Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Оптимизация терапии лямблиоза
143003
10 декабря 2013
Ключевые слова:
Для цитирования: Шрайнер Е.В. Оптимизация терапии лямблиоза. РМЖ. 2013;31:1662.
Лямблиоз (жиардиаз) – распространенное паразитарное заболевание, встречающееся у лиц любого возраста, вызываемое простейшими Lamblia (L.) intestinalis (Giardia lamblia), код по МКБ-10 А.07.1. В настоящее время помимо L. intestinalis выделяют также L. muri, L. agilis. Согласно данным ВОЗ, лямблиозом следует считать любой случай инвазии лямблиями: как с клиническими проявлениями, так и без них [1].
Лямблиоз является актуальной медико-социальной проблемой: ежегодно лямблиями заражаются около 200 млн человек (страны Азии, Африки, Латинской Америки); клинические проявления данной болезни регистрируются почти у 500 млн человек в год во всем мире. В России заболеваемость лямблиозом весьма высока и составляет 90–100/100 тыс. населения, наиболее эндемичным городом считается Санкт-Петербург.
Этиология и патогенез
Лямблии имеют 2 стадии развития – вегетативную (трофозоит) и цистную. Вегетативные формы подвижные, грушевидной формы, размеры в длину – 9–21 мм, в ширину – 5–15 мкм. Тело лямблии покрыто оболочкой – пелликулой, протоплазма без вакуолей. В передней закругленной части тела лямблии находится присасывательный диск – перистома в виде чашеобразного вдавления. Трофозоиты находятся преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, а при попадании в толстую кишку превращаются в цисты, которые с фекалиями выделяются во внешнюю среду. В сутки от больного выделяется до 900 млн цист лямблии, в то время как заражающая доза – 10–100 цист. Цисты устойчивы во внешней среде, во влажных условиях они сохраняют жизнеспособность до 70 дней, в почве – 9–12 дней, при комнатной температуре – 4–5 дней, в водоемах – несколько месяцев. Вегетативные формы эпидемиологического значения не имеют в силу неустойчивости во внешней среде [1, 2].
Лямблиоз относят к инфекциям, передающимся в основном водным путем, однако вспышки выявляются редко. Также к путям заражения относятся контактный, бытовой и пищевой пути.
Проглоченные цисты попадают в тонкую кишку , не изменяясь под влиянием желудочного сока. В начальных отделах тонкой кишки происходит растворение оболочки цист лямблий под действием кишечного сока, и они переходят в вегетативную форму. Лямблии паразитируют на щеточной каемке микроворсинок тонкой кишки – месте интенсивного гидролиза пищевых веществ и всасывания.
Лямблии откачивают питательные вещества из области щеточной каемки, тогда как кишечная микрофлора не изменяет процесс пристеночного пищеварения из-за плотного прилегания ворсинок. На 1 см2 слизистой оболочки (СО) может паразитировать около 1 млн лямблий. Паразитирование сопровождается следующими патологическими изменениями [1, 3]:
– механической травматизацией лямблиями СО кишечника и желчных путей с дальнейшим развитием воспаления и образованием микроабсцессов;
– изменением клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения c включением стресс-активирующих факторов и нейротрансмиттеров;
– нарушением биоценоза кишечника;
– формированием вторичной ферментативной недостаточности;
– субатрофией и атрофией СО тонкого кишечника, приводящей к синдрому мальабсорбции;
– нарушением моторики тонкой кишки (рефлюксная патология) вследствие раздражения нервных окончаний стенки кишки;
– нарушением связывания желчных кислот, проявляющимся изменением моторики не только тонкой кишки, но и желчевыводящих путей, кожным зудом.
Продукты жизнедеятельности лямблий активизируют иммунокомпетентные клетки, синтезирующие IgE и иммунные комплексы, что влияет на течение дерматозов и приводит к частым рецидивам, хронизации кожного процесса; снижение выработки секреторного IgA способствует хронизации воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), вторичному иммунодефициту.
Основными клиническими проявлениями лямблиоза считают диарею и мальабсорбцию, однако в интенсивных очагах с высокой зараженностью жителей клинические симптомы и признаки лямблиоза не вполне очевидны.
В настоящее время не подтверждается положение о возможности развития лямблиозного холецистита, т.к. концентрированная желчь оказывает выраженное бактерицидное действие. Кроме того, содержимое желчевыводящих путей не имеет питательных веществ. В связи с этим не доказана возможность прямого повреждающего действия лямблий на желчные пути и печень. Гепатобилиарные проявления обусловлены дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров и холестазом [1–3].
В последние годы доказано отчетливое патогенное влияние лямблий на поджелудочную железу (ПЖ). Лямблии могут оказывать прямое панкреотоксическое действие, проникая в паренхиму железы и вызывая развитие псевдотуморозного панкреатита [4]. Развитие внешнесекреторной недостаточности ПЖ описано по результатам прямых и непрямых тестов. Показана возможность значительного снижения продукции протео-, амило- и липолитических ферментов ПЖ, при этом после излечения от лямблиоза панкреатическая секреция нормализуется. Лямблии способны снижать активность трипсина и липазы in vitro [5].
В результате длительной персистенции в организме, накопления продуктов метаболизма, в т.ч. за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к вовлечению в клиническую картину практически всех органов и систем.
Для поражений кожи при лямблиозе характерны бледность, фолликулярный точечный гиперкератоз, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» с локализацией на разгибательной поверхности рук и ног, явления хейлита и «заеды» вокруг рта. Стойкий эффект терапии аллергического дерматита наступает только после включения специфической противолямблиозной терапии [6].
Классификация
Единой классификации лямблиоза не существует. В России предложена классификация В.П. Новиковой и соавт. [3].
По длительности инвазии:
1. Острый – до 1 мес.
2. Подострый – от 1 до 3 мес.
3. Хронический – более 3 мес.
По кратности инвазирования:
1. Впервые выявленный.
2. Повторный.
Периоды течения:
1. Инкубационный.
2. Клинических проявлений.
3. Реконвалесценции.
4. Хронизации.
По преобладанию в клинической картине:
1. Основное заболевание.
2. Сопутствующее заболевание (в т.ч. микст-инфекция).
По степени тяжести:
1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
По клиническим проявлениям:
I. Типичные формы:
1. Вариант с преимущественным поражением пищеварительной системы, включающий в себя синдром диспепсии, синдром раздраженного кишечника, дисфункцию сфинктера Одди, гастродуоденит.
2. Вариант с преимущественным поражением других органов и систем, включающий в себя анемию, аллергический дерматит, аллергический ринит, астеновегетативный синдром.
3. Смешанный вариант.
II. Атипичные формы:
1. Лямблионосительство:
– транзиторное (здоровое);
– реконвалесцентное.
2. Со стертыми клиническими проявлениями (субклинический).
Диагностика
Показаниями для обследования на лямблиоз являются:
– диарея неустановленной этиологии;
– хронические заболевания ЖКТ;
– упорная тошнота;
– дисбиоз кишечника;
– нейроциркуляторная дисфункция;
– гипотрофия;
– дерматит, крапивница;
– иммунодефицитное состояние;
– аллергия неустановленной этиологии, стойкая эозинофилия в крови;
– длительный субфебрилитет неясной этиологии.
Окончательный диагноз лямблиоза устанавливается на основании обнаружения цист лямблий или трофозоитов в фекалиях или дуоденальном содержимом. Так как цисты выделяются непостоянно и временами отсутствуют («слепой период»), то рекомендуется 3-кратная микроскопия кала с интервалом в 2–3 дня.
При биопсии СО тонкой кишки, которая может проводиться в связи со схожестью клинических проявлений с таковыми при целиакии, обнаруживаются атрофия СО, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику [С.В. Бельмер, 2004; М.Ю. Денисов, 2007]. В отличие от целиакии для лямблиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе [2].
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий включает
несколько этапов:
Подготовительный этап
Целями этого этапа являются уменьшение степени эндотоксикоза, устранение явлений холестаза, секреторных и моторно-эвакуаторных изменений в верхних отделах ЖКТ, повышение защитных сил макроорганизма. Продолжительность – от 2 до 4 нед. В питании увеличивается количество:
– растительной клетчатки (серые каши: гречневая, геркулесовая, пшенная; отруби, фрукты, овощи, растительное масло);
– белковой пищи;
– продуктов, повышающих кислотность (систематическое употребление клюквы, брусники).
Рекомендуются усиленный водный режим, включающий различные напитки, отвары желчегонных трав, бальнеотерапия. Для проведения бальнеотерапии рекомендуются воды средней и низкой минерализации 3 мг/кг массы тела 3 р./сут за 30 мин. до еды в теплом виде без газа 3–4 нед.
В противовес этому ограничиваются легкоусвояемые углеводы. Режим голодания категорически противопоказан.
На подготовительном этапе за счет медикаментозной терапии решаются такие важные задачи, как нормализация желчевыделения, улучшение обменных процессов в гепатобилиарной системе, уменьшение эндотоксикоза. Продолжительность данного этапа – от 2 до 4 нед. в зависимости от тяжести состояния, выраженности клинических проявлений.
Прежде всего медикаментозная терапия направлена на нормализацию ритмичного пассажа кишечного содержимого и желчеотделения. Это важно, т.к. высокая концентрация желчи сама по себе губительно действует на многих простейших, а восстановленная перистальтика ЖКТ уменьшает интоксикацию. Важное место отводится назначению желчегонных препаратов, при этом преимущество отдается холекинетикам и холеспазмолитикам; весьма полезно во время лечения проводить тюбажи по Демьянову.
При гипертонически-гиперкинетическом варианте дисфункции билиарной системы используют миотропные спазмолитики. При гипотоническом варианте дисфункции помимо желчегонных препаратов назначают прокинетики.
Заместительная ферментативная терапия должна назначаться по показаниям тем пациентам, у которых выявлены признаки ферментативной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея, креаторея), на короткий промежуток времени (5–7 дней).
Для уменьшения выраженности эндотоксикоза используют энтеросорбенты в течение 5–7 дней.
Эффективность подготовительной терапии оценивают по улучшению общего состояния больного, уменьшению признаков эндотоксикоза, выраженности проявлений дисфункций билиарного тракта, уменьшению/ отсутствию абдоминальной боли. Игнорирование подготовки к эрадикации может привести к ухудшению состояния больного, формированию осложнений и ошибочного мнения о неэффективности терапии.
Эрадикационный этап
Обычно эрадикационная терапия проводится одним курсом специфических средств, при этом препараты, применявшиеся на подготовительном этапе, обычно не отменяются (спазмолитики, энтеросорбенты, желчегонные препараты).
На сегодняшний день у врача для лечения лямблий существует несколько препаратов с различным по продолжительности курсом. Выбор многодневной или однодневной схемы терапии обычно остается за лечащим врачом. Однако, как показывает клинический опыт многодневные схемы эрадикации более эффективны и не дают побочных эффектов и осложнений. Имеются сведения о появлении и распространении устойчивости G. lamblia к метронидазолу, тинидазолу, орнидазолу, фуразолидону, албендазолу [A.A. Escobedo, S. Cimerman, 2007], в связи с чем необходим постоянный мониторинг возможностей использования медикаментов для лечения лямблиоза.
Метронидазол – назначается в течение 5 дней, детям до 1 года — по 125 мг/сут, 2–4 лет – по 250 мг/сут, 5–10 лет – по 375 мг/сут, 10–15 лет – по 500 мг/сут внутрь, взрослые 750–1000 мг в 2 приема. На протяжении длительного периода времени был основным препаратом для лечения лямблиоза. Обычно при использовании метронидазола для повышения эффективности лечения его назначают двумя курсами с интервалом в 5–7 дней. Эффективность около 70%. Выпускается в таблетках 250 мг и 500 мг.
Фуразолидон – принимается внутрь после еды. Взрослым назначают 0,1 г 4 р./сут, детям – из расчета 10 мг/кг массы тела, суточную дозу дают в 3 приема. Курс лечения – 7 дней. Выпускается в таблетках по 50 мг.
Нифурател – у детей суточная доза 30 мг/кг массы тела в 2 приема, взрослые 400 мг 2–3 р./сут, курс 7 дней. Эффективность 96,8%. Преимуществом является воздействие на Н. рylori, при назначении в составе эрадикационной терапии, что является актуальным, учитывая широкую распространенность хеликобактерной инфекции. Выпускается в таблетках 200 мг.
Альбендозол – противогельминтный препарат широкого спектра действия рекомендован детям с 2 лет из расчета 10–15 мг/кг 1 р./сут, взрослые и дети старшего возраста по 400 мг/сут в течение 3 дней, с повторением через 3 нед. [7, 8]. Альбендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий [9]. Преимуществом является широкий спектр действия, что актуально при микст-инфекциях (например, аскаридоз, энтеробиоз и т.д.). Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, суспензия 100 мг в 5 мл.
Тинидазол – применяется у детей из расчета 50–60 мг/кг/сут, взрослые 2000 мг/сут, курс лечения 1–2 дня. Суточную дозу делят на 3–4 разовых приема и принимают во время или после еды. Эффективность 70–80%. Выпускается в таблетках по 500 мг.
Орнидазол – назначается взрослым и детям с массой тела свыше 35 кг – по 1,5 г 1 р./сут; детям с массой тела до 35 кг – по 40 мг/кг/сут. Возможные схемы лечения: от 1 до 3 дней – вся дозировка суточная принимается однократно на ночь у детей и взрослых до 60 кг, у взрослых с массой тела более 60 кг – 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером. При 5–10-дневном курсе взрослые и дети с массой тела более 35 кг получают 2 таблетки/сут, 1 утром и 1 вечером; дети с массой тела до 35 кг получают из расчета 25 мг/кг в один прием. Эффективность 90–92,5% при однодневном курсе. Выпускается в таблетках по 500 мг.
В исследованиях Е.А. Корниенко с соавт. (2008), было показано, что эффективность терапии возрастает при добавлении к традиционной схеме пробиотического препарата.
При назначении курса противопаразитарной терапии больному ребенку необходимо обследовать на G. lamblia всех членов его семьи и при получении положительного результата назначать противолямблиозную терапию всем инфицированным, поскольку они могут служить источниками повторного заражения. При этапной схеме лечения терапевтический эффект наблюдается у 92–95% больных. Но вместе с тем практикующие врачи нередко встречаются с повторным (до 5–6 раз в течение нескольких лет) выделением лямблий у одного и того же больного. Считается, что при выделении лямблий в срок до 3 нед. после терапии можно говорить о рецидиве, а в более поздние сроки – о реинфекции.
Восстановительный этап
При вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы необходимо продолжить желчегонную терапию. Хороший клинический эффект дает фитотерапия. Особенно рекомендуется отвар березовых почек или овса в течение 2–3 нед., а после перерыва (2 нед.) – отвар толокнянки 10–12-дневным курсом (при этом создаются условия, способствующие ингибированию цист лямблий).
Проводятся курсы витаминотерапии (витамины группы В, А и Е), а также пробиотиков или пребиотиков.
Через 10 дней и через 1 мес. после окончания этиотропного лечения проводится контрольное паразитологическое исследование (3 контрольных исследования кала на цисты лямблий с интервалом 1–2 дня).
Профилактика
– Употреблять только фильтрованную водопроводную или кипяченую воду.
– Проводить в организованных детских коллективах обследование детей и персонала 2 р./год.
– При выявлении лиц, выделяющих цисты лямблий, санировать всех членов семьи.
Литература
1. Губергриц Н.Б., Плотникова Е.Ю., Налетов С.В. и др. Лямблиоз и его сочетание с хеликобактериозом: обзор литературы и собственные данные // Сучасна гастроентерологiя. 2012. № 3 (65).
2. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М., 2004. С. 267–275.
3. Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Шабалов А.М., Осмаловская Е.А. Лямблиоз. Учебное пособие для врачей. СПб.: ИнформМед, 2010. 120 с.
4. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons // Ed.J.E. Dominguez-Munoz. Oxford et al. A Blackwell Publ. Co., 2005. 535 p.
5. Carter J.E., Nelson J.J, Eves M., Boudreaux C. et al. Giardia lamblia infection diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration // Diagn.Cytopathol. 2007. Vol. 35. № 6. P. 363–365.
6. Лебедева О.М., Гостищева Е.В., Аджигафарова Э.С. Влияние функциональных нарушений в билиарной системе на развитие и течение атопического дерматита у детей // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. Т. 2. № 1-2 (5-6). С. 86–88.
Этиология и патогенез
Лямблии имеют 2 стадии развития – вегетативную (трофозоит) и цистную. Вегетативные формы подвижные, грушевидной формы, размеры в длину – 9–21 мм, в ширину – 5–15 мкм. Тело лямблии покрыто оболочкой – пелликулой, протоплазма без вакуолей. В передней закругленной части тела лямблии находится присасывательный диск – перистома в виде чашеобразного вдавления. Трофозоиты находятся преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, а при попадании в толстую кишку превращаются в цисты, которые с фекалиями выделяются во внешнюю среду. В сутки от больного выделяется до 900 млн цист лямблии, в то время как заражающая доза – 10–100 цист. Цисты устойчивы во внешней среде, во влажных условиях они сохраняют жизнеспособность до 70 дней, в почве – 9–12 дней, при комнатной температуре – 4–5 дней, в водоемах – несколько месяцев. Вегетативные формы эпидемиологического значения не имеют в силу неустойчивости во внешней среде [1, 2].
Лямблиоз относят к инфекциям, передающимся в основном водным путем, однако вспышки выявляются редко. Также к путям заражения относятся контактный, бытовой и пищевой пути.
Проглоченные цисты попадают в тонкую кишку , не изменяясь под влиянием желудочного сока. В начальных отделах тонкой кишки происходит растворение оболочки цист лямблий под действием кишечного сока, и они переходят в вегетативную форму. Лямблии паразитируют на щеточной каемке микроворсинок тонкой кишки – месте интенсивного гидролиза пищевых веществ и всасывания.
Лямблии откачивают питательные вещества из области щеточной каемки, тогда как кишечная микрофлора не изменяет процесс пристеночного пищеварения из-за плотного прилегания ворсинок. На 1 см2 слизистой оболочки (СО) может паразитировать около 1 млн лямблий. Паразитирование сопровождается следующими патологическими изменениями [1, 3]:
– механической травматизацией лямблиями СО кишечника и желчных путей с дальнейшим развитием воспаления и образованием микроабсцессов;
– изменением клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения c включением стресс-активирующих факторов и нейротрансмиттеров;
– нарушением биоценоза кишечника;
– формированием вторичной ферментативной недостаточности;
– субатрофией и атрофией СО тонкого кишечника, приводящей к синдрому мальабсорбции;
– нарушением моторики тонкой кишки (рефлюксная патология) вследствие раздражения нервных окончаний стенки кишки;
– нарушением связывания желчных кислот, проявляющимся изменением моторики не только тонкой кишки, но и желчевыводящих путей, кожным зудом.
Продукты жизнедеятельности лямблий активизируют иммунокомпетентные клетки, синтезирующие IgE и иммунные комплексы, что влияет на течение дерматозов и приводит к частым рецидивам, хронизации кожного процесса; снижение выработки секреторного IgA способствует хронизации воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), вторичному иммунодефициту.
Основными клиническими проявлениями лямблиоза считают диарею и мальабсорбцию, однако в интенсивных очагах с высокой зараженностью жителей клинические симптомы и признаки лямблиоза не вполне очевидны.
В настоящее время не подтверждается положение о возможности развития лямблиозного холецистита, т.к. концентрированная желчь оказывает выраженное бактерицидное действие. Кроме того, содержимое желчевыводящих путей не имеет питательных веществ. В связи с этим не доказана возможность прямого повреждающего действия лямблий на желчные пути и печень. Гепатобилиарные проявления обусловлены дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров и холестазом [1–3].
В последние годы доказано отчетливое патогенное влияние лямблий на поджелудочную железу (ПЖ). Лямблии могут оказывать прямое панкреотоксическое действие, проникая в паренхиму железы и вызывая развитие псевдотуморозного панкреатита [4]. Развитие внешнесекреторной недостаточности ПЖ описано по результатам прямых и непрямых тестов. Показана возможность значительного снижения продукции протео-, амило- и липолитических ферментов ПЖ, при этом после излечения от лямблиоза панкреатическая секреция нормализуется. Лямблии способны снижать активность трипсина и липазы in vitro [5].
В результате длительной персистенции в организме, накопления продуктов метаболизма, в т.ч. за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к вовлечению в клиническую картину практически всех органов и систем.
Для поражений кожи при лямблиозе характерны бледность, фолликулярный точечный гиперкератоз, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» с локализацией на разгибательной поверхности рук и ног, явления хейлита и «заеды» вокруг рта. Стойкий эффект терапии аллергического дерматита наступает только после включения специфической противолямблиозной терапии [6].
Классификация
Единой классификации лямблиоза не существует. В России предложена классификация В.П. Новиковой и соавт. [3].
По длительности инвазии:
1. Острый – до 1 мес.
2. Подострый – от 1 до 3 мес.
3. Хронический – более 3 мес.
По кратности инвазирования:
1. Впервые выявленный.
2. Повторный.
Периоды течения:
1. Инкубационный.
2. Клинических проявлений.
3. Реконвалесценции.
4. Хронизации.
По преобладанию в клинической картине:
1. Основное заболевание.
2. Сопутствующее заболевание (в т.ч. микст-инфекция).
По степени тяжести:
1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
По клиническим проявлениям:
I. Типичные формы:
1. Вариант с преимущественным поражением пищеварительной системы, включающий в себя синдром диспепсии, синдром раздраженного кишечника, дисфункцию сфинктера Одди, гастродуоденит.
2. Вариант с преимущественным поражением других органов и систем, включающий в себя анемию, аллергический дерматит, аллергический ринит, астеновегетативный синдром.
3. Смешанный вариант.
II. Атипичные формы:
1. Лямблионосительство:
– транзиторное (здоровое);
– реконвалесцентное.
2. Со стертыми клиническими проявлениями (субклинический).
Диагностика
Показаниями для обследования на лямблиоз являются:
– диарея неустановленной этиологии;
– хронические заболевания ЖКТ;
– упорная тошнота;
– дисбиоз кишечника;
– нейроциркуляторная дисфункция;
– гипотрофия;
– дерматит, крапивница;
– иммунодефицитное состояние;
– аллергия неустановленной этиологии, стойкая эозинофилия в крови;
– длительный субфебрилитет неясной этиологии.
Окончательный диагноз лямблиоза устанавливается на основании обнаружения цист лямблий или трофозоитов в фекалиях или дуоденальном содержимом. Так как цисты выделяются непостоянно и временами отсутствуют («слепой период»), то рекомендуется 3-кратная микроскопия кала с интервалом в 2–3 дня.
При биопсии СО тонкой кишки, которая может проводиться в связи со схожестью клинических проявлений с таковыми при целиакии, обнаруживаются атрофия СО, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику [С.В. Бельмер, 2004; М.Ю. Денисов, 2007]. В отличие от целиакии для лямблиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе [2].
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий включает
несколько этапов:
Подготовительный этап
Целями этого этапа являются уменьшение степени эндотоксикоза, устранение явлений холестаза, секреторных и моторно-эвакуаторных изменений в верхних отделах ЖКТ, повышение защитных сил макроорганизма. Продолжительность – от 2 до 4 нед. В питании увеличивается количество:
– растительной клетчатки (серые каши: гречневая, геркулесовая, пшенная; отруби, фрукты, овощи, растительное масло);
– белковой пищи;
– продуктов, повышающих кислотность (систематическое употребление клюквы, брусники).
Рекомендуются усиленный водный режим, включающий различные напитки, отвары желчегонных трав, бальнеотерапия. Для проведения бальнеотерапии рекомендуются воды средней и низкой минерализации 3 мг/кг массы тела 3 р./сут за 30 мин. до еды в теплом виде без газа 3–4 нед.
В противовес этому ограничиваются легкоусвояемые углеводы. Режим голодания категорически противопоказан.
На подготовительном этапе за счет медикаментозной терапии решаются такие важные задачи, как нормализация желчевыделения, улучшение обменных процессов в гепатобилиарной системе, уменьшение эндотоксикоза. Продолжительность данного этапа – от 2 до 4 нед. в зависимости от тяжести состояния, выраженности клинических проявлений.
Прежде всего медикаментозная терапия направлена на нормализацию ритмичного пассажа кишечного содержимого и желчеотделения. Это важно, т.к. высокая концентрация желчи сама по себе губительно действует на многих простейших, а восстановленная перистальтика ЖКТ уменьшает интоксикацию. Важное место отводится назначению желчегонных препаратов, при этом преимущество отдается холекинетикам и холеспазмолитикам; весьма полезно во время лечения проводить тюбажи по Демьянову.
При гипертонически-гиперкинетическом варианте дисфункции билиарной системы используют миотропные спазмолитики. При гипотоническом варианте дисфункции помимо желчегонных препаратов назначают прокинетики.
Заместительная ферментативная терапия должна назначаться по показаниям тем пациентам, у которых выявлены признаки ферментативной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея, креаторея), на короткий промежуток времени (5–7 дней).
Для уменьшения выраженности эндотоксикоза используют энтеросорбенты в течение 5–7 дней.
Эффективность подготовительной терапии оценивают по улучшению общего состояния больного, уменьшению признаков эндотоксикоза, выраженности проявлений дисфункций билиарного тракта, уменьшению/ отсутствию абдоминальной боли. Игнорирование подготовки к эрадикации может привести к ухудшению состояния больного, формированию осложнений и ошибочного мнения о неэффективности терапии.
Эрадикационный этап
Обычно эрадикационная терапия проводится одним курсом специфических средств, при этом препараты, применявшиеся на подготовительном этапе, обычно не отменяются (спазмолитики, энтеросорбенты, желчегонные препараты).
На сегодняшний день у врача для лечения лямблий существует несколько препаратов с различным по продолжительности курсом. Выбор многодневной или однодневной схемы терапии обычно остается за лечащим врачом. Однако, как показывает клинический опыт многодневные схемы эрадикации более эффективны и не дают побочных эффектов и осложнений. Имеются сведения о появлении и распространении устойчивости G. lamblia к метронидазолу, тинидазолу, орнидазолу, фуразолидону, албендазолу [A.A. Escobedo, S. Cimerman, 2007], в связи с чем необходим постоянный мониторинг возможностей использования медикаментов для лечения лямблиоза.
Метронидазол – назначается в течение 5 дней, детям до 1 года — по 125 мг/сут, 2–4 лет – по 250 мг/сут, 5–10 лет – по 375 мг/сут, 10–15 лет – по 500 мг/сут внутрь, взрослые 750–1000 мг в 2 приема. На протяжении длительного периода времени был основным препаратом для лечения лямблиоза. Обычно при использовании метронидазола для повышения эффективности лечения его назначают двумя курсами с интервалом в 5–7 дней. Эффективность около 70%. Выпускается в таблетках 250 мг и 500 мг.
Фуразолидон – принимается внутрь после еды. Взрослым назначают 0,1 г 4 р./сут, детям – из расчета 10 мг/кг массы тела, суточную дозу дают в 3 приема. Курс лечения – 7 дней. Выпускается в таблетках по 50 мг.
Нифурател – у детей суточная доза 30 мг/кг массы тела в 2 приема, взрослые 400 мг 2–3 р./сут, курс 7 дней. Эффективность 96,8%. Преимуществом является воздействие на Н. рylori, при назначении в составе эрадикационной терапии, что является актуальным, учитывая широкую распространенность хеликобактерной инфекции. Выпускается в таблетках 200 мг.
Альбендозол – противогельминтный препарат широкого спектра действия рекомендован детям с 2 лет из расчета 10–15 мг/кг 1 р./сут, взрослые и дети старшего возраста по 400 мг/сут в течение 3 дней, с повторением через 3 нед. [7, 8]. Альбендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий [9]. Преимуществом является широкий спектр действия, что актуально при микст-инфекциях (например, аскаридоз, энтеробиоз и т.д.). Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, суспензия 100 мг в 5 мл.
Тинидазол – применяется у детей из расчета 50–60 мг/кг/сут, взрослые 2000 мг/сут, курс лечения 1–2 дня. Суточную дозу делят на 3–4 разовых приема и принимают во время или после еды. Эффективность 70–80%. Выпускается в таблетках по 500 мг.
Орнидазол – назначается взрослым и детям с массой тела свыше 35 кг – по 1,5 г 1 р./сут; детям с массой тела до 35 кг – по 40 мг/кг/сут. Возможные схемы лечения: от 1 до 3 дней – вся дозировка суточная принимается однократно на ночь у детей и взрослых до 60 кг, у взрослых с массой тела более 60 кг – 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером. При 5–10-дневном курсе взрослые и дети с массой тела более 35 кг получают 2 таблетки/сут, 1 утром и 1 вечером; дети с массой тела до 35 кг получают из расчета 25 мг/кг в один прием. Эффективность 90–92,5% при однодневном курсе. Выпускается в таблетках по 500 мг.
В исследованиях Е.А. Корниенко с соавт. (2008), было показано, что эффективность терапии возрастает при добавлении к традиционной схеме пробиотического препарата.
При назначении курса противопаразитарной терапии больному ребенку необходимо обследовать на G. lamblia всех членов его семьи и при получении положительного результата назначать противолямблиозную терапию всем инфицированным, поскольку они могут служить источниками повторного заражения. При этапной схеме лечения терапевтический эффект наблюдается у 92–95% больных. Но вместе с тем практикующие врачи нередко встречаются с повторным (до 5–6 раз в течение нескольких лет) выделением лямблий у одного и того же больного. Считается, что при выделении лямблий в срок до 3 нед. после терапии можно говорить о рецидиве, а в более поздние сроки – о реинфекции.
Восстановительный этап
При вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы необходимо продолжить желчегонную терапию. Хороший клинический эффект дает фитотерапия. Особенно рекомендуется отвар березовых почек или овса в течение 2–3 нед., а после перерыва (2 нед.) – отвар толокнянки 10–12-дневным курсом (при этом создаются условия, способствующие ингибированию цист лямблий).
Проводятся курсы витаминотерапии (витамины группы В, А и Е), а также пробиотиков или пребиотиков.
Через 10 дней и через 1 мес. после окончания этиотропного лечения проводится контрольное паразитологическое исследование (3 контрольных исследования кала на цисты лямблий с интервалом 1–2 дня).
Профилактика
– Употреблять только фильтрованную водопроводную или кипяченую воду.
– Проводить в организованных детских коллективах обследование детей и персонала 2 р./год.
– При выявлении лиц, выделяющих цисты лямблий, санировать всех членов семьи.
Литература
1. Губергриц Н.Б., Плотникова Е.Ю., Налетов С.В. и др. Лямблиоз и его сочетание с хеликобактериозом: обзор литературы и собственные данные // Сучасна гастроентерологiя. 2012. № 3 (65).
2. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М., 2004. С. 267–275.
3. Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Шабалов А.М., Осмаловская Е.А. Лямблиоз. Учебное пособие для врачей. СПб.: ИнформМед, 2010. 120 с.
4. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons // Ed.J.E. Dominguez-Munoz. Oxford et al. A Blackwell Publ. Co., 2005. 535 p.
5. Carter J.E., Nelson J.J, Eves M., Boudreaux C. et al. Giardia lamblia infection diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration // Diagn.Cytopathol. 2007. Vol. 35. № 6. P. 363–365.
6. Лебедева О.М., Гостищева Е.В., Аджигафарова Э.С. Влияние функциональных нарушений в билиарной системе на развитие и течение атопического дерматита у детей // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. Т. 2. № 1-2 (5-6). С. 86–88.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
24 апреля 2025
Московский инфофорум гастроэнтерологии
Ближайшие конференции
Читать дальше