растительных препаратов, содержащих активные ингредиенты с множественным действием. Одним из таких препаратов является Иберогаст® (Германия), который успешно используется около 50 лет.
Иберогаст® – торговая марка препарата STW5 – фиксированной комбинации экстрактов иберийки горькой (Iberis amara), дягиля лекарственного (Angelica аrchangelica), ромашки аптечной (Matricaria chamomilla), тмина обыкновенного (Carum carvi), расторопши пятнистой (Silybum marianum), мелиссы лекарственной (Melissa officinalis), мяты перечной (Mentha piperita), чистотела майского (Chelidonium majus), солодки голой (Glycyrrhiza glabra). Фармакологические свойства препарата Иберогаст® обусловлены особенностями действий лекарственных растений, входящих в его состав (табл. 1).
Подобное сочетание различных фармакологически активных компонентов обеспечивает комплексное многоцелевое действие и позволяет эффективно купировать проявления различных функциональных заболеваний органов пищеварения.
Иберогаст® имеет серьезную доказательную базу для использования в качестве препарата патогенетической терапии СРК. В ряде клинических испытаний STW5 продемонстрировал эффективность в устранении симптомов ФД и СРК за счет влияния на моторную, секреторную функции ЖКТ и коррекции висцеральной гиперчувствительности [29].
Важным механизмом устранения диспептических и кишечных симптомов является изменение активности чувствительных нервных окончаний кишечной стенки к механическому растяжению, серотонину и брадикинину. Такие компоненты препарата, как мята и тмин способны связываться с рецепторами TPRV3 и TPRМ8, отвечающими за восприятие боли в органах ЖКТ, устраняя таким образом явления висцеральной гиперчувствительности [30]. Совокупность этих эффектов на моторику кишки позволяет характеризовать Иберогаст® как препарат, нормализующий тонус кишечной стенки, оказывая избирательный спазмолитический и прокинетический эффект без влияния на участки ЖКТ с нормальной сократительной активностью.
Иберогаст® обладает доказанным противовоспалительным эффектом, заключающимся в снижении экспрессии фактора некроза опухоли-a, стимуляции интерлейкина-10, антиоксидантной активности, которая, в свою очередь, может потенцировать противовоспалительные эффекты [31].
Дополнение стандартной терапии СРК фитопрепаратом Иберогаст® способствует более быстрому купированию клинических проявлений заболевания – нивелированию абдоминального болевого и диспепсического синдромов, нормализации опорожнения кишечника. Важно отметить, что назначение препарата Иберогаст® сопровождается улучшением качества жизни больных СРК, редукцией тревожно-депрессивной симптоматики. При этом эффект достигается в достаточно быстрые сроки – уже с 3-го дня терапии [32].
Таким образом, препарат Иберогаст® обладает широким спектром действия, отвечающим современной концепции многоцелевой терапии, и является целесообразным для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств, в первую очередь ФД и СРК. Клиническая эффективность, хорошая переносимость и безопасность препарата подтверждены в многочисленных исследованиях, проведенных в соответствии с критериями доказательной медицины. Эти результаты позволяют рекомендовать Иберогаст® в качестве препарата первого выбора при лечении функциональных заболеваний ЖКТ и отдельных симптомов.
